ZORGINKOOP perspectief van de huisarts Wouter Hogervorst Paul van Dijk 1 december 2011

OPBOUW PRESENTATIE Iets over onze achtergrond Basis betoog: onderhandelingservaring en onderzoek: opzet, resultaten, aanbevelingen Uitgangspunt en attitude onderhandeling Stelsel, markt, verzekeraarstrategie, kansen HA Zorgproducten, business case, indicatoren onderhandelingsagenda Tussenstand markthervorming, functionele bekostiging Casuïstiek: diabetes, depressie, dementie

ACHTERGROND Paul van Dijk Wouter Hogervorst 1979-1989: huisarts GC Amsterdam ZO 1990-1991: coördinator 1e-2e lijn EVA, Almere 1991-heden: Adviserend Geneeskundige ZAO,AGIS Wouter Hogervorst 1976-2006: huisarts GC Amsterdam ZO 2006-2011: Directeur zorg GAZO 2000-2008: gezamenlijk promotieonderzoek Zorginkoop en kwaliteit.

Onderhandelingservaring GAZO en AGIS 2004-2011 Subsidiestelsel naar module: GEZ module Zorgprogramma’s : Diabetes: diagis tarief keten DBC COPD: keten DBC voor behandeldeel GGZ: depressie, angststoornissen Dementie keten: multidisciplinair, transmuraal Populatiegerichte projecten: Consultatie bureau 0-4jr, DWI/GAZO arbeid en gezondheid, Big Move, Sexuele gezondheid, Zichtbare schakel( proactieve WV’s) Programma Grote Steden: project en inkoop format. Shared savings contract (sturen op gezondheid populatie)

Opzet onderzoek (1) Toepassing vijf stappenmodel: Bepaal onderwerp (depressie, LTSA) Maak lokaal werkprotocol op basis van richtlijn, formuleer doelen en prestaties (indicatoren) Onderhandel over randvoorwaarden en uitkomsten Implementeer Evalueer PM: onderwerp op basis van populatie kenmerken, huidige discussie met de eerste lijn b.v. (praktijkplannen!) VAGZ 11-12-2008

Opzet onderzoek (2) Alle 44 huisartsengroepen in Amsterdam aangeschreven 19 geselecteerd op inclusie criteria en actief benaderd Zes participeerden( 2000: HA acties) 2 depressie protocol, 2 protocol LTSA, 2 controlegroep Uitvoering gedurende een jaar Eindmaten: Klinische resultaten beide onderwerpen Implementatieproces Proces tussen huisartsen en zorgverzekeraar VAGZ 11-12-2008

Resultaten proces( 2006) Zorgverzekeraar: Wist nog nauwelijks “wat” in te kopen Sluit nog vooral aan bij professioneel aanbod Begin van “wat hebben verzekerden nodig” Dilemma aanbodmarkt en verzekeringenmarkt Huisartsen: Weinig besef van hoe hun “product” te vermarkten Nauwelijks onderhandelexpertise Begin van besef van belang ontwikkeling VAGZ 11-12-2008

Aanbevelingen Zorgverzekeraars: Ontwikkel inkoopstrategie Communiceer daarover Leg nadruk op inkoop van kwaliteit Investeer in communicatie naar “polismarkt” Ontwikkel pro actief indicatoren en feedback informatie Breng effecten in kaart Dat van die indicatoren zou ik nu geloof ik niet meer zeggen. Eerder: sluit vooral bij het professioneel debat daarover! (Vgl traject ZN en LVG) VAGZ 11-12-2008

Aanbevelingen (2) Huisartsen: Investeer in de organisatie: waaronder schaalgrootte Groot genoeg voor “countervailing power” Klein genoeg om professioneel commitment en innovatie te waarborgen Speel in op de mogelijkheid van preferred provider contracten VAGZ 11-12-2008

UITGANGSPUNT Gereguleerde Marktwerking “IS HERE TO STAY” D.w.z.: geen grote stelselwijziging het komende decennium, dit is het stelsel waarbinnen we het moeten doen. Sinds 2006: onoverzichtelijke periode en “work in progress” Bedreigingen of kansen voor de huisarts?

