Ongevallen melden, analyseren en registreren

INLEIDING Onmogelijk de wereld vrij van risico’s te maken, ondanks alle inspanningen: We weten niet alles. We kunnen niet alles bedenken (scenario’s). Noodzakelijk om (arbeids)ongevallen, bijna-ongevallen en gevaarlijke situaties (groot of klein) te analyseren. Analyse  zoeken naar oorzaken  wat heeft er toe geleid dat de ongewenste gebeurtenis heeft kunnen plaatsvinden. Als iemand door het oog van de naald is gekropen dan wil dat zeggen dat het bijna helemaal mis ging. Alle ingrediënten waren aanwezig om het fatale ongeluk plaats te laten vinden, op één enkele na. En soms gaat het echt volledig mis en kunnen we te maken hebben met een arbeidsongeval. Ondanks dat veiligheidskundigen er alles aan doen werkzaamheden zo goed mogelijk te analyseren, zullen er altijd risico's zijn die men over het hoofd ziet. We kunnen de wereld niet volledig vrij maken van risico's omdat we gewoonweg niet alles kunnen weten en bedenken en dus ook niet voor alle gevallen preventieve maatregelen kunnen nemen. Voor elk ongeluk zijn namelijk talloze beschrijvingen (scenario's) te verzinnen hoe dit kan plaatsvinden. Het is onbegonnen werk om dat te doen maar het is wel mogelijk om veel van die nog onbekende ingrediënten, ofwel de oorzaken, boven water te krijgen en daar iets van te leren. Daarom is het noodzakelijk om arbeidsongevallen, bijna-ongevallen en gevaarlijke situaties, hoe groot of klein deze ook kunnen zijn, te analyseren om er achter te komen wat er uiteindelijk toe heeft geleid dat de ongewenste gebeurtenis heeft kunnen plaatsvinden.

BEGRIPPEN Arbeidsongeval: Aan werknemer i.v.m. het verrichten van arbeid overkomen: ongewilde, plotselinge gebeurtenis; die ernstige lichamelijke of geestelijke schade aan de gezondheid tot vrijwel onmiddellijk gevolg heeft gehad; heeft geleid tot ziekteverzuim of de dood tot vrijwel onmiddellijk gevolg heeft gehad. Arbeidsongevallen, incidenten en gevaarlijke situaties De Arbeidsomstandighedenwet heeft het in artikel 11 over situaties waar er gevaar is voor de veiligheid en gezondheid. Het betreft hier dus situaties die onder minder gunstige omstandigheden wel tot een arbeidsongeval zouden kunnen leiden. Ook kan het een gebeurtenis zijn die slechts enig lichamelijk letsel zonder ziekteverzuim of materiële schade heeft veroorzaakt. Voor een analyse van zowel arbeidsongevallen als andere ongewenste gebeurtenissen, is het noodzakelijk een aantal begrippen te definiëren: Arbeidsongeval: Een aan een werknemer in verband met het verrichten van arbeid overkomen ongewilde, plotselinge gebeurtenis, die schade aan de gezondheid tot vrijwel onmiddellijk gevolg heeft gehad en heeft geleid tot ziekteverzuim, of de dood tot vrijwel onmiddellijk gevolg heeft gehad (Artikel 1 Arbowet).

BEGRIPPEN (2) Incident: Een ongewenste gebeurtenis bij werknemer waarbij er sprake is van: een bijna-ongeval (het ging nét goed); of een ongeval met enig lichamelijk letsel zonder verzuim; deze gebeurtenis zou in ongunstigere situaties tot een arbeidsongeval kunnen leiden. Incident: Een ongewenste gebeurtenis waarbij er sprake is van een bijna-ongeval of een ongeval met enig lichamelijk letsel zonder verzuim. Deze gebeurtenis zou in ongunstigere situaties tot een arbeidsongeval kunnen leiden.

BEGRIPPEN (3) Ernstig lichamelijk of geestelijk letsel: schade aan de gezondheid, die binnen 24 uur na het tijdstip van de gebeurtenis leidt tot opname in een ziekenhuis ter observatie of behandeling; dan wel naar redelijk oordeel blijvend zal zijn. Ernstig lichamelijk of geestelijk letsel: Onder ernstig lichamelijk of geestelijk letsel wordt hier verstaan: schade aan de gezondheid, die binnen 24 uur na het tijdstip van de gebeurtenis leidt tot opname in een ziekenhuis ter observatie of behandeling, dan wel naar redelijk oordeel blijvend zal zijn (artikel 9 Arbowet).

BEGRIPPEN (4) Ziekteverzuim of verzuim Staking van de arbeid en geen hervatting van de arbeid op de volgende dag of in een later stadium ten gevolge van een ongeval. Gevaarlijke situaties: Situaties die in ongunstigere omstandigheden tot arbeidsongevallen of incidenten kunnen leiden. Ziekteverzuim of verzuim: Staking van de arbeid en geen hervatting van de arbeid op de volgende dag of in een later stadium ten gevolge van een ongeval. Gevaarlijke situaties: Situaties die in ongunstigere omstandigheden tot arbeidsongevallen of incidenten kunnen leiden.

