Ziektekostenverzekering in Nederland Curacao 23-30 maart 2011 M. van Eijndhoven, arts Maatschappij en Gezondheid Adviseur Zorg Advies (ZVW) College Voor Zorgverzekeringen (CVZ)

Zorgverzekeringen Presentatie Curacao 26 maart 2011 Albert Versteegde, arts M&G Adviserend geneeskundige, ENO zorgverzekeringen

Kenmerken stelsel Het stelsel bestaat uit 3 compartimenten Langdurige verpleging en verzorging (care) AWBZ Zorg gericht op herstel (cure) ZvW Niet wettelijk verzekerde Zorg (o.a. AV) Het zorgaanbod is overwegend privaat van karakter Het stelsel is een privaatrechtelijke verzekering met sterke publieke randvoorwaarden.

ZVW: 2e compartiment Invoering zorgverzekeringswet 1-1-2006 Een wettelijke verplichte verzekering voor alle Nederlandse onderdanen voor de gevolgen van behoefte aan geneeskundige zorg. Kenmerk: Privaatrechtelijke schadeverzekering met publiekrechtelijke randvoorwaarden

Het kader: de ZVW wat door wie waar wanneer ZFW ZVW overheid verzekeraar voorzieningsgericht prestatie ZFW ZVW functiegericht Kern: omslag van verantwoordelijkheden van overheid naar zorgverzekeraars, verzekerden en zorgaanbieders De wet regelt hoe de verzekerde zich moet verzekeren bij een zorgverzekeraar en regelt vervolgen wat de zorgverzekeraar moet regelen Wijze: van het stellen van regels door de overheid (uniformiteit) naar het opstellen van polissen door zorgverzekeraars (diversiteit)

De Zorgverzekeringswet Gereguleerde marktwerking Regulering beperkt de risico’s van de markt. DUS: Schadeverzekering uitgevoerd door private partijen MET Publieke randvoorwaarden

Publieke randvoorwaarden Taken om publieke randvoorwaarden te borgen Wat gaat er mis? Publieke randvoorwaarden Taken om publieke randvoorwaarden te borgen Sommige burgers kunnen zich niet verzekeren of verzekeren zich niet Verzekeraars selecteren op gezondheidsrisico Verzekeraars hollen het pakket uit Verzekeringsplicht Acceptatieplicht Zorgplicht (basispakket) Toeslag Regelingen voor: Gemoedsbezwaarden ‘Buitenland’ Wanbetalers en andere groepen Boetes Risico-verevening - Pakketbeheer

Nieuwe rolverdelingen: Overheid minder verantwoordelijkheden: Vaststellen inhoud van de basisverzekering Zvw Toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van de zorg Burgers grotere keuzevrijheid: Jaarlijks vrije keuze verzekeraar:”stemmen met de voeten” Vrije poliskeuze, natura of restitutie, eigen bijdrage Vrije keuze aanvullende verzekering Zorgverzekeraars concurreren op kwaliteit van zorg: Verplichte acceptatie, geen premieverschil bij gelijke polis Differentiatie aanbod: waar en door wie de zorg geleverd wordt is aan de zorgverzekeraar (polisvoorwaarden) Collectiviteiten

Wat en wanneer: verzekerde zorg ZvW Artikel 2.1, lid 2 BZV : Inhoud en omvang:stand van de wetenschap en praktijk Beproefd en deugdelijk Artikel 2.1 lid 3 van het BZV: Naar aard en omvang redelijkerwijs aangewezen op

Door wie en Waar: De Polis De polis is de vertaling van de levering van de zorgverzekering: In de polis regelt de zorgverzekeraar: het zorgaanbod en de administratieve voorwaarden. de wijze van leveren van de verzekerde prestaties aan de verzekerde (natura of restitutie met of zonder overeenkomsten) bepaalt de hoogte van het eigen risico, nominale premie, collectieve korting

