Patiëntveiligheid: een kwestie van continue verbeteren Prof. dr. Cordula Wagner EMGO+/VUmc en NIVEL 10-12-09 Patiëntveiligheid in NLse ziekenhuizen EMGO / Nivel

Patiëntveiligheid Het ontbreken van schade aan de patiënt door: het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners tekortkoming van het zorgsysteem. Beleidsdoelstelling VWS: 50% reductie van potentieel vermijdbare schade in ziekenhuizen binnen 5 jaar

Patiëntveiligheidscyclus WHO, 2003

Begrippen MC: Wagner & Van der Wal, 2005

Begrippen Schade Incident Fout Elk nadeel voor de patiënt dat door zijn ernst leidt tot: verlenging of verzwaring van de behandeling, lichamelijk, psychisch en/of sociaal functieverlies, overlijden. Incident Een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces. Fout Niet goed uitvoeren van een geplande actie, Toepassen van een verkeerd plan om het doel te bereiken.

Onderzoek Patiëntveiligheid Inzicht in: Aard en omvang van incidenten en onbedoelde schade Organisatorische, technische, menselijke en patiëntgerelateerde oorzaken Patiëntveiligheidscultuur Effecten van verbetermaatregelen

1e stap: Inzicht in onbedoelde schade Dossieronderzoek Melden van incidenten Complicatiebespreking Perinatale sterfte Meten van incidentie/prevalentie teller en noemer nodig

Beoordeling - Onbedoelde schade? Gezondheidsbeperking? Door de zorg? Causaliteit? Vermijdbaar? Patiëntveiligheid in NLse ziekenhuizen EMGO / Nivel

Triggers Niet geplande ziekenhuisbevalling Niet geplande keizersnede Niet herkende stuitligging Niet gesignaleerde meerling Complicaties tijdens zwangerschap of bevalling

Resultaten: vermijdbare schade 1,3 miljoen opnames 2,3% vermijdbare schade 30.000 patiënten 6000 patiënten blijvend letsel buitenland 1 tot 8% Patiëntveiligheid in NLse ziekenhuizen EMGO / Nivel

Potentieel vermijdbare sterfte 3% van 1,3 miljoen opnames overlijdt 4% potentieel vermijdbare sterfte 1735 patiënten buitenland 3% tot 12% Patiëntveiligheid in NLse ziekenhuizen EMGO / Nivel

Voorbeelden Hartfalen door overhydratie bij kleplijden, waardoor overlijden Niet tijdig hervatten antistolling (boezemfibrilleren), waardoor arteriële trombose en overlijden Stuk gaan beademingsballon thuis, waardoor overlijden kind Afwezigheid operatieteam en uitstel ingreep, waardoor overlijden kind

Incident melden

Typen incidenten Incidenten gerelateerd aan: SEH % N=522 Chirurgie Interne N=625 Samenwerking tussen afdelingen 42 20 17 Materialen en apparatuur 16 9 Diagnose en behandeling 14 11 Verwisseling/onjuiste gegevens 8 6 3 Medicatie 7 33 Protocollen en afspraken 4 5 Patiëntveiligheid in NLse ziekenhuizen EMGO / Nivel

Gevolgen van incidenten

Voorbeelden incidenten Verkeerde dosering medicatie Buisje bloed kwijt bij lab, uitslag te laat Infuus verkeerd aangesloten Verkeerde interpretatie CTG/harttonen Patiëntveiligheid in NLse ziekenhuizen EMGO / Nivel

2e stap: Inzicht in oorzaken Analyse van incidenten Prospectieve risico analyse Teamoverleg: brainstormen Cultuuronderzoek

Voorbeeld onderzoek: Analyse oorzaken van incidenten Meerdere oorzaken per incident mogelijk.