DOEL ONGEVALLENANALYSE Naast RI&E en plan van aanpak moet een lijst met arbeidsongevallen worden opgenomen. Als er toch (arbeids)ongevallen of incidenten plaatsvinden  gaten in de preventieve veiligheidszorg. Lering hieruit: Het optreden van zeer ernstige, ernstige of minder ernstige (schade)gevallen enerzijds, en anderzijds het voorkomen van bijna-ongevallen (incidenten) staat in verhouding tot elkaar. Naast het opstellen van een risico-inventarisatie en –evaluatie en een plan van aanpak, bestaat de verplichting om een ongevallenregistratie als onderdeel van de risico-inventarisatie en ‑evaluatie op te nemen. Deze laatste stap is logisch. Want als ondanks de inspanningen die worden gepleegd om de reeds bekende risico's te beheersen er uiteindelijk toch arbeidsongevallen en incidenten plaatsvinden, dan betekent dat dat er nog gaten zitten in de preventieve veiligheidszorg. Ook daar kan van worden geleerd want het optreden van zeer ernstige, ernstige of minder ernstige (schade)gevallen en bijna-ongevallen (incidenten) staat namelijk in verhouding tot elkaar.

TOPJE VAN DE IJSBERG Arbeidsongevallen en schadegevallen vormen slechts het topje van de ijsberg 10 600 30 1 dood, invalide verzuim, letsel Zichtbaar zijn echter alleen de arbeidsongevallen en schadegevallen. Maar deze vormen slechts het topje van de ijsberg. Daaronder ligt echter een veelvoud aan ongewenste gebeurtenissen en gevaarlijke situaties die eveneens belangrijke informatie kunnen verschaffen met betrekking tot de zorg voor een veilige en gezonde werkomgeving. incident gevaarlijke situatie schade

ANALYSE INCIDENTEN De analyse van minder ernstige ongevallen en gevaarlijke situaties is nuttig: leerzaam omdat vergelijkbare (bijna)ongevallen vergelijkbare oorzaken hebben; gemakkelijker om minder ernstige ongevallen, incidenten of gevaarlijke situaties te onderzoeken dan fatale ongelukken; er zijn er meer van; geeft beter beeld van het veiligheidsniveau bij bepaalde werkzaamheden dan wanneer er alleen gekeken wordt naar gebeurtenissen die minder goed aflopen. Het onderzoeken van minder ernstige ongevallen en gevaarlijke situaties is erg nuttig. Vergelijkbare ongevallen hebben namelijk vergelijkbare oorzaken. Daarbij is het gemakkelijker om kleine bedrijfsongevallen, incidenten of gevaarlijke situaties te onderzoeken dan fatale ongelukken. En omdat er meer van zijn geeft het een beter beeld van het veiligheidsniveau bij bepaalde werkzaamheden dan wanneer er alleen gekeken wordt naar gebeurtenissen die minder goed aflopen.

ONGEVALMODELLEN Ongevallen en bijna-ongevallen hebben doorgaans meerdere oorzaken. Opheffen van de dieper liggende oorzaken geeft meeste kans op het voorkómen van een arbeidsongeval. Ongevalmodellen vergemakkelijken de analyse om zo de organisatie te helpen bij het leren van ongevallen en incidenten. Kiezen van een model dat past bij de organisatie. In de literatuur zijn veel ongevalmodellen beschreven. Deze modellen vergemakkelijken de analyse om zo de organisatie te helpen bij het leren van ongevallen en incidenten. Het is echter belangrijk een model te kiezen dat past bij de organisatie. In deze presentatie zal slechts worden ingegaan op twee van die modellen.

MODEL VOLGENS S137 Publicatie van de arbeidsinspectie S137 → model maakt inzichtelijk dat er meerdere fasen zijn te onderscheiden in de aanloop naar een ongewenste gebeurtenis. Dieper liggende oorzaken van een ongewenste gebeurtenis altijd (latent) aanwezig in een organisatie. De fasen volgen elkaar op: Initiële fase → opbouwfase → incidentfase → letselfase. In de publicatie van de arbeidsinspectie S 137 wordt een model beschreven dat inzichtelijk maakt dat er meerdere fasen zijn te onderscheiden in de aanloop naar een ongewenste gebeurtenis (figuur 2). Het laat zien dat de dieper liggende oorzaken van zo'n gebeurtenis altijd (latent) aanwezig zijn in een organisatie. De fasen volgen elkaar op, beginnend met een initiële fase die via een opbouwfase en een incidentfase uiteindelijk uitmondt in een letselfase.

