Trainer: 1

Programma 9.30- 10.15 kennismaken + epidemiologie 10.15-11.30 Principes voor de omgang met suïcidaal gedrag pauze 11.45-13.00 Systematisch onderzoek van suïcidaal gedrag 13.30-15.00 Structuurdiagnose van suïcidaal gedrag 15.15-15.30 Veiligheid, continuïteit van zorg en betrekken van naasten 15.30-16.30 Indicatiestelling en veiligheidsplan 16.30-17.00 Chronische suïcidaliteit en afronding 2 2

Multidisciplinaire richtlijn

“blended” interventie Blended intervention 1 daagse training E-learning module

E-learning GGZ ecademy

introductie Na de training Bent u geinformeerd over de richtlijn Bent u getraind in vaardigheden heeft u meer kennis over suicidaliteit Heeft u binnen uw team een gemeenschappelijk jargon Voelen uw patienten zich beter begrepen Minder suicidaal gedrag op de afdeling / onder patienten 3 3

PITSTOP suicide trial

Snelle verspreiding van de interventie PITSTOP suicide trial Snelle verspreiding van de interventie 4 Masters Within the study 37 trainers After the study 518 trainees 151 trainers 5000 trainees 180 gatekeepers

Uitkomsten PITSTOP suicide trial Professional Patient: Zelfvertrouwen Kennis Guideline adherence Patient: Suicide ideatie Suicide poging Tevredenheid behandeling Kosten effectiviteit

Uitkomsten professionals Na 3 maanden; Heeft 85% de richtlijn gelezen vergeleken met 20% in controle groep Meer guideline adherence (cohen’s d = 0.4) Meer kennis (cohen’s d = 1.0) Meer zelfvertrouwen (cohen’s d = 0.7)

Patienten: Uitkomsten patienten 881 patienten geincludeerd 567 met suicide ideatie op baseline Geen effect voor deze groep Wel een effect voor de 154 patients met suicide ideatie en diagnose depressie(cohen’s d = 0.4)

introductie Materiaal De multidisciplinaire richtlijn Samenvatting van de richtlijn Deze PowerPoint presentatie De Trainershandleiding met bijlagen De e-learning module Lijsten van vragen, invullijsten, bijlagen, etc Terugkomdag (facultatief) Kerkhof en Van Luyn (2010): Suicidepreventie Suïcidaal gedrag drukt de wens uit te willen ontsnappen aan een situatie die de patiënt als ondraaglijk, oneindig en onoplosbaar ervaart. Ontsnapping is alleen mogelijk door dood te gaan. Suïcidaal gedrag gaat in minstens 90% gepaard met psychiatrische problemen (depressie, psychose, persoonlijkheidsstoornissen, middelenmisbruik). Daarnaast is sprake van psychologische toestand die zich kenmerkt door verminderd vermogen om problemen op te lossen, bedreiging van de identiteit, hopeloosheid. In deze training wordt onder suïcidaal gedrag verstaan: suïcide-ideaties, suïcideplannen, voorbereidingen treffen, suïcidepogingen, suïcide. Het gedrag drukt een zekere wens uit dood te willen. Zelfbeschadigend gedrag valt hier ook onder als dit gepaard gaat met een wens niet meer te willen leven, hoe ambivalent ook. Van alle suïcidegevallen in Nederland is ongeveer 45% op dat moment in zorg, en ongeveer 80% is ooit in zorg geweest bij de GGZ. Dat is hoog in vergelijking met andere Europese landen, bijvoorbeeld in de UK ligt dit rond de 23%. Conclusie: in Nederland zijn suïcidale patiënten relatief vaak in beeld van de GGZ, maar dit % kan omhoog. Daarnaast is het waarschijnlijk dat van de huidige GGZ populatie veel meer mensen suïcidegedachten hebben, dan bij professionals bekend is. Reden: suïcidaal gedrag wordt niet standaard uitgevraagd in situaties waarin sprake kan zijn van een verhoogd risico. Verklaring: onbekendheid hoe om te gaan met suïcidaal gedrag, onwennigheid om met patiënten over suïcide te praten, angst om ermee te worden geconfronteerd en er iets mee te moeten doen, angst om patiënten op een idee te brengen enzovoort. Er is in opdracht van het ministerie van VWS in 2011 een multidisciplinaire richtlijn gemaakt. Hierin is alle evidence rond het omgaan met suïcidaal gedrag verzameld en vertaald in concrete aanbevelingen voor de praktijk. De richtlijn maakt de best mogelijke zorg aan suïcidale patiënten toegankelijk. Zorg aan suïcidale patiënten wordt toetsbaar en transparant. Het handelen zoals in de richtlijn wordt aanbevolen geldt als standaard. 3 3