Waarom Risicoverevening? Uitgangspunt Zorgverzekeringswet: private verzekering onder publieke randvoorwaarden: Een voor ieder gelijk wettelijk pakket verzekerde zorg Acceptatieplicht voor de verzekeraar Verbod op premiedifferentiatie bij eenzelfde polis Inkomenssolidariteit Stelselfinanciering: 50% nominaal 50% inkomensgerelateerd 10

Waarom Risicoverevening in de Zvw? De financiering /inkomsten verzekeraar komen niet overeen met verwachte zorgkosten Oplossing: Risicoverevening Een premievervangend normuitkeringensysteem met als doel voor elke zorgverzekeraar: genormeerde inkomsten = verwachte zorgkosten Vereveningsbijdrage = Genormeerde totale zorgkosten – genormeerd effect verplicht eigen risico – nominale rekenpremies (+ beheerskostenbijdrage voor verzekerden <18 jaar) 11

Pakketbeheer Het pakket heeft grotendeels een dynamische in en uitstroom Drie instrumenten pakketbeheer Toetsen aan wet en regelgeving: duiden Adviseren over in en uitstroom Onderhoud pakket: monitoren, pakketscans, pakketagenda, bevorderen gepast gebruik bijvoorbeeld FK

Duiden Stand van Wetenschap en praktijk Plegen te bieden Principes van Evidence Based Medicine EBM Toekennen van “levels of evidence” Internationale literatuur Niveau “haalbare” evidence Plegen te bieden Richtlijnen, standaarden, zorgarsenaal Taakherschikking Organisatorische ontwikkelingen Meerwaarde: transparante toetsbare werkwijze Evidence based: ihet zorgvuldig, expliciet en oordeelkundig gebruik maken van het huidige beste bewijsmateriaalom beslissingen ten nemen voor individuele patienten. Wordt ook verbreed, hiervan wordt gebruik gemaakt bij richtlijnontwikkeling. 13

Adviseren: pakketprincipes bij beoordeling Noodzakelijkheid; Rechtvaardigt de ziekte of benodigde zorg een claim op de solidariteit gegeven de culturele context? Effectiviteit; Doet de interventie of zorgvorm wat er in de breedste zin van wordt verwacht? Kosteneffectiviteit; Is de verhouding in kosten en baten in de breedste zin acceptabel? Uitvoerbaarheid; Is het nu en later haalbaar en houdbaar om de interventie of zorgvorm op te nemen in het pakket?

AWBZ: 1e Compartiment Doel AWBZ: voor de gehele bevolking degene die naar omstandigheden in Nederland woont degene die buiten Nederland woont maar hier arbeid verricht m.u.v. degenen die niet rechtmatig in Nederland verblijven verzekering van rechtswege i.t.t. ZVW onverzekerbare risico’s

Kenmerken AWBZ Acceptatieplicht en zorgplicht zorgverzekeraars Natura of PGB Besluit zorgaanspraken (BZA) functiegericht omschreven wettelijke aanspraken: Aanspraken gebaseerd op grondslagen Geen premiedifferentiatie Toezicht NZa Somatische aandoening of beperking Psychogeriatrische aandoening of beperking Psychiatrische aandoening of beperking Verstandelijke handicap Lichamelijke handicap Zintuiglijke handicap Psychosociaal probleem art. 6 lid 3 AWBZ: De zorgverzekeraars dragen er zorg voor dat de bij hen ingeschreven verzekerden hun aanspraken op zorg tot gelding kunnen brengen  De zorgverzekeraar contracteert zorgaanbieders (art. 15 AWBZ)  De verzekerde wendt zich in principe tot zo’n gecontracteerde zorgaanbieder (art. 10 AWBZ)

3e compartiment: AV Vrijwillige private verzekering Verzekeringsvrijheid burgers Acceptatievrijheid verzekeraars Vrije verzekerde prestaties met keuzemogelijkheden Vrij omschreven verzekerde prestaties Mogelijkheid tot premiedifferentiatie bij gelijke keuze Toezicht DNB Geen risicoverevening