MODEL VOLGENS S 137 Initiële fase Opbouw- fase Incident- fase Letsel- Basisfactoren Persoons- gebonden Fysisch/ Technisch, Werkgebonden Organisatorisch Opbouw- fase Directe factoren Persoons- gebonden Fysisch/ Technisch, Werkgebonden Organisatorisch Incident- fase Contactletsel Contact met energie of met substantie Letsel- fase Bestrijding Redding, nood- organisatie Revalidatie, herintegratie In de initiële fase wordt de algemene situatie of toestand beschreven van de organisatie en met name het peil van de aanwezige risicobeheersing. Deze risicobeheersing is een redelijk constante toestand (standaard) waarin reeds de oorzaken (latent) aanwezig zijn die kunnen leiden tot een ongewenste gebeurtenis (zie tabel 2). In de opbouwfase vinden de afwijkingen plaats. Door een samenloop van omstandigheden tijdens het werk treedt, meestal tijdelijk, een afwijking op van de constante toestand en wordt ook wel substandaard-situatie genoemd. Deze situatie wordt meestal niet direct als substandaard onderkend tenzij het een overtreding betreft. In de incidentenfase komt uiteindelijk op een zodanige manier energie vrij, dat er één of meerdere slachtoffers gaan vallen of (materiële) schade ontstaat. In de letselfase wordt uiteindelijk het letsel toegebracht of de schade aangericht door de vrijgekomen energie. Vervolgens wordt hulpverlening geboden en wordt getracht de mogelijke gevolgen te beperken. Het schema wordt van rechts naar links ingevuld waarbij men in elke fase kijkt welke oorzaken zijn aan te wijzen die hebben geleid tot de hele opeenvolging van de verschillende fasen tot het vrijkomen van de energie en het plaatsvinden van de ongewenste gebeurtenis. Hierbij is het noodzakelijk zich bij elke situatie en handeling af te vragen 'waarom'. Als alle dieperliggende oorzaken bekend zijn, kunnen maatregelen worden bedacht waarbij men zich richt op de zo gevonden oorzaken. Zodoende wordt geprobeerd te voorkomen dat de ongewenste gebeurtenissen nog eens plaatsvinden.

BASIS- EN OPBOUWFACTOREN Persoonlijke factoren: lichamelijke en geestelijke capaciteiten → in relatie tot het veilig uitvoeren van het werk/ voorkomen van ongevallen kennis, ervaring, bekwaamheid; motivatie, gedrag en gewoonten. Fysisch/technische factoren: betrekking op de werkplek: kwaliteit en mate van onderhoud van machines, installaties en gereedschappen; inrichting van de werkplek en gebruikte materialen. Organisatorische factoren: managementsysteem → rol bij opleiding, regels en voorschriften, onderhoudsprogramma's en inkoop. Bij de analyse van een ongeval of incident worden álle oorzaken bekeken die mogelijk tot de ongewenste gebeurtenis hebben geleid. Om die te kunnen classificeren wordt in de initiële en de opbouwfase onderscheid gemaakt tussen basisfactoren en directe factoren. Zowel de initiële fase als de opbouwfase bevatten dezelfde factoren die het peil van de aanwezige risicobeheersing bepalen. Men onderscheidt drie factoren: persoonlijke factoren: hieronder verstaat men onder andere lichamelijke en geestelijke capaciteiten; kennis, ervaring en bekwaamheid met betrekking tot het veilig uitvoeren van het werk; motivatie, gedrag en gewoonten in relatie tot het uit te voeren werk die van belang zijn bij het optreden (en dus ook bij het voorkomen) van ongevallen fysisch/technische factoren: deze factoren hebben betrekking op de werkplek en omvatten onder andere de kwaliteit en mate van onderhoud van machines, installaties en gereedschappen; inrichting van de werkplek en gebruikte materialen organisatorische factoren: deze hebben betrekking op het managementsysteem dat een grote rol speelt bij opleiding, regels en voorschriften, onderhoudsprogramma's en inkoop.

MODEL NAAR GROENEWEG Meest effectieve manier om herhaling van ongevallen te voorkomen → oorzaken wegnemen uit de initiële fase van het S137-model. Model naar Groeneweg te vergelijken met dat uit S137 → laat ook samenloop van omstandigheden zien die uiteindelijk leiden tot de ongewenste gebeurtenis. Alle ongevallen zijn via de directe factoren terug te voeren naar latent altijd aanwezige factoren → BasisRisicoFactoren. Ieder incident vindt zijn oorzaak in één, maar meestal meerdere risicofactoren. De meest effectieve manier om herhaling te voorkomen is uiteraard die oorzaken weg te nemen die een plaats krijgen in de initiële fase van het model uit S 137. Want juist in die fase ontstaan de afwijkingen die uiteindelijk leiden tot een ongeval of schade. Het model naar J. Groeneweg is te vergelijken met dat uit S 137. Het laat namelijk ook de samenloop van omstandigheden zien die uiteindelijk leiden tot de ongewenste gebeurtenis. Uitgangspunt naar zijn model is dat alle ongevallen via de directe factoren zijn terug te voeren naar latent altijd aanwezige factoren. Het zijn de zogenaamde BasisRisicoFactoren (BRF’s) die de onderliggende oorzaken vormen die hebben geleid tot de gevaarlijke situatie of tot de gevaarlijke handeling. Volgens dit model vindt ieder incident zijn oorzaak in één, maar meestal meerdere risicofactoren.