richtlijn voor diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag Epidemiologie introductie (10) richtlijn voor diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag Even wat getallen Suïcidaal gedrag drukt de wens uit te willen ontsnappen aan een situatie die de patiënt als ondraaglijk, oneindig en onoplosbaar ervaart. Ontsnapping is alleen mogelijk door dood te gaan. Suïcidaal gedrag gaat in minstens 90% gepaard met psychiatrische problemen (depressie, psychose, persoonlijkheidsstoornissen, middelenmisbruik). Daarnaast is sprake van psychologische toestand die zich kenmerkt door verminderd vermogen om problemen op te lossen, bedreiging van de identiteit, hopeloosheid. In deze training wordt onder suïcidaal gedrag verstaan: suïcide-ideaties, suïcideplannen, voorbereidingen treffen, suïcidepogingen, suïcide. Het gedrag drukt een zekere wens uit dood te willen. Zelfbeschadigend gedrag valt hier ook onder als dit gepaard gaat met een wens niet meer te willen leven, hoe ambivalent ook. Van alle suïcidegevallen in Nederland is ongeveer 45% op dat moment in zorg, en ongeveer 80% is ooit in zorg geweest bij de GGZ. Dat is hoog in vergelijking met andere Europese landen, bijvoorbeeld in de UK ligt dit rond de 23%. Conclusie: in Nederland zijn suïcidale patiënten relatief vaak in beeld van de GGZ, maar dit % kan omhoog. Daarnaast is het waarschijnlijk dat van de huidige GGZ populatie veel meer mensen suïcidegedachten hebben, dan bij professionals bekend is. Reden: suïcidaal gedrag wordt niet standaard uitgevraagd in situaties waarin sprake kan zijn van een verhoogd risico. Verklaring: onbekendheid hoe om te gaan met suïcidaal gedrag, onwennigheid om met patiënten over suïcide te praten, angst om ermee te worden geconfronteerd en er iets mee te moeten doen, angst om patiënten op een idee te brengen enzovoort. Er is in opdracht van het ministerie van VWS in 2011 een multidisciplinaire richtlijn gemaakt. Hierin is alle evidence rond het omgaan met suïcidaal gedrag verzameld en vertaald in concrete aanbevelingen voor de praktijk. De richtlijn maakt de best mogelijke zorg aan suïcidale patiënten toegankelijk. Zorg aan suïcidale patiënten wordt toetsbaar en transparant. Het handelen zoals in de richtlijn wordt aanbevolen geldt als standaard. 3 3

Suïcide in Nederland 1980 - 2013 absolute aantallen (CBS, 2015)

Suïcide in Nederland

Aantal suïcides in 2010 Vrouwen en mannen naar leeftijd: aantallen aantallen in 2013 Centraal Bureau voor de Statistiek 2008 16

Epidemiologie Suicide in de GGZ: 40% in GGZ; 75% ooit in GGZ Jaarlijks denken 410.000 mensen aan suicide (Ten Have, 2006) 94.000 doen een poging 15.000 komen na poging in ziekenhuis Van alle suïcidegevallen in Nederland is ongeveer 45% op dat moment in zorg, en ongeveer 80% is ooit in zorg geweest bij de GGZ. Dat is hoog in vergelijking met andere Europese landen, bijvoorbeeld in de UK ligt dit rond de 23%. Conclusie: in Nederland zijn suïcidale patiënten relatief vaak in beeld van de GGZ, maar dit % kan omhoog. Daarnaast is het waarschijnlijk dat van de huidige GGZ populatie veel meer mensen suïcidegedachten hebben, dan bij professionals bekend is. Reden: suïcidaal gedrag wordt niet standaard uitgevraagd in situaties waarin sprake kan zijn van een verhoogd risico. Verklaring: onbekendheid hoe om te gaan met suïcidaal gedrag, onwennigheid om met patiënten over suïcide te praten, angst om ermee te worden geconfronteerd en er iets mee te moeten doen, angst om patiënten op een idee te brengen enzovoort. 2 2