Onderhandelen Harvard negotiations rules (kennis van) wederzijdse belangen Focus op inhoud en gezamenlijke belangen( overlap, win/win, mogelijkheden lange relatie Investeer in relatie voor langere periode 4 elementen: Basishouding( respect, interesse) Relatie Inhoud procedure

Stelsel en verzekeraars na 2006 Van aanbod naar vraag Functionele omschrijvingen en prestaties Cliëntgebonden regelingen (PGB) Markt en concurrentie (zowel tussen aanbieders als tussen zorgverzekeraars) Vrijgeven tarieven in etappes

Zvw: markt+solidariteit Standaard basispakket voor iedereen gelijk Acceptatieplicht en zorgplicht verzekeraars Geen risicoselectie dus risicoverevening Polis: natura(zorginkoop), restitutie( vr. keuze), collectiviteiten(korting), preferred providers 50% inkomensafh. premie, 45% nominale premie( prijsconcurrentie) 5% overheid( kind) Eigen risico en zorgtoeslag

Sturing en bewaking VWS: Budgettair kader zorg(BKZ) en besluit basispakket Toezichthouder NZa, Nederlandse Zorgautoriteit als toezichthouder marktfunctioneren( afstemming met Nma) Bekostiging zorgverleners: tariefbesluiten Bewaken uitvoering ZVW Vaststellen condities marktwerking CvZ: College voor Zorgverzekeringen Risicoverevening Zorg voor bijzondere groepen Advies pakketsamenstelling IGZ: bewaker Zorgkwaliteit en transparantie: Zichtbare Zorg Adviesraden Gezondheidsraad Raad voor Volksgezondheid:RVZ

Strategieën Zorgverzekeraars 1 Marktaandeel: prijsconcurrentie polissen, collectiviteiten Markt vrije prijzen DBC’s B segment en fysiotherapie Kwaliteit=doelmatigheid: heup/cataract straat Risico-”regulering” Internet labels, ZEKUR polis UVIT 2009-2010:begin selectieve inkoop en preferred providers, CZ casus borstkanker, meer sturen op kwaliteit

Strategieën Zorgverzekeraars 2 Strategieën gericht op gezondheidsrisico management: Doelgroepen benadering: (“kostenmakers”) Chroniciteit Ouderen Groot stedelijke problemen(etniciteit, armoede, arbeidsloosheid) Slim omgaan met (ex ante)risicoverevening Focus op (geïntegreerde) 1e lijn Kwaliteitssturing: Pay for performance(P4P) Gebiedsgerichte inkoop( in ontwikkeling)

Gedrag verzekeraars en financieel risico Mate van risicodragendheid en marktgedrag: 2008: VZ 55% risicodragend 2009: 64% ( extramuraal 96%, ZH 47%) 2010: 70% ( extramuraal 96%, ZH 55%) Perverse effecten: substitutie 2e>1e lijn minder Trage afbouw ex post verevening( kleine VZ’s) Geleidelijke verruiming DBC B segment met vrije prijzen( van 10% naar 70% in 2013)

Effecten sinds 2006 Overstappers: 18% in 2006 via 3,6% in 2008 naar 6% in 2011 Aanvankelijk focus op prijsconcurrentie: effect is uitgewerkt in 2008( alle VZs in het rood) Meer focus op kwaliteit en doelmatigheid (zorginkoop) Collectivisering stabiliseert

Houdbaarheid stelsel Goede gezondheid met stip op 1 als waarde (SCP jaarrapporten, 90% heeft Aanvullende verzekering) Autonome groei GZ 4%/jaar (economie 1-2%/jaar) Economen/adviseurs: stelsel en solidariteit op deze manier onhoudbaar( Wouter Bos/KPMG) Scenario’s: Bezuinigen, lasten naar burgers, afbouw AWBZ via WMO, pakketverkleining Wegnemen ondoelmatigheid en behoud kwaliteit (sterke 1e lijn, substitutie, taakstelling 2e lijn: groei beperkt tot 2,5%) Combinaties van deze 2 scenario’s

Kansen/ aanbevelingen GEL/HA Investeer in organisatie: HOED, Coöperaties, Zorggroepen, Geïntegreerde 1e lijns verband Countervailing power: Ken uw tegenspeler: vermijd defensief gedrag Omvang, volume: vanaf 50.000 pat., 20-25 HA Kwaliteit organisatie: continuïteit, accountability, transparantie Ontwikkel “ zorgproducten” Onderhandelingsagenda: level playing field

Soorten “zorgproducten” 1e lijn Algemene 1e lijns ( medische) zorg (basistakenpakket, Eindtermen beroepsopleid. Spoedzorg (nota Klink, Uitvoeringsadvies Nza) Gestructureerde zorgprogramma’s m.n. chroniciteit ( disease management, zorgstandaard, functionele bekostiging) Populatie gerichte projecten, programma’s o.b.v. Public health benadering.