BASISRISICOFACTOREN Groeneweg onderscheidt 11 basisrisicofactoren (BRF). Indien BRF’s niet goed worden beheerst → medewerkers werken in omstandigheden waarin fouten worden gemaakt die leiden tot ongevallen en incidenten. Latent aanwezige oorzaken niet weg te nemen door werknemers. Management kan wél door beleid BRF’s beheersen. Groeneweg onderscheidt 11 basisrisicofactoren die, indien deze niet goed worden beheerst, medewerkers juist in situaties brengen die leiden tot ongevallen en incidenten. Doorgaans zijn het niet de medewerkers die de mogelijkheden hebben de latent aanwezige oorzaken weg te nemen maar de managers. Het management kan namelijk een beleid voeren waarmee de basisrisicofactoren kunnen worden beheerst. Zo is een ander verschil in het model van Groeneweg dat er geen persoonsgebonden factoren zijn omdat het model ervan uit gaat dat de mens in de omstandigheden wordt gebracht waarin fouten kunnen worden gemaakt. Zo is in het model 'beschermingsmiddelen' ook geen basisrisicofactor maar een 'eind'-risicofactor. Dit geldt ook voor noodstopprocedures, calamiteitenregelingen en hulpverlening. Zij treden pas in werking als alle barrières zijn doorbroken en het uiteindelijk (bijna) mis is gegaan.

BEHEERSING BASISRISICOFACTOREN slechte beheersing van basisrisicofactoren ontstaan van basisoorzaken Deze dia laat schematisch zien hoe ongevallen, incidenten en gevaarlijke situaties kunnen ontstaan indien de mens in de omstandigheden wordt gebracht waarin fouten kunnen worden gemaakt. ongeval, incident of gevaarlijke situatie

SLACHTOFFER/ MANAGEMENT letsel directe oorzaak indirecte oorzaak basisoorzaak slachtoffer, EHBO-er, (bedrijfs)arts (mede)slachtoffer(s), collega’s, derden slachtoffer, afdelingshoofd, veiligheidskundige Dit schema geeft aan welke personen of diensten/verantwoordelijken betrokken zijn bij de verschillende oorzaken die uiteindelijk leiden tot letsel. Zo kan bijvoorbeeld een veiligheidskundige de risico’s inventariseren en adviseren over te nemen maatregelen om mogelijke oorzaken weg te nemen. Het afdelingshoofd daarentegen kan bijvoorbeeld juist gevaarlijke situaties doen ontstaan door slecht onderhoud van machines. Het management heeft de meeste invloed op de beheersing van de basisrisicofactoren. management (bestuur/ directie)

BASISRISICOFACTOREN (2) 1. Materieel en middelen 7. Training en opleiding 2. Ontwerp 8. Operationele procedures 3. Orde en netheid 9. Doelstellingen 4. Beschermingsmiddelen 10. Communicatie 5. Onderhoud en onderhoudsprocedures 11. Organisatie 6. Omgevingsfactoren Een weergave van de basisrisicofactoren die, indien slecht beheerst, basisoorzaken kunnen worden voor het ontstaan van letsel of schade. De basisrisicofactoren hebben de volgende betekenis: Materieel en middelen (MM) De kwaliteit, mate van onderhoud en beschikbaarheid van materieel, machines, hulp- en handgereedschappen. Ontwerp (OM) De bedienbaarheid en geschiktheid voor gebruik van materieel en installaties. Orde en netheid (ON) Orde en netheid op en van de werkomgeving en de faciliteiten om orde en netheid inhoud te geven. Beschermingsmiddelen (BM) Organisatorische en technische maatregelen die moeten voorkomen dat storingen in letsel en schade resulteren. Onderhoud en onderhoudsprocedures (OH) De organisatorische maatregelen en de kwaliteit van het onderhoud, met betrekking tot planning en beschikbaarheid van mensen en middelen. Omgevingsfactoren (OF) De omstandigheden waaronder mensen werken, zowel klimatologisch als ook met betrekking tot de organisatie van de arbeid. Training en opleiding (TO) De juiste training/opleiding/ervaring (niet te veel en ook niet te weinig) voor medewerkers passend bij hun werk. Operationele procedures (OP) De beschikbaarheid en kwaliteit van regelgeving (voorschriften, procedures, werkinstructies, handleidingen, etc.), de bekendheid hiervan en het gebruik. Doelstellingen (DS) De strijdigheid van verschillende doelstellingen, bijvoorbeeld ten aanzien van productie, veiligheid, planning en economische belangen. De mate waarin medewerkers voor het blok worden gezet keuzes ten nadele van veiligheid te moeten maken. Communicatie (CO) De effectiviteit van communicatie tussen individuen en/of groepen, intern en/of extern met de arbeidsorganisatie. Organisatie (OR) De kwaliteit en 'geschiktheid' van de organisatiestructuur, met betrekking tot verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Het effect hiervan op het leiden (managen) van de arbeidsorganisatie.

BASISRISICOFACTOREN (3) oorzaken risico- factoren Indirecte oorzaken Afwijkende handelingen of situaties Directe oorzaak Contact met energie of met substantie Letsel/ schade Bij de ongevallenanalyse zoekt men, naar analogie van het model uit S 137, werkend van rechts naar links, naar oorzaken die men probeert te plaatsen onder een van de basisrisicofactoren die invloed hebben gehad op het ontstaan van de ongewenste gebeurtenis. Zo is een ander verschil in het model van Groeneweg dat er geen persoonsgebonden factoren zijn omdat het model er van uit gaat dat de mens in de omstandigheden wordt gebracht waarin fouten kunnen worden gemaakt. Zo is in het model 'beschermingsmiddelen' ook geen basisrisicofactor maar een 'eind'-risicofactor. Dit geldt ook voor noodstopprocedures, calamiteitenregelingen en hulpverlening. Zij treden pas in werking als alle barrières zijn doorbroken en het uiteindelijk (bijna) mis is gegaan.