Epidemiologie

Mogelijke oorzaken en oplossingen Toename van stressoren door crisis Minder toegangelijke zorg (implementeren van) richtlijn suicide preventie Landelijke agenda van VWS Suïcidaal gedrag drukt de wens uit te willen ontsnappen aan een situatie die de patiënt als ondraaglijk, oneindig en onoplosbaar ervaart. Ontsnapping is alleen mogelijk door dood te gaan. Suïcidaal gedrag gaat in minstens 90% gepaard met psychiatrische problemen (depressie, psychose, persoonlijkheidsstoornissen, middelenmisbruik). Daarnaast is sprake van psychologische toestand die zich kenmerkt door verminderd vermogen om problemen op te lossen, bedreiging van de identiteit, hopeloosheid. In deze training wordt onder suïcidaal gedrag verstaan: suïcide-ideaties, suïcideplannen, voorbereidingen treffen, suïcidepogingen, suïcide. Het gedrag drukt een zekere wens uit dood te willen. Zelfbeschadigend gedrag valt hier ook onder als dit gepaard gaat met een wens niet meer te willen leven, hoe ambivalent ook. Van alle suïcidegevallen in Nederland is ongeveer 45% op dat moment in zorg, en ongeveer 80% is ooit in zorg geweest bij de GGZ. Dat is hoog in vergelijking met andere Europese landen, bijvoorbeeld in de UK ligt dit rond de 23%. Conclusie: in Nederland zijn suïcidale patiënten relatief vaak in beeld van de GGZ, maar dit % kan omhoog. Daarnaast is het waarschijnlijk dat van de huidige GGZ populatie veel meer mensen suïcidegedachten hebben, dan bij professionals bekend is. Reden: suïcidaal gedrag wordt niet standaard uitgevraagd in situaties waarin sprake kan zijn van een verhoogd risico. Verklaring: onbekendheid hoe om te gaan met suïcidaal gedrag, onwennigheid om met patiënten over suïcide te praten, angst om ermee te worden geconfronteerd en er iets mee te moeten doen, angst om patiënten op een idee te brengen enzovoort. Er is in opdracht van het ministerie van VWS in 2011 een multidisciplinaire richtlijn gemaakt. Hierin is alle evidence rond het omgaan met suïcidaal gedrag verzameld en vertaald in concrete aanbevelingen voor de praktijk. De richtlijn maakt de best mogelijke zorg aan suïcidale patiënten toegankelijk. Zorg aan suïcidale patiënten wordt toetsbaar en transparant. Het handelen zoals in de richtlijn wordt aanbevolen geldt als standaard. 3 3

Programma 9.30-10.15 Introductie en kennismaken 10.15-10.30 Principes voor de omgang met suïcidaal gedrag pauze 11.45-13.00 Systematisch onderzoek van suïcidaal gedrag 13.30-15.00 Structuurdiagnose van suïcidaal gedrag 15.15-15.30 Veiligheid, continuïteit van zorg en betrekken naasten 15.30-16.30 Indicatiestelling en veiligheidsplan 16.30-17.00 Chronische suïcidaliteit en afronding Kennismakingsrondje, naam, soort patiënten, ervaring met suïcidaal gedrag, leerbehoefte Uitleg over de richtlijn, implementatieprobleem, wat is nodig voor succesvolle implementatie (Grol e.a. 2006). PITSTOP suicide. Doel onderzoek, hypothese (training leidt tot betere toepassing van de richtlijn). Uitleg over uitkomsten op patiënt, medewerker- en organisatieniveau. Koppeling maken met e-learningmodule en vragenlijsten. Geef info over inhoud van de training 2 2

thema’s in de richtlijn algemene principes thema’s in de richtlijn Contact maken Suïcidaal gedrag als focus van diagnostiek en behandeling Systematisch onderzoek van suïcidaal gedrag Zorg voor veiligheid en continuïteit Betrekken van naasten bij de diagnostiek en behandeling Structuurdiagnose en indicatiestelling In de richtlijn staat een aantal thema’s centraal. Deze thema’s vormen de rode draad in de omgang met suïcidale patiënten en in deze training. Om deze thema’s tot uitdrukking te brengen in de praktijk is contact nodig tussen de professional en de patiënt en zijn eventuele naasten. Contact maken vormt de rode draad bij de diagnostiek en behandeling van suïcidale patiënten. 4 4