Criteria voor een zorgproduct Verbetercapaciteit Voldoende relevante prevalentie in de doelpopulatie Is er een Standaard of klinische richtlijn of relevante professionele consensus Is er een programmatische aanpak mogelijk Uitvoerbaar in de dagelijkse praktijkvoering SMART criteria

Business case Omschrijving van het product Doelen Volume c.q. omvang doelpopulatie Partners in het programma Te leveren prestaties Performance/ prestatie indicatoren Financiële effecten/ besparingen/rendement

( Prestatie) Indicatoren Structuur indicatoren: randvoorwaarden Proces indicatoren: voldoende inzicht kwaliteit Uitkomst indicatoren: statistische problemen in relatie tot bekostiging prestaties CQ index/ECB : klantervaringen Landelijke ontwikkelingen IGZ: Zichtbare zorg( ZiZo) ZN: basisset prestatie indicatoren GEL

Onderhandelingsagenda Harvard rules Expliciteer wederzijds belangen Beoordeel gezamenlijk het zorgproduct Overeenstemming over de doelen en de verwachte uitkomsten Overeenstemming over de indicatoren Randvoorwaarden Contractvorm

Tussenstand markthervorming “Stuck in the middle” Markt werkt: Kwaliteit in beeld en beter, wachttijden opgeheven Vrije prijzen( B segment, fysiotherapie) beheerst Markt werkt niet: Per saldo kosten explosie door ongebreideld volume in 2elijn Relatief veel ondoelmatigheid: snotterpoli’s ed. Veel incidenten in V+V: mislukte fusies, cowboys

Tussenstand markthervorming Versterking organisatie en prestaties 1e lijn Substitutie en doelmatigheid 1e lijn in beeld Populatie gerichte inkoop stagneert Shared saving contract in koelkast Programma grote steden uitgekleed bij Achmea Schippers versterkt door met markt: 70% DBC B segment, nwe toetreders(SOS arts) Kosten (on) beheersbaar? Convenant ZH 2,5% Algemene rekenkamer: geen hanteerbaar inzicht

Functionele bekostiging ondermijning huisarts of kans? Veel boosheid: ondermijning essentie HA vak Dat is alleen zo als je het laat gebeuren Zie het als een vorm van versterking 1e lijn Met een betere betaling gericht op kwaliteit Politieke aardverschuiving: Klink heeft ontdekt dat hij niet kan bezuinigen zonder sterke geïntegreerde 1e lijn. Schippers zet dit beleid voort maar wel met een korting(sic!) Huisartsen staan zeer sterk in deze ontwikkeling

CASUISTIEK Diabetes: het “klassieke” zorgprogramma Depressie: verschuiving 2e lijn naar 1e lijn GGZ Dementie: multidisciplinair, transmuraal, geen hoofdaannemer, inkoop door zorgkantoor

Diabetes type 2 2005: GAZO 1e contractant van AGIS NDF zorgstandaard/ NHG standaard DBC systematiek met hulp van DiHAG: Standaard bewerkt naar locaal protocol Taakverdeling : wie doet wat Met welke noodzakelijke deskundigheden Beschreven in minuten/per patiënt/per jaar/ disc. Gewogen voor complexiteit: cultuur, etniciteit, comorbiditeit, compliance. Overhead: (coördinatie, administr. Werkruimte, ICT)

DIAGIS overeenkomst Zorg prestatie: aanvankelijk globaal omschreven, in 2008 preciezer omschreven. Afbakening 2e lijn met gearticuleerde verwijsafspraken ( internist, oogarts) GAZO: hoofdaannemer Diëtist Oogarts, opticien Podotherapeut Internist consultatie Onderaannemers In 2010 nieuw contract: keten DBC.

(Prestatie) indicatoren Intern NHG diabetes indicatorenset: Klinische sturing: individueel, diabeten als groep Interne benchmark: t.b.v. kwaliteitsverbetering Extern met AGIS: Inzicht in zorgprestatie 10% bonus in tarief: Pay for Performance

Externe indicatoren set Alle bekende diabeten in de praktijk( T90.02) Percentage met programmatische aanpak met HA als hoofdbehandelaar Percentage met bekende HbA1c Percentage HbA1c <8 en > 9.5 Lipidenprofiel bekend Percentage LDL < 2.5 en gebruik statines Percentage met beweegadvies of programma Diabetes CQ index

Evaluatie/Stand van zaken Hoofdaannemerschap= fundholding systeem Scherpe prijs bij onderaannemers is mogelijk 2005: 250 euro, 2008 265 euro, 2010: 365 euro Functionele bekostiging per 2010:Keten DBC Administratieve belasting verzekeraar zorgelijk Interne benchmark sterke prikkel kwaliteit ICT is essentieel en bottle neck CQ index: patiënten behoorlijk tevreden met verbeterpunten ( consistentie in de keten)

Depressieve stoornis Prikkel: AGIS inkoopbeleid 1e lijns GGZ Verhoogd risico op ontwikkelen psychische stoornis Enkelvoudige generalistische GGZ Complexe GGZ vragen Complexe GGZ vragen + slechte maatsch. Participatie GGZ 1e lijn gericht op eerste 2 groepen: functies Vraagverheldering, diagnostiek, kortdurende therapie Programmatische aanpak Geïndiceerde preventie op gestructureerde wijze

Depressieve stoornis NHG standaard> stepped care zorgprogramma Vroegsignalering, diagnostiek, behandeling, follow up, verwijscriteria( primair, secundair) en preventie van depressie 1e lijn: HA, AMW, ELP, SPV 1e lijn( POH/GGZ) Haptotherapeut, Bedrijfsarts, apotheker Overeenkomst met 2e lijn GGZ instelling Doelen: 75-80% (P76, DSM IV 296.2x en 3x) behandeld in 1e lijn.

