Patiëntveiligheid VIM in de praktijk

Presentatie over: "Patiëntveiligheid VIM in de praktijk"— Transcript van de presentatie:

1 Patiëntveiligheid VIM in de praktijk
Dr. B. van Triest, radiotherapeut voorzitter MIP Dr. B. Kuenen, medisch oncoloog, voorzitter VIM commissie oncologie 26 april 2006

2 Patiëntveiligheid Achtergrond Kwaliteit VUMC MIP in verandering
Sneller Beter Decentraal melden/ veilig incidenten melden

3 Kwaliteitsbeleid CONTINUE KWALITEIT Thema patiënten-logistiek Thema
veiligheid Thema tevredenheidpatiënt en verwijzer Thema professionele kwaliteit Ontwikkeling zorgpaden Sneller Beter Voorbereiding NIAZ-accreditatie

4 Overwegingen afdeling
1. Niet tevreden MIP; terugkoppeling, kennis 2. Het idee dat er meer te leren viel van de incidenten en meer te verbeteren Oncologie, intensive care, interne geneeskunde, neurologie, poli oogheelkunde = Sneller Beter VIM Radiotherapie, neonatologie klinische chemie, hematologie

5 VIM Veilig, Vrijwillig, Vanzelfsprekend (bijna) Incidenten Melden
Definitie (bijna) incident: iedere onbedoelde gebeurtenis die geleid heeft of had kunnen leiden tot schade aan een patiënt

6 VIM Uitgangspunten Grotere betrokkenheid individuele medewerkers
Multidisciplinaire analyse incidenten op afdeling Snellere verwerking incidentenstroom Snellere terugkoppeling naar melder

7 VIM Doelen Meer meldingen van (bijna) incidenten
Meer inzicht in patiëntveiligheid op afdeling Leren van (bijna) incidenten en verbeteren

8 Praktijk Veiligheidscommissie samenstellen
Formulier, database, procedure Analyse methode Terugkoppeling: medewerkers, werkplekmanagement Verbeteracties

9 Aanpak afdeling Registreren incident in data-base
Risicoscore: gevolgen incident vs kans op herhaling Systematisch analyseren oorzaken incident Snelle terugkoppeling incidenten via werkoverleg en tweemaandelijkse nieuwsbrief

10 Motto afdeling oncologie
VIM je bent een held wanneer je incidenten meldt !!

11 Nieuwsbrief VONI dec 05 Aantal meldingen van (bijna) incidenten in:
Juli:69 Augustus:73 Januari:44 September:69 Oktober:40 November:44 December:49 Nummer Melding Aantal 1 menselijk handelen Werkdruk/ slordig werken 25 2 medicatie Geen bon/onvolledige bon 10 3 apparatuur/ materiaal Niet op tijd aanwezig materialen 8 4 interne organisatie Communicatiestoornis met andere disciplines/ afdeling 5 Supermelding: Kwam erom 10:00 uur achter dat ik nog twee extra patiënten had, oeps. Op 1 dag 7 meldingen over 1 patiënt, oeps. Nieuwsbrief VONI dec 05

12 Centrale commissie: MIP
Afdelingsoverstijgende problematiek Trends herkennen Analyse zeer ernstige incidenten Gegevens over Patiëntveiligheid voor VUmc

13 Resultaat van 1 jaar VIM?

14 Wat gaat er goed? Nu veel meer meldingen
VIM melding is makkelijk in te vullen Snellere terugkoppeling aan melders Meer verbeteracties op de vloer Multidisciplinaire bespreking

15 Wat kan er beter? Meldingen verwerken kost veel tijd
Artsen erbij betrekken blijft moeilijk Automatisering blijft knelpunt Samenwerking MIP Analyse methode + verbeterpunten Is veiligheid meetbaar??

16 Hoe houden we iedereen enthousiast?
Nieuwsbrief Successen vieren, verbeteracties Werkoverleg Opnemen in inwerkprotocol Borging VIM, regelmatig switchen van teamleden

17

18 Cultuur Drempelvrees om te melden Leren kijken met veiligheidsbril op
Elkaar durven aanspreken Wat vind je veilig/onveilig eigen inbreng = couleur locale

19 Verantwoordelijkheid
Veilig melden verantwoordelijkheid afdeling Durven te veranderen Terugkoppeling Verbeteringen doorvoeren

20 Decentraal maar niet alleen
Afdelingen onderling Afdeling ↔ MIP Afspraken noodzakelijk!! Normen afdeling en mip Visitatie: mip bij afdeling, mipelders bij mipVUMC

21 Work in progress TEAM TOOLS Visitatie ICT Kennis patiëntveiligheid
Veiligheidscommissie Normen, Voorwaarden MIP Systematische analyse Coördinatiegroep Patiëntveiligheid Visitatie ICT

22 Kwaliteit ↔ patiëntveiligheid
Work in progress Kwaliteit ↔ patiëntveiligheid Daar gaan we voor!! Mede namens iedereen die zich in het VUmc met patiëntveiligheid bezig houdt.