algemene principes contact Contact om: Belangstelling en betrokkenheid te tonen Om de suïcidale patiënt te begrijpen In contact te komen met naasten van de patiënt Stress- en kwetsbaarheidsfactoren te inventariseren Veiligheid en continuïteit te organiseren Het beloop van het suïcidale gedrag te volgen De wilsbekwaamheid van de patiënt te beoordelen Leg uit waarom contact belangrijk is. Gebruik voorbeelden of laat de groep voorbeelden geven. Er zijn verschillende checklijsten die behulpzaam kunnen zijn bij een gesprek over suïcidaal gedrag, maar deze kunnen een persoonlijk en vertrouwelijk gesprek niet vervangen. Het gesprek kan er zelfs door worden gehinderd, omdat het door de patiënt als formeel en afstandelijk kan worden ervaren. 5 5

Chronological Assessment of Suicidal Episodes CASE- interview (Bijlage) ruimere voorgeschiedenis; eerdere episoden van suïcidaal gedrag gebeurtenissen in de recente voorgeschiedenis actuele suïcide- gedachten die aanleiding zijn voor het onderzoek verwachting en plannen voor de toekomst Bijlage 0: CASE interview Voor de openingsvragen is het belangrijk om aan te sluiten bij de situatie van de patiënt op het moment van het onderzoek. Ervaren professionals gebruiken vaak een zekere hiërarchie, waarin algemene vragen worden gevolgd door meer specifieke vragen. Voorbeeldvragen zijn opgenomen in Bijlage B. Het CASE-interview is een geschikte methode om de suïcidale toestand nader uit te diepen. De methode is speciaal voor de klinische praktijk ontwikkeld. Als eerste vraagt de onderzoeker naar de actuele gedachten en gebeurtenissen die aanleiding waren voor het onderzoek. De onderzoeker sluit hiermee aan bij de actualiteit. Vervolgens vraagt de onderzoeker in detail naar de recente voorgeschiedenis (laatste 4-8 weken). Deze periode geeft veel informatie over de omstandigheden, aanleidingen en omvang van het suïcidale gedrag. Vervolgens vraagt de onderzoeker meer algemeen naar de ruimere voorgeschiedenis en met name naar eerdere episodes van suïcidaal gedrag. Met de beschikbare informatie gaat de onderzoeker tenslotte terug naar de gedachten van dit moment en de verwachtingen voor de directe toekomst. In de volgende twee oefeningen gaan we eerst bezig met het onderzoek van de actuele suïcidegedachten. Shea (1998) 6 6

Contact en systematisch onderzoek van suïcidaal gedrag oefening 1 Contact en systematisch onderzoek van suïcidaal gedrag Doel: Contact maken over suïcidegedachten door: concrete vragen te stellen over actuele suïcidegedachten ingaan op wat de patiënt zegt doorvragen Bij het herkennen van suïcidaal gedrag moet onderscheid gemaakt worden tussen openlijke gedragingen en gedachten die niet tot uiting worden gebracht. Omdat er geen instrument bestaat waarmee suïcidaal gedrag ondubbelzinnig kan worden herkend, moeten professionals actief vragen naar de aanwezigheid van suïcidegedachten en -plannen en deze exploreren. 7 7

oefening 1 instructie Neem een suïcidale patiënt in gedachten. Maak tweetallen (hulpverlener en patiënt) Ga 20 minuten in gesprek (niet wisselen van rol) Gebruik de vragenlijst met suggesties (Bijlage 1) Maak een video-opname van de actuele suïcidegedachten Benoem suïcide gedachten, wees gedetailleerd Wees belangstellend, concreet en specifiek Geen oplossingen geven, alleen exploreren Uitdelen Bijlage 1: 8 8

oefening 1 voorbeeldvragen (Bijlage 1) Heeft u gedachten een einde aan uw leven te maken? Heeft u plannen gemaakt om zelfmoord te plegen? Hoe vaak denkt u aan zelfdoding? Hoe intens denkt u aan zelfdoding? (als vluchtige gedachten, als obsessie, als nachtmerrie?) Hoeveel haast heeft u om uw plannen uit te voeren? Welke gedachten spelen in uw hoofd? Welke gedachten wilt u ontvluchten? Denkt u dat u dood beter af bent? Blz 76 SIP 9