OORZAKEN ZOEKEN Voorbeeld letsel/schade kneuzing ribben, pols en enkel directe oorzaak indirecte oorzaak basis-oorzaak kneuzing ribben, pols en enkel val van een ladder op gras van 3 meter hoogte Een voorbeeld van een systematische aanpak om oorzaken te zoeken voor het ontstaan van letsel en/of schade. De eerste vraag die moet worden gesteld is wat het letsel of de schade heeft veroorzaakt; wat was de energie of de materie met de schadelijke eigenschap. Vervolgens wordt gekeken hoe deze energie of materie plotseling vrij heeft kunnen komen. Uiteindelijk komt men uit bij een, meestal meerdere oorzaken die zijn ontstaan door een slechte beheersing van de basisrisicofactoren; de basisoorzaken. verrotte sporten van de ladder gebrekkig onderhoud gebrekkige communicatie

ONGEVALLENPROFIEL 8 7 6 5 4 3 2 1 MM OW ON BM OH OF TO OP DS CO OR Uiteindelijk kan de organisatie, door alle basisrisicofactoren van meerdere incidenten te sommeren, een profiel opstellen dat zo een totaalbeeld geeft van wat er in de organisatie schort aan de zorg voor een veilige en gezonde werkomgeving. Als het profiel periodiek wordt opgesteld, bijvoorbeeld eenmaal per jaar, dan kunnen de resultaten van de genomen maatregelen en/ of de aanpassing van het veiligheidsbeleid hieruit worden afgeleid. Een profiel opgesteld na analyse van een groot aantal ongevallen en incidenten aan de hand van de basisrisicofactoren. Hieruit blijkt dat de basisrisicofactoren Onderhoud en onderhoudsprocedures (OH), Communicatie (CO) en Materiaal en Middelen (MM), zwak worden beheerst.

REGISTREREN EN MELDEN Registraties van (bijna)ongevallen en gevaarlijke situaties zien als aanvulling op de RI&E. Vorm zo een vangnet van de onvolkomenheden in de preventieve veiligheidszorg. Ook de 'arbeidshygiënische' ongewenste gebeurtenissen betrekken bij de analyses. Ongevallenanalyses en de betreffende registraties moeten als aanvullingen worden gezien op de risico-inventarisatie en -evaluatie. Het vormt zo een vangnet van de onvolkomenheden in de preventieve veiligheidszorg van een organisatie. Punt 4 laat zien dat ook de 'arbeidshygiënische' ongewenste gebeurtenissen betrokken moeten worden bij de analyses om de vergelijkbare oorzaken boven water te krijgen die ook tot 'pats-boem'-gevallen kunnen leiden.

REDENEN OM TE MELDEN Verplichting om bij de arbeidsinspectie te melden. Registratie gaat hieraan vooraf. Bij de RI&E hoort een lijst van arbeidsongevallen. Om te leren van de ongewenste gebeurtenissen en de kennis te behouden voor de organisatie. Morele verplichting jegens de betrokkenen dat er serieus aandacht wordt besteed aan de gebeurtenis. Voor juridische procedures indien een organisatie aansprakelijk wordt gesteld door een slachtoffer. Er zijn goede redenen voor een organisatie om arbeidsongevallen, incidenten en gevaarlijke situaties te registreren: Arbeidsongevallen (zie definitie in § 1.2) moeten volgens artikel 9 van de Arbeidsomstandighedenwet worden gemeld bij de arbeidsinspectie. Registratie gaat doorgaans hieraan vooraf. Volgens artikel 5 is het verplicht om als onderdeel van de risico-inventarisatie en ‑evaluatie, een registratie bij te houden van arbeidsongevallen die voor de werknemers hebben geleid tot een ziekteverzuim. Incidenten en gevaarlijke situaties moeten uiteindelijk ook volgens artikel 11 lid e worden gemeld aan de werkgever of degene die namens deze ter plaatse met de leiding is belast. Om van de ongewenste gebeurtenissen te kunnen leren en de kennis te behouden voor de organisatie en inzichtelijk te maken. Het is een morele verplichting jegens de betrokkenen (die zeer ernstig letsel hebben opgelopen of (slechts) erg geschrokken zijn) dat er serieus aandacht wordt besteed aan de gebeurtenis. Registraties en analyses zouden kunnen worden gebruikt in een juridische procedure indien een organisatie aansprakelijk wordt gesteld door een slachtoffer.

MELDEN VAN ONGEVALLEN Goede registratie gericht op: nemen van maatregelen; bijstellen van het arbobeleid. Melden van: We onderscheiden meldingen van arbeidsongevallen aan de arbeidsinspectie. Meldingen van arbeidsongevallen, incidenten en gevaarlijke situaties aan de verantwoordelijke personen of diensten (bijvoorbeeld de veiligheids- of arbodienst) binnen de organisatie. Het spreekt voor zich dat een goede registratie gericht moet zijn op het uiteindelijk nemen van maatregelen en het bijstellen van het arbobeleid om zodoende het niveau van de risicobeheersing te verbeteren. We onderscheiden meldingen van: arbeidsongevallen aan de arbeidsinspectie en de meldingen van arbeidsongevallen, incidenten en gevaarlijke situaties aan de verantwoordelijke personen of diensten (bijvoorbeeld de veiligheids- of arbodienst) binnen de organisatie.