Voorbeelden oorzaken Onvolledige overdracht Verantwoordelijkheden onduidelijk Vervanger niet goed ingewerkt Geen back-up team aanwezig tijdens ANW-diensten

Cultuurmeting Samenwerking binnen de afdeling 84% Open communicatie 69% Niet-straffende reactie 67% Verwachtingen/acties leidinggevenden 62% Adequate personele bezetting 62% Goede wisseling van diensten 57% Algemene perceptie van patiëntveiligheid 52% Feedback en leren van fouten 49% Meldingsfrequentie 38% Steun vanuit het ziekenhuismanagement 32% Samenwerking tussen afdelingen 26% Noot: Percentages positieve antwoorden

3e stap: oplossingen identificeren Onderzoekresultaten: artikelen/rapporten Brainstormen met team/patiënten Veiligheidsprogramma Best practices collega’s

Preventiemogelijkheden Incidentie Schade Intervisie 34% Reflectie 29% Training 27% Werkprocedures 21% Motivatie 12% Communicatie 11%

Voorbeelden van verbeterinitiatieven Patiëntveiligheid, wat is dat eigenlijk?

Achtergrond (Background) Structuur dienstoverdracht: Controleer of onderstaande punten (indien van toepassing) duidelijk in het dossier beschreven staan en noteer de gebeurtenissen en aanvullingen vanuit uw dienst. S Situatie (Situation) Identificatiegegevens van patiënt: Huidige status/omstandigheden (incl. reanimatiebeleid) Recente veranderingen Reactie op behandeling B Achtergrond (Background) De opnamediagnose en opnamedatum Datum van operatie, toestand van wond en drains Lijst van medicatie (incl. iv), allergieën en labuitslagen Meest recente meting van vitale functies + waardes Labwaarden: datum + tijd van de test Andere klinische informatie: voorgeschiedenis, co-morbiditeit en familie geschiedenis De mentale toestand van patiënt A Beoordeling (Assessment) Welke acties zijn ondernomen of zijn nodig EN geef een kort overzicht van de overwegingen die tot de acties geleid hebben Wat zijn de aandachtspunten voor deze patiënt: kritieke labwaarden / belangrijke verslagen, risico’s (vallen, isolatie etc.) R Aanbeveling (Recommendation) Acties die ondernomen moeten worden met timing, urgentie en prioritering Wie is verantwoordelijk voor het uitvoeren van de acties Wat is het PLAN voor deze patiënt: wat gaat er nu gebeuren, wat zijn de verwachte veranderingen, moeten er nog voorzorgsmaatregelen genomen worden?

“Voorkom schade, werk veilig” Invoeren VMS Verbeteren op 10 thema’s Voorkom ziekenhuisinfecties Voorkom schade door sepsis Vroegtijdig herkennen pat met vitaal bedreigde functies Voorkom medicatiegerelateerde fouten Voorkom vermijdbare schade bij oudere patiënten Voorkom sterfte tgv hartinfarct Voorkom onnodig pijin lijden Voorkom incidenten met high risk medicatie Voorkom verwisseling Voorkom nierinsufficientie ogv contrasmiddelen en medicatie

Verloskunde Deliver studie Studie perinatale sterfte Verloskundige samenwerkingsverbanden Project Spoedzorg Patiëntveiligheid eerste lijn …….

4e stap: opzet verbeterproject Praktijkgids: continue verbeteren Doorbraakmethode Essentie: Doel moet helder zijn Randvoorwaarden voor nieuw gedrag Hoe weet je dat er een verbetering is? Eenvoudig meetplan met proces- en uitkomst indicator

5e stap: evalueren van impact Onderzoek: voortgang monitoren Meet compliance met afpsraken Meet perceptie over verbetering Bespreek voortgang in team Past de verandering in dagelijkse praktijk? Wordt de nieuwe werkwijze echt toegepast?

Conclusie Onderzoek biedt: Inzicht in aard en omvang probleem Inzicht in oorzaken => prioriteren Kennis over effectiviteit verbeterinitiatieven Inzicht in bereikte voortgang/verbetering

Aanbevelingen Maak het functioneren van praktijken inzichtelijk zorg & organisatie uitkomsten maandelijks monitoren (triggers: complicaties, onverwachte opname) Versterk het professioneel handelen complicaties: bespreken en verbeteracties inzetten neonatale sterfte bespreken periodiek dossiers beoordelen Standaardiseer dossiervoering en overdracht Patiëntveiligheid in NLse ziekenhuizen EMGO / Nivel