oefening 1 nabespreking Bespreek de volgende vragen: Hoe is het om op deze manier vragen te stellen? Hoe is het om op deze manier te worden ondervraagd? Heeft de hulpverlener een gedetailleerd beeld gekregen van de actuele suïcidegedachten van de patiënt? Helpt het om niet meteen met oplossingen te komen? Vul na afloop de checklijsten in (Bijlage 2 +3) Het vergelijken van de lijsten doen de cursisten twee aan twee. Het bespreken van de vragen gebeurt klassikaal. 10 10

oefening 1 nabespreking Vul na afloop van oefening 1 de checklijsten in (Bijlage 2 +3) Hulpverlener vult de lijst in als hulpverlener De ander vult de lijst in alsof hij / zij de patiënt is Vul deze twee lijsten onafhankelijk van elkaar in Vergelijk vervolgens de twee ingevulde vragenlijsten Kijk naar overeenkomsten en verschillen Klaar? Dan is er koffie. Het vergelijken van de lijsten doen de cursisten twee aan twee. Het bespreken van de vragen gebeurt klassikaal. 10 10

programma 9.30- 10.15 Introductie en kennismaken 10.15-11.30 Principes voor de omgang met suïcidaal gedrag pauze 11.45-13.00 Systematisch onderzoek van suïcidaal gedrag 13.30-15.00 Structuurdiagnose van suïcidaal gedrag 15.15-15.30 Veiligheid & continuïteit van zorg 15.30-16.30 Indicatiestelling en veiligheidsplan 16.30-17.00 Chronische suïcidaliteit en afronding 2 2

Oefenen: CASE- interview (Bijlage) ruimere voorgeschiedenis; eerdere episoden van suïcidaal gedrag gebeurtenissen in de recente voorgeschiedenis actuele suïcide- gedachten die aanleiding zijn voor het onderzoek verwachting en plannen voor de toekomst Bijlage 0: Case interview Shea (1998) 13 13

recente en ruimere voorgeschiedenis oefening 2 recente en ruimere voorgeschiedenis Doel: concrete vragen stellen over suicidaal gedrag (1) inventarisatie van gebeurtenissen en gedachten die aanleiding gaven tot suïcidegedachten (2) inventariseren van eerdere episoden/pogingen en aanleidingen (3) inventariseren factoren die samenhangen met suïcidaal gedrag (3) 14 14

oefening 2 instructie Neem je suïcidale patiënt in gedachten: Zelfde tweetallen als in vorige oefening (nu in de andere rol) Spreek 20 minuten (wissel niet van rol tijdens oefening) Inventariseer actuele suïcidegedachten / gedrag (1) Informeer naar gebeurtenissen en gedachten in de recente voorgeschiedenis (2) Informeer naar eerdere episodes van suïcidaal gedrag + aanleidingen bij eerdere episoden (3) Inventariseer factoren die hebben geleid tot suïcidaal gedrag 3 Geen oplossingen bieden, alleen inventariseren 15 15

oefening 2 nabespreken Bespreek de volgende aspecten: Beeld gekregen van de aanleiding tot de huidige episode? Waren er eerdere episoden? Wat waren toen de aanleidingen? Is er sprake van (langdurige) kwetsbaarheid? Welke langdurige kwetsbaarheidsfactoren zag u? Waaruit leidt u dit af? Informatie nodig van familieleden, partner of naasten? Vul na afloop de checklijsten in (Bijlage 2 + 3) Uitdelen Bijlage 2 + 3 Het bespreken van de vragen gebeurt klassikaal. 16 16

oefening 2 nabespreking Vul na afloop van oefening 2 de checklijsten in (Bijlage 2 +3) Hulpverlener vult de lijst in als hulpverlener De ander vult de lijst in alsof hij / zij de patiënt is Vul deze twee lijsten onafhankelijk van elkaar in Vergelijk vervolgens de twee ingevulde vragenlijsten Kijk naar overeenkomsten en verschillen Klaar? Dan is er lunch. Het vergelijken van de lijsten doen de cursisten twee aan twee. Het bespreken van de vragen gebeurt klassikaal. 10 10