MELDING AAN INSPECTIE Onderzoek door arbeidsinspectie: kenmerken organisatie; persoonsgegevens slachtoffer; oorzaken van het ongeval; aard en ernst letsel; interview van getuigen, werkgever, betrokkenen; of er sprake is van overtredingen van de Arbowet (eventueel een boeterapport, proces-verbaal). Indien ongeval niet meldingsplichtig → wel registratie van melding, maar niet als meldingsplichtig arbeidsongeval. Naar alle bij de arbeidsinspectie gemelde meldingsplichtige arbeidsongevallen wordt een onderzoek ingesteld. Bij dat onderzoek worden gegevens verzameld zoals kenmerken van de organisatie waar het ongeval plaatsvond en (eventueel) van het bedrijf waar het slachtoffer in loondienst was, persoonsgegevens van het slachtoffer, de toedracht van het ongeval, en het effect van het ongeval (zoals aard en ernst van het letsel). Tijdens het onderzoek hoort de inspecteur eventuele getuigen, de werkgever, en als dat naar zijn oordeel nodig is andere betrokkenen. Ook wordt bij ieder ongeval nagegaan of er sprake is van overtredingen van de Arbowet. Als dat het geval is maakt de inspecteur een boeterapport op of, in uitzonderingsgevallen, een proces-verbaal. Soms blijkt bij de intake dat het niet gaat om een meldingsplichtig ongeval. In zo'n situatie wordt de melding wel geregistreerd, maar niet als meldingsplichtig arbeidsongeval. Er vindt dan doorgaans geen bezoek plaats. Na afloop van het bezoek worden de betrokken partijen, de verantwoordelijke werkgever, getroffene(n) en eventuele werknemersvertegenwoordigers schriftelijk in kennis gesteld van de onderzoeksafhandeling. Het ongevallenrapport en eventueel het ongevallenboeterapport worden daarbij standaard aan de partijen toegezonden.

INTERNE MELDINGEN Intern melden is ook een verplichting. Incidenten en gevaarlijke situaties vallen minder snel op → waardevolle informatie kan verloren gaan. Voorwaarde voor goede melding, analyse en registratie → verankering van meldingsprocedure in de organisatie. Het melden van arbeidsongevallen, incidenten en gevaarlijke situaties binnen de eigen organisatie (werkgever of een gemandateerde) is eveneens een verplichting (artikel 11 lid e). Incidenten en gevaarlijke situaties vallen minder snel op vooral doordat er niet altijd (bedrijfs)hulpverlening aan te pas komt of er geen alarm over wordt geslagen. Hierdoor kan veel waardevolle informatie over deze gebeurtenissen aan de organisatie verloren gaan. Het een en ander is afhankelijk van de verankering van de meldingsprocedure in de organisatie.

MELDINGSSYSTEEM Rol bij opzetten van een meldingssysteem: opstellen duidelijke procedure en introduceren daarvan bij werknemers; ontwerpen en toelichten van geschikt ongevallenformulier; medewerking medewerkers. Bij het opzetten van een werkzaam meldingssysteem speelt een aantal dingen een rol: het opstellen van een duidelijke procedure en het introduceren daarvan bij de werknemers; het ontwerpen en toelichten van een geschikt ongevallenformulier; de medewerking van de medewerkers. Een goede procedure draagt ertoe bij dat zo veel mogelijk arbeidsongevallen, incidenten en gevaarlijke situaties worden gemeld aan zowel externe als interne diensten of instanties. Daarnaast biedt het de getroffenen of betrokkenen de mogelijkheid om zo snel en efficiënt mogelijk een melding te doen van de gebeurtenis bij diegene die belast is met het uitvoeren van een analyse en van de afhandeling.

MELDINGSPROCEDURE Welke ongewenste gebeurtenissen moeten worden gemeld. Wie doet melding. Hoe (telefonisch, schriftelijk, per e-mail etc) en waar. Welke formulieren moeten worden ingevuld, waar zijn deze te verkrijgen en wie kan eventueel daarbij hulp bieden. Wie handelt de melding af, analyseert de gebeurtenis en coördineert het nemen van de maatregelen. Terugkoppeling naar getroffene(n) i.v.m het onderzoeks- resultaat en te nemen maatregelen. Wanneer de arbeidsinspectie moet worden ingelicht. In zo'n procedure staat onder andere: Welke ongewenste gebeurtenissen moeten worden gemeld. Wie doet melding van de ongewenste gebeurtenis. Hoe (telefonisch, schriftelijk, per e-mail etc) en waar een melding van een ongewenste gebeurtenis of gevaarlijke situaties kan worden gedaan. Welke formulieren moeten worden ingevuld, waar zijn deze eventueel te verkrijgen en wie kan eventueel daarbij hulp bieden. Wie handelt de melding af, analyseert de gebeurtenis en coördineert het nemen van de maatregelen. De terugkoppeling naar de getroffene(n) in verband met de resultaten van het onderzoek en de te nemen maatregelen. Of de arbeidsinspectie moet worden ingelicht.