Depressieve stoornis GAZO offerte als business case bij AGIS Prevalentie GAZO populatie: 25/1000 (NHG standaard: 10-15/1000) AMW, ELP, Hapto reguliere tarieven HA : kortdurende GGZ DBC SPV: POH GGZ module 20 uur Geschatte kostenbesparing: 1800 euro per patiënt/ jaar (42% per behandelde patiënt)

Prestatie indicatoren (offerte) Omvang populatie diagnose depressie Percentage patiënten met programmatische behandeling Percentage patiënten verwezen naar 2e lijn Kortdurende DBC declaratie: 296.2x en 3x DGV indicatoren antidepressiva: overbehandeling en therapietrouw CQ index

Stand van zaken Programma loopt per begin 2011 in 1 centrum Huisarts betaald voor gestructureerde behand. Samenwerking met 2e lijns partner essentieel Verwijscriteria en POH/GGZ via detachering Onderdeel van 3 pilots: Almere, SAG en GAZO Doel: inkoopbeleid van 1e lijns GGZ versterken Trimbos instituut werkt aan Zorgstandaard Ontwikkeling stagneert door bezuinigingen en (forse)kortingen op 2e lijns GGZ

Dementie keten Dementie is “hot” Landelijk Dementie Programma: LDP Veel actoren: transmurale samenwerking Geen vanzelfsprekende hoofdaannemer Grosso modo: 2 modellen( Geriant en Stida) In Amsterdam 7 Stida ketens Financiering Innovatiefonds AWBZ en Gemeente.

Amsterdam ZO LDP aanpak 14 probleemvelden Cliëntenpanels( 35 cliëntsystemen) Enquête onder professionals 4 knelpunten: 3 cliënten en 1 professionals Projectgroep bestaande uit alle actoren en Alzheimer Ned afdeling Amsterdam Werkgroep per knelpunt( vroegsignalering, diagnostiek, regie/casemanagement, vervoer) Projectleiding via ZIZO( eigenaar keten)

Ketenonderdelen Vroegsignalering Ziekte diagnostiek Zorgdiagnostiek: case management Zorgplan: begeleiding, behandeling Crisisinterventie Meldpunt en coördinatie Expertteams Database.

Structurele ketenelementen Meldpunt voor aanmelding incidente casus en bij ontregeling en aanmelding vroegsignalering Experteams: Diagnostiek: consultatie complexe gevallen, monitoring kwaliteit keten, Database prevalentie Case management: ondersteuning ontwikkeling functie CM en consultatie. Database( EPD in ontw.): bijgehouden door coördinator meldpunt Projectleiding.

Prestatie indicatoren(Deloitte) Structuur van de samenwerking omschreven Percentage diagnose t.o.v. verwachte prevalentie Mantelzorg op de hoogte van keten Monitoring cliëntervaringen Perc. Patiënten met casemanager/ case load Perc. Patiënten met zorgplan Diagnostiek protocol Centraal meldpunt Crisisopvang: criteria en gebruik

Dementie keten offerte ZO Keten DBC methode zeer ingewikkeld. Er wordt gewerkt aan een omvattende business case. Second best: Beschrijf die delen die regulier gefinancierd zijn Offerte niet of niet regulier gefinancierde delen: Case management Ketenelementen: overlegtijd HA, meldpunt, expertgroepen, database, projectleiding Offerte bij AGIS Zorgkantoor AWBZ productie Geschat rendement: minder ontregeling, minder crisisopname, minder delier, uitstel VPH opname

Stand van zaken financiering 2009,2010 en 2011 Case management desk. Nivo 5. Verpleegkundige Onafhankelijke positie essentieel( in ZO: ZIZO) Case load: 50 cliënten per Fte per jaar Op dit moment 4,0 Fte( 4 personen) 195 cliënten actief in zorg bij case management, 500 in de database Prevalentie ZO: 944( 255 verblijf, 689 thuis) In ZO een pilot met specifiek AOV in 5e perceel. (getrainde chauffeurs) 2 klantenpanels via Alzheimer Ned afd. A’dam: tevredenheid groeit.

TREFWOORDEN: zorginkoop onderhandelen Harvard rules financiering zorgverzekeraars PP