pauze 23

Programma 9.30- 10.15 Introductie en kennismaken 10.15-11.30 Principes voor de omgang met suïcidaal gedrag pauze 11.45-13.00 Systematisch onderzoek van suïcidaal gedrag 13.30-15.00 Structuurdiagnose van suïcidaal gedrag 15.15-15.30 Veiligheid & continuïteit van zorg 15.30-16.30 Indicatiestelling en veiligheidsplan 16.30-17.00 Chronische suïcidaliteit en afronding Kennismakingsrondje, naam, soort patiënten, ervaring met suïcidaal gedrag, leerbehoefte Uitleg over de richtlijn, implementatieprobleem, wat is nodig voor succesvolle implementatie (Grol e.a. 2006). PITSTOP suicide. Doel onderzoek, hypothese (training leidt tot betere toepassing van de richtlijn). Uitleg over uitkomsten op patiënt, medewerker- en organisatieniveau. Koppeling maken met e-learningmodule en vragenlijsten. Geef info over inhoud van de training 2 2

theorie stress-kwetsbaarheid en entrapment Oorzaken van suïcidaal gedrag zijn te onderscheiden in a) de suïcidale toestand en b) stress- en kwetsbaarheidsfactoren. De suïcidale toestand verwijst naar gedachten, intenties, motieven en handeling die op suïcide gericht zijn. stress- en kwetsbaarheidsfactoren verwijzen naar het complex van individuele psychiatrische, psychologische en sociale factoren die met het suïcidale gedrag van de betrokkene samenhangen. Bij ieder individu wordt het suïcidale gedrag veroorzaakt door een uniek complex van biologische, psychologische en sociale factoren. Om een ordening aan te brengen in de verschillende factoren gaat de werkgroep uit van een combinatie van twee modellen: het stress-kwetsbaarheidsmodel en het entrapment model. Indien mogelijk wordt gebruik gemaakt van de kennis van naastbetrokkenen van de patiënt. Naast stress en kwetsbaarheidsfactoren is een bepaalde cognitieve constellatie nodig om suïcidaal te worden. Deze constellatie kenmerkt zich door hopeloosheid, het gevoel klem te zitten (entrapment) en bedreiging van de identiteit. De kwetsbaarheidsfactoren en de stress- en kwetsbaarheidsfactoren bespreken we later op de dag. In de volgende oefening gaan we oefenen met het bespreken van de wanhoop. naar Goldney e.a. (2008) en Williams e.a. (2005) 12

Selectie van stress- en kwetsbaarheidsfactoren Theorie Selectie van stress- en kwetsbaarheidsfactoren Eerdere suïcidepoging(en) of zelfdestructief gedrag Stemmingsstoornis (depressie, bipolaire stoornis) Psychotische stoornis / schizofrenie Verslaving alcohol / drugs en intoxicatie Persoonlijkheidsstoornissen Eerdere psychiatrische behandeling Suïcide in de familie Psychotraumatische ervaringen, geweld, seksueel misbruik Angststoornis, eetstoornis Eerdere crisissituaties, wanhoop, hopeloosheid Het vergelijken van de lijsten doen de cursisten twee aan twee. Het bespreken van de vragen gebeurt klassikaal. 10 10

Selectie van stress- en kwetsbaarheidsfactoren Theorie Selectie van stress- en kwetsbaarheidsfactoren Angst, agitatie, agressie Impulsiviteit Hopeloosheid, wanhoop Last te zijn voor anderen Recent verlies of recente stressor Werkloosheid (man, 40+) Lichamelijke ziekte Zwart-wit denken Relationele problemen / huiselijk geweld Detentie (of dreiging van detentie), arrestatie Onvoldoende contact of informatie bij onderzoek 10 10

beschermende factoren Theorie beschermende factoren Goede sociale steun, sociaal netwerk Verantwoordelijkheid voor anderen, kleine kinderen, vrouw Belijdend religieus Probleemoplossingsvaardigheden Goede therapeutische relatie, goede werkrelatie, begrip Vooruitlopend: Kun je het netwerk inzetten voor het veiligheidsplan? 10 10