STIMULANS/ WEERSTAND OM TE MELDEN Prijs de betrokkene voor de melding, niet straffen voor de ongewenste gebeurtenis; Redenen om niet te melden: Angst voor straf, competitiesfeer, zorg om reputatie of angst voor medische behandeling. Men wil het werk niet onderbreken of men wil officiële procedures voorkomen. Men ziet niet in dat het belangrijk is om ongevallen, incidenten en gevaarlijke situaties te melden. Men is op zoek naar een schuldige. Belangrijk bij het melden is dat de drempel om te melden zo laag mogelijk is. De betrokkene(n) moeten worden geprezen voor het melden en niet worden gestraft voor wat er is gebeurd. Angst voor straf, een competitiesfeer, zorg om de reputatie of angst voor een medische behandeling kunnen redenen zijn dat werknemers incidenten niet willen melden. Maar ook omdat men het werk niet wil onderbreken of omdat men officiële procedures wil voorkomen. Daarnaast kan een reden zijn dat men niet inziet dat het belangrijk is om arbeidsongevallen, incidenten en gevaarlijke situaties te melden. Nooit mag de indruk worden gewekt dat men op zoek is naar een schuldige. Als de gebeurtenis serieus wordt genomen, hetgeen ook als een morele verplichting kan worden gezien, kan meer leed en/of ergernis worden voorkomen.

ONGEVALSFORMULIER verstandig meldingen schriftelijk vast te leggen; ongevallenformulier op maat maken voor de eigen organisatie (mét toelichting); formulier in laten vullen door de betrokkene  ondersteuning daarbij door arbodeskundige  analyse door arbodeskundige (is onpartijdig); melding en analyse door (deskundige) afdelingshoofd (niet onpartijdig!); arbodeskundige/-dienst ziet sneller samenhang tussen aantal incidenten dan werknemers op de werkvloer; werknemers doorgronden werkzaamheden beter. Het is verstandig om meldingen van arbeidsongevallen, incidenten en gevaarlijke situaties schriftelijk vast te leggen. Doorgaans wordt daar een ongevallenformulier voor gebruikt dat op maat is gemaakt voor de eigen organisatie. Het moet bondig zijn en begrijpelijk voor de grootste groep medewerkers. Een toelichting hoort standaard bij het formulier. In vrijwel de meeste gevallen is het echter verstandig en vooral ook nuttig dat de betrokkene het formulier invult én dat daarbij bijvoorbeeld een veiligheidsdienst of (interne) arbodienst ondersteuning geeft. Het zijn vaak deze diensten die samen met de betrokkene (indien mogelijk) de analyse uitvoeren van het ongeval of incident. Een melding en analyse kan ook door het (deskundige) hoofd van de betreffende afdeling wordt afgehandeld, maar deze heeft meestal geen onpartijdige positie, die een veiligheids- of arbodienst doorgaans wel heeft. De veiligheidsdienst of arbodienst overziet sneller samenhang tussen de verschillende incidenten in de organisatie dan de medewerkers dicht bij de werkvloer. Anderzijds zijn het de medewerkers die de werkzaamheden beter kunnen doorgronden en de directe oorzaken sneller kunnen aanwijzen. De samenwerking tussen medewerker en arbodeskundige is dus van groot belang.

ONGEVALGEGEVENS Relevante gegevens voor ongevalformulier: het letsel (aard en de plaats) en/of de schade; wie is leidinggevende; betrokkenen bij de gebeurtenis of getuigen; werkzaamheden tijdens gebeurtenis of gevaarlijk situatie betrokken arbeidsmiddelen of stoffen; gebruikte persoonlijke beschermingsmiddelen. Andere belangrijke gegevens: omschrijving van de gebeurtenis/ gevaarlijke situatie; ondernomen acties om herhaling te voorkomen/ en of acties voor een structurele oplossing van het probleem; voorstel van de getroffene/afdelingshoofd voor een verbetering van het probleem. Voor de ongevallenanalyse zijn de volgende elementen in het ongevallenformulier relevant: de persoon onder wiens verantwoordelijkheid en/of toezicht de getroffene werkt; andere personen die bij de gebeurtenis betrokken of getuige waren; het letsel (aard en de plaats) en/ of de schade; werkzaamheden op het moment van de gebeurtenis of gevaarlijk situatie; de arbeidsmiddelen of stoffen die bij de gebeurtenis of gevaarlijk situatie waren betrokken; welke persoonlijke beschermingsmiddelen er werden gebruikt. Voorts zijn belangrijke gegevens: de volledige omschrijving van de gebeurtenis of van de gevaarlijke situatie; welke acties zijn ondernomen om herhaling van de gebeurtenis of de gevaarlijk situaties te voorkomen en of deze acties een structurele oplossing zijn van het probleem; een voorstel van de getroffene en/of afdelingshoofd voor een verbetering van het probleem. Uit de gegevens, verzameld in het ongevalformulier, moeten de oorzaken worden gehaald die hebben geleid tot de ongewenste gebeurtenis.