Financiering AWBZ en ZVW inkomensafhankelijke premie over belastbaar inkomen eigen bijdragen rijksbijdrage buitenlandse betalingen Zorgverzekeringswet premie inkomensafhankelijke (werkgevers)bijdrage eigen bijdragen verplicht en vrijwillig eigen risico rijksbijdrage buitenlandse betalingen

Actuele ontwikkelingen AWBZ uitvoering door zorgverzekeraars glasheldere polis terugbrengen AWBZ naar oorspronkelijke doelstelling Zorgverzekeringswet vergroten verantwoordelijkheid partijen door o.a. meer onderhandelbare ruimte meer verantwoordelijkheid voor zorgaanbieders (richtlijnen)

Zorgverzekeringen Presentatie Curacao 26 maart 2011 Albert Versteegde, arts M&G Adviserend geneeskundige, ENO zorgverzekeringen

Maatschappelijke Trends - Verzakelijking & concurrentie Op prijs, kwaliteit of …. - Duidelijker positionering Meer markt - Mogelijkheden genezing & preventie - Meer mogelijkheden (o.a. thuis) - Meer aanbod → meer vraag? Technologische boost - Duidelijke individuele zorgvraag - Empowerment zorgvrager - Gelijkwaardiger relatie (patiënt – behandelaar) - Bereidheid tot meer betalen Individualisering & mondigheid - Toenemende zorgvraag - Meer chronische aandoeningen - Aanbodkrapte werknemers (tenzij…) Vergrijzing & ontgroening Gevolg Ontwikkeling

Gevolg Stelselwijziging (2005) Concurrentie Zorgverzekeraars ↑↑ Reclamegeweld ↑↑ ‘Prijsdumping’ Gevolg Prijsconcurentie & premiedruk Profilering Onzekerheid toekomstperspectieven (risico’s ↑↑) Schaalvergroting door fusies Cave: Verschraling!

Kaders Geneeskundige zorg Wettelijke kaders: Verzekerd Pakket (AWBZ, Zvw) Eigen bijdragen Indicaties (Rechtmatigheid vd Zorg) & uitsluitingen Kaders zorgverzekeraars: Modelovereenkomst (vorm & deel inhoud) Kernkeuzes / positionering Service (bemiddeling, kwaliteitsafspraken) Kortingen Polis aanvullende zorg (vorm & inhoud)

Kader polis & overeenkomsten Europese regels, Burgelijk wetboek, Zorgverzekeringswet Visie / missie; kernkeuzes Zorgverzekeraar Verzekerden Zorgaanbieders Basispolis Overeenkomsten Reglementen Hulpmiddelen Farmacie Enzovoorts Reglementen Hulpmiddelen Farmacie Enzovoorts

’Modelovereenkomst’ Wettelijke basis: Kabinet (minister) bepaalt Europese regels, Nederlands recht Zorgverzekeringswet, Besluit & Regeling Kabinet (minister) bepaalt Wat is verzekerd; Wettelijke eigen bijdragen Verzekeraar bepaalt Door wie de zorg gegeven / geleverd Onder welke voorwaarden

Soorten polissen Zvw Naturapolis Restitutiepolis (puur) Verzekeraar levert de zorg Zorg in natura, mits gecontracteerd Ged. vergoeding kosten niet gecontracteerde zorg Restitutiepolis (puur) Verzekeraar vergoedt de zorg Vergoeding van kosten / afgesproken tarief Restitutiepolis met gecontracteerde zorg Volledige vergoeding, mits gecontracteerd Vergoeding van ‘passend’ tarief niet gecontr. zorg Mengvormen

Relaties zorgpartijen Verzekerde Rekening? Betaling? Declaratie? Betaling? Zorgvraag Zorgaanbod Polis Premie Overeenkomst ? Rekening? Betaling? Zorgverzekeraar Zorgaanbieder