CASE- interview (Bijlage) ruimere voorgeschiedenis; eerdere episoden van suïcidaal gedrag gebeurtenissen in de recente voorgeschiedenis actuele suïcide- gedachten die aanleiding zijn voor het onderzoek verwachting en plannen voor de toekomst Bijlage 0: Case interview Shea (1998) 13 13

oefening 3 structuurdiagnose Doel: onderzoeken van de suïcidale toestand onderzoeken van het toekomstperspectief onderzoeken van stress- en kwetsbaarheidsfactoren onderzoeken van beschermende factoren diagnostische formulering over het ontstaan en in stand houden van suïcidaal gedrag (basis van behandelplan) 20 20

Oefening 3 Toekomstverwachting ? Suggesties: Bent u wanhopig? Waarover bent u het meest wanhopig? Als er niets zou veranderen, hoe ziet uw toekomst er dan uit? Hoe ziet u de toekomst op dit moment? Zijn er nog dingen die zouden kunnen veranderen? Wat hoopt u dat er zou gebeuren? Kunt u uw toekomst nog beïnvloeden? Waarom niet? 10 10

Diagnostische formulering: instructie Oefening 3 Diagnostische formulering: instructie Gebruik casus van oefening 1 in de ochtend Tweetallen: A = hulpverlener, B = patiënt Wissel niet van rol tijdens oefening Onderzoek suïcidaliteit volgens CASE methode Gebruik suggesties in lijstjes met vragen Gebruik de lijst met stress- en kwetsbaarheidsfactoren Informeer naar toekomstperspectief Maak een diagnostische formulering Alles in samenspraak met de patiënt Geen oplossingen, alleen diagnostische formulering Bijlage 6: (=bijlage B richtlijn) Het bespreken van de vragen gebeurt klassikaal. Besteed bij de nabespreking aandacht aan de informatie die ontbreekt. 21 21

Oefening 3 nabespreking Bespreek de volgende vragen: Kon u een omschrijving maken van de suïcidale toestand? Had u een beeld van het toekomstperspectief? Lukte het een samenvatting te maken van stressoren? Lukte het een beeld te krijgen van kwetsbaarheidsfactoren? Lukte het een beeld te krijgen van beschermende factoren? Lukte het een diagnostische formulering te maken over het ontstaan en in stand blijven van het suïcidale gedrag? Lukte het om nog niet oplossingen aan te dragen? Welke problemen kwam u hierbij tegen? KOFFIE / THEE Het bespreken van de vragen gebeurt klassikaal. Besteed bij de nabespreking aandacht aan de informatie d ie ontbreekt. Denk er aan gebruik te maken van documentatie 22 22

Programma 9.30- 10.15 Introductie en kennismaken 10.15-11.30 Principes voor de omgang met suïcidaal gedrag pauze 11.45-13.00 Systematisch onderzoek van suïcidaal gedrag 13.30-15.00 Structuurdiagnose van suïcidaal gedrag 15.15-15.30 Veiligheid & continuïteit van zorg 15.30-16.30 Indicatiestelling en veiligheidsplan 16.30-17.00 Chronische suïcidaliteit en afronding Kennismakingsrondje, naam, soort patiënten, ervaring met suïcidaal gedrag, leerbehoefte Uitleg over de richtlijn, implementatieprobleem, wat is nodig voor succesvolle implementatie (Grol e.a. 2006). PITSTOP suicide. Doel onderzoek, hypothese (training leidt tot betere toepassing van de richtlijn). Uitleg over uitkomsten op patiënt, medewerker- en organisatieniveau. Koppeling maken met e-learningmodule en vragenlijsten. Geef info over inhoud van de training 2 2