ONGEVALGEGEVENS (2) Gebruiksmogelijkheden ongevalformulier: voldoen aan wettelijke eis om incidenten en gevaarlijke situaties te melden; serieus nemen van de betrokkene/ slachtoffer (morele verplichting); zoeken naar (basis)oorzaken; informatieverschaffing voor bedrijfsarts; stuurinformatie voor het management; dossiervorming; informatie in juridische procedures (claims). Het ongevalformulier heeft zo dus een aantal gebruiksmogelijkheden zoals: Er kan worden voldaan aan de wettelijke eis om incidenten en gevaarlijke situaties te melden. We kunnen de betrokkene/het slachtoffer laten zien dat de melding serieus wordt genomen (morele verplichting). Het biedt de mogelijkheid om systematisch te zoeken naar de oorzaken en de basisoorzaken. In het geval van lichamelijk letsel en verzuim, biedt het de nodige informatie voor de bedrijfsarts. Het biedt stuurinformatie voor het management. Door middel van dossiervorming blijft de kennis binnen de organisatie. Het biedt de nodige informatie in juridische procedures (claims).

ASPECTEN BIJ DE ANALYSE Het verzamelen van zoveel mogelijk gegevens zoals: de plaats en de aard van het letsel; tijdstip (tijdens of buiten werktijd); omgevingsfactoren (geluid, temperatuur, ventilatie, verlichting etc.); schetsen of foto's van de situatie; voorwerpen/documenten/voorschriften/monsters die mogelijk iets te maken hebben met de gebeurtenis. (Leg van voorwerpen (indien mogelijk) eerst de positie vast). Het uitvoeren van een ongevallenanalyse volgens S 137 vereist enige ervaring en handigheid. Punten waarmee rekening wordt gehouden zijn: de plaats en de aard van het letsel; tijdstip (tijdens of buiten werktijd); omgevingsfactoren (geluid, temperatuur, ventilatie, verlichting etc.); schetsen of foto's van de situatie; voorwerpen/ documenten/ voorschriften/ monsters die mogelijk iets te maken hebben met de gebeurtenis. (Leg van voorwerpen (indien mogelijk) eerst de positie vast).

INTERVIEW Interview met de betrokkene(n) of getuigen. Houd onder andere rekening met het volgende: Zoek geen schuldige, geef aan dat de analyse wordt uitgevoerd om herhaling van de gebeurtenis te voorkomen. Stel geen suggestieve vragen; laat de getuige eerst zelf beschrijven wat er is gebeurd, stel daarna gericht vragen. Stel zo weinig mogelijk 'wie-vragen‘. Stel regelmatig de vraag 'waarom' een bepaalde handeling werd verricht of waarom juist niet. Neem een interview af met de betrokkene(n) of getuigen. Houd onder andere rekening met het volgende: Zoek geen schuldige maar geef aan dat de analyse wordt uitgevoerd om herhaling van de gebeurtenis te voorkomen in het belang van de werknemer(s). Stel geen suggestieve vragen; laat de getuige eerst zelf beschrijven wat er is gebeurd, stel daarna gericht vragen. Stel zo weinig mogelijk 'wie-vragen‘. Stel regelmatig de vraag 'waarom' een bepaalde handeling werd verricht of waarom juist niet.

OORZAKEN SELECTEREN gegevens verzamelen   oorzaken selecteren van letsel naar basisoorzaken vinden basisoorzaken beheersen BRF’s Als alle gegevens zijn verzameld en in een ongevallenformulier of verslag zijn vastgelegd, wordt een selectie gemaakt tussen de basisoorzaken (initiële fase), de directe oorzaken (de opbouwfase waarin de afwijkingen optreden) en het contact met de energie dat het letsel heeft veroorzaakt. Indien het schema consequent van rechts naar links en in chronologische volgorde wordt uitwerkt, komt men uiteindelijk uit in de initiële fase waar men ook de basisrisicofactoren kan plaatsen. advies naar management welke BRF’s beter moeten worden beheerst

COMBINATIE FORMULIER EN BRF’s Gegevens, analyse en BRF’s combineren in één formulier. Efficiënt, overzichtelijk en compleet. BRF’s opnemen in het jaarverslag. Geeft snel een beeld van preventieve veiligheidszorg. Risicoanalyse, risicobeheersing, ongevallenanalyse en evaluatie vormen in deze volgorde zo de kernpunten in een preventieve veiligheidszorg. Een ongevalformulier kan ook bestaan uit een combinatie van de verwerking van bovenstaande gegevens en het vastleggen van de basisrisicofactoren die betrekking hebben op de gebeurtenis. Door deze combinatie kunnen de melding én de analyse vlot worden afgehandeld met een en hetzelfde formulier. Voor organisaties waar slechts enkele arbeidsongevallen per jaar plaatsvinden en waar, op grond van de ervaringen, werkzaamheden en risicoanalyses, kan worden ingeschat dat de incidenten en gevaarlijke situaties niet zo gecompliceerd zullen zijn, kan zo’n gecombineerd ongevallenformulier zeer praktisch zijn. Zo kunnen op een snelle manier de basisrisicofactoren in het jaarverslag worden verwerkt en profielen worden opgesteld. Ongevallenanalyses moeten leiden tot effectieve maatregelen. Een evaluatie van de genomen maatregelen is daarom onontbeerlijk. Sommige problemen komen alleen proefondervindelijk naar voren, maar het streven is natuurlijk deze te weten te komen zonder dat er ongelukken plaatsvinden. Risicoanalyse, risicobeheersing, ongevallenanalyse en evaluatie vormen in deze volgorde zo de kernpunten in een preventieve veiligheidszorg.