Processen Zvz Admini- stratie Zorg Materiële Controle Zorgvraag Zorg Verzekerde Zorgaanbieder Protocol Polis Overeen- komst Rekening & betaling Premie Zorgverzekeraar Werkinstructie Admini- stratie Aanvraag Machtiging Casuïstiek Zorg Ja/nee akkoord o.b.v. werkinstructie o.b.v. casuïstiek 28

Toelichting Processen Zvz Protocollen (extern) Werkinstructies (intern) Casuïstiek Materiële controle (beoordeling ‘rechtmatig & doelmatig’) Preventief Beperking schadelast Evaluatie overeenkomst (input nieuwe cyclus) Ontwikkeling marktkennis& oppakken signalen Netwerkontwikkeling & relatiebeheer

Preventie als scharnierpunt Public Health en de Zorgverzekering Preventie als scharnierpunt

Waarom preventie? Levensverwachting stijgt maar langzamer dan in andere Europese landen Gezondheidsverschillen tussen hoge en lage SES nemen niet af Geografische - en gezondheidsverschillen nauwelijks veranderd Achterstand voornamelijk bepaald door ongezonde leefstijl

Kosten van preventie (2003) Totaal: 12,5 miljard euro Gezondheidsbescherming: 10 mrd Ziektepreventie: 2 mrd Gezondheidsbevordering: 0,434 mrd Bron: Kompas Volksgezondheid RIVM

Zorgkosten en populatieomvang Total costs to age and gender (left) and pupulation to age and gender (right), This figure reflects the cost distribution on chronic disease, communicable diseas and other acute diseases. There is a distinction in the left figure to age and gender. The right figure is the population. It gives a explanation of the distribution of costs between man and woman. In the older age groups we have more woman than man. The woman gets older and get more chronic disease in older age. 39 % of the costs of healhcare (SHA figures) was spent on chronic diseases dring 2003 (70 milliard euro). 3 % was spent on communicable diseases (1 miliard euro) Totale kosten naar leeftijd en geslacht Populatieomvang naar leeftijd en geslacht

Ongezond gedrag Bron: Kompas Volksgezondheid RIVM prevalentie (%) trend Mannen Vrouwen Jeugd Roken 31 25 41 gunstig stabiel Matig overgewicht 50 40 15 ongunstig Ernstig overgewicht 10 11 3-4 Overmatig alcohol 14 28* Lichamelijke inactiviteit 44 46 73 Te veel verzadigd vet 92 94 Onvoldoende groente 78 80 93 Onvoldoende fruit 76 68 65

verloren levensjaren (%) Ziektelast, verloren en ongezonde levensjaren door risicofactoren Bron: Kompas Volksgezondheid RIVM verloren levensjaren (%) (YLL) ongezonde jaren (%) (YLD) ziektelast (%) (DALYs) Roken 21 7 13 Te weinig fruit 4 1 2 Te weinig vis 3 Lichamelijke inactiviteit 5 Te veel alcohol Overgewicht 6 10 Hoge bloeddruk 11 8

Prognose aantal ouderen => 65 jaar: 1995-2035 Figuur 2: Ontwikkeling in het percentage 65-plussers, volgens prognose en de vier scenario’s, 1995-2050 (Bron: CBS Bevolkingsstatistiek; CBS Bevolkingsprognose; De Jong & Hilderink, 2004). Bevolkingsopbouw Prognose: aandeel ouderen zal sterk toenemenIn de komende decennia zal het aandeel 65-plussers verder stijgen. Tot 2010 gaat deze stijging geleidelijk. Na 2010 neemt de stijging sterk toe wanneer de eerste leden van de babyboomgeneratie 65 jaar oud worden. Op het hoogtepunt, omstreeks 2040, zijn vier miljoen Nederlanders 65 jaar of ouder, 24% van de bevolking (zie figuur 2). Daarna neemt het aantal af. Ter vergelijking: in 2005 waren er 2,3 miljoen 65-plussers, 14% van de bevolking. Ook het aantal 80-plussers zal stijgen. Was in 2005 3% van de bevolking tachtig jaar of ouder, in 2050 zal dat 8% van de bevolking zijn, ongeveer 1,3 miljoen Nederlanders (De Jong, 2005a).Zie ook: Onzekerheden in de prognose van de bevolkingsopbouw.Klein aandeel 65-plussers in scenario Competitieve wereldIn het scenario Competitieve wereld zal het aandeel 65-plussers het minst snel groeien (zie figuur 2). Vergrijzing wordt in dit scenario als een economisch probleem gezien, omdat er krapte op de arbeidsmarkt ontstaat en de pensioenkosten stijgen. Hierdoor wordt arbeidsmigratie nodig geacht, vooral uit de nieuwe landen van de EU-25, zodat het aandeel ouderen daalt. In het scenario Zorgzame regio stijgt het aandeel 65-plussers het meest. De scenario's Mondiale solidariteit en Veilige regio hebben een aandeel 65-plussers dat tussen de twee eerstgenoemde scenario's in ligt (De Jong & Hilderink, 2004). De prognose-intervallen geven een beeld van deze onzekerheden aan de hand van een kansverdeling van de toekomstige ontwikkelingen. De onzekerheidsmarge van de prognose neemt toe met de lengte van de prognoseperiode. Voor 2010 is de prognose dat 15,1% van de bevolking in Nederland 65 jaar of ouder is. De kans is 67% dat dit percentage tussen de 14,9 en 15,2 ligt. Voor 2050 is deze marge groter. De prognose van 21,9% 65-plussers heeft voor het 67%-prognose-interval als bovengrens 23,0% en als ondergrens 20,5%. Het feit dat zelfs de ondergrens van het 95%-prognose-interval een sterke stijging na 2010 laat zien, betekent dat de vergrijzing als een zekerheid kan worden beschouwd.

Baten van Preventie? Middellange termijn: mogelijk besparing op zorgkosten Lange termijn: geen besparing op zorgkosten Onderwijs: Vermindering schoolverzuim Verbetering schoolprestaties Bedrijfsleven/economie Verhoging arbeidsparticipatie Vermindering van arbeidsproductiviteit KWALITEIT VAN LEVEN

Zorguitgaven (2008) In 2008 56 miljard euro Budgettair kader zorg en 79 miljard Zorgrekeningen Uitgavengroei 2007-2009 groter dan eerdere jaren 2007 9% Bruto Binnenlands Product, gemiddeld niveau In 2009 is percentage substantieel toegenomen: Geestelijke gezondheidszorg Gehandicaptenzorg, Paramedische zorg Ziekenhuiszorg Zorguitgaven groeiden afgelopen decenia sneller dan nationaal inkomen Aandeel gezondheidszorg sinds 2000 gestegen van 13% tot 19% Collectieve zorguitgaven 2007 per werkende rond gemiddelde westerse OECD-landen

Evaluatie Stelselwijziging 2010 De kwaliteit van de curatieve zorg laat een vergelijkbare ontwikkeling zien met omringende landen De kwaliteit en toegankelijkheid laten geen trendbreuk zien sinds 2006 De macro kosten stijgen wel sterker dan voor 2006 Aan de voorwaarden voor gereguleerde marktwerking is niet volledig voldaan, de beoogde effecten zijn nog niet zichtbaar. Kwaliteit speelt bij zorginkoop nog een beperkte rol, de prijs geeft de doorslag. Concurrentie alleen op prijs kent risico’s. Transparantie over kwaliteit is essentieel maar is nog onvoldoende beschikbaar. De stelselwijziging is een kwestie van lange adem, evaluatie en monitoring van effecten op kwaliteit , toegankelijkeheid en kosten is wenselijk.

Internationale Classificatie van Functies Primaire preventie Secundaire preventie Tertiaire preventie (zorg) Universele preventie Selectieve preventie Geïndiceerde preventie Zorggerelateerde preventie Zorg Gezond Risicofactoren en/ of Symptomen (Chronisch) Ziek Beschrijving ziekte individu Populatie Individu Geen beperkingen Internationale Classificatie van Functies Beperkingen in: Functies Activiteiten Participatie