Zorg voor veiligheid en continuïteit (1) Veiligheid in acute situaties heeft voorrang Verwijder middelen waarmee de patiënt zich kan beschadigen Zorg dat de patiënt niet alleen is Betrek naasten van de cliënt Herhaalde beoordeling van het suïcidale gedrag Aandacht voor suïcidaal gedrag tijdens transitiemomenten Veiligheidsplan: afspraken noteren en bijstellen Veiligheid en continuïteit vragen om een multidisciplinaire aanpak: Kwaliteitsdocument Ketenzorg Zorg voor continuïteit en veiligheid zijn belangrijke aspecten in de behandeling van suïcidale patiënten. Uit onderzoek blijkt dat transitiemomenten in een behandeling gepaard gaan met een verhoogd risico van suïcidaal gedrag. Continuïteit van zorg kent vele gezichten: tussen patiënt en professional, tussen afdelingen, tussen behandelaren, tussen de patiënt en zijn naasten. Daarom is van belang om naasten van de patiënt te betrekken bij afspraken rond de continuïteit van zorg. Het is van belang om tijdens een behandeling het beloop van suïcidaal gedrag te volgen en regelmatig te bespreken met de patiënt. Dat geldt in het bijzonder voorafgaand aan momenten waarop er iets in de behandeling verandert: overplaatsing naar een andere afdeling, vlak voor ontslag, bij wisseling van behandelaar of begeleider. In het kader van zorg voor continuïteit is het van belang om nauwkeurig te rapporteren wat voor de patiënt aanleiding is voor vergergering van suïcidale gedachten. Bij chronisch suïcidale patiënten (patiënten met borderline persoonlijkheidsstoornis) kunnen ogenschijnlijk kleine veranderingen aanleiding geven tot vergergering van suïcidaal gedrag; het zogenaamde ‘acuut op chronisch risico’. Van belang is om na te gaan wat precies de aanleiding is/was voor het vergergeren van het suïcidale gedrag en met de patiënt kijken of hier een bepaald patroon in valt te ontdekken. Met de patiënt kan worden nagegaan of dergelijke aanleidingen zich op korte termijn opnieuw zullen voordoen, of en hoe ze eventueel vermijdbaar zijn en hoe de patiënt met dergelijke crisismomenten kan omgaan. Mbt nazorg: Kort na een suïcidepoging zijn patiënten soms niet in staat om afspraken over nazorg in zich op te nemen, bijvoorbeeld nadat zij een poging gedaan hebben met benzo’s. In dat geval is het van belang het onderzoek naar suïcidaal gedrag te herhalen op een moment dat de patiënt niet meer gedrogeerd is. Het verdient aanbeveling om afspraken over nazorg op schrift te stellen en deze aan de patiënt mee te geven. Naasten van de patiënt kunnen worden ingeschakeld om de patiënt te helpen de afspraken na te komen. Bespreek het formulier voor afspraken over nazorg uit Bijlage B. 24 24

zorg voor veiligheid en continuïteit (2) Ketenzorg bij suïcidaliteit (Bijlage 6) signalering inschatting ernst globale inschatting problematiek inschatting ernst oriënterend psychiatrisch onderzoek signalering/inschatting ernst oriënterend psychiatrisch onderzoek nazorg Wijs cursisten op het Kwaliteitsdocument ketenzorg. Benoem de disciplines die betrokken zijn in de zorgketen en bespreek de mogelijkheid om regionale afspraken te maken. Bespreek het stroomschema dat de kern vormt van het Kwaliteitsdocument ketenzorg. Het stroomschema laat zien dat de urgentie de toegang tot zorg bepaalt. De verschillende partijen sluiten zodanig op elkaar aan dat elk niveau van urgentie geboden kan worden. Uitgangspunt is dat de psychiatrie ingeschakeld kan worden als de patiënt somatisch is vrijgegeven. Benadruk dat ook wanneer de patiënt al in zorg is bij de GGZ een noodsituatie kan ontstaan, bijvoorbeeld als een patiënt tijdens een opname een ernstige suïcidepoging doet. Bespreek de noodzaak om op instellings- of zelfs afdelingsniveau goede afspraken te maken over wie wanneer wordt ingeschakeld. De afspraken dien te worden afgestemd op de regionale aanpak. psychiatrisch onderzoek beoordeling ernst (systematische) beoordeling ernst behandeling nazorg Hermens e.a. (2010) 25 25

Programma 9.30- 10.15 Introductie en kennismaken 10.15-11.30 Principes voor de omgang met suïcidaal gedrag pauze 11.45-13.00 Systematisch onderzoek van suïcidaal gedrag 13.30-15.00 Structuurdiagnose van suïcidaal gedrag 15.15-15.30 Veiligheid & continuïteit van zorg 15.30-16.30 Indicatiestelling en veiligheidsplan 16.30-17.00 Chronische suïcidaliteit en afronding Kennismakingsrondje, naam, soort patiënten, ervaring met suïcidaal gedrag, leerbehoefte Uitleg over de richtlijn, implementatieprobleem, wat is nodig voor succesvolle implementatie (Grol e.a. 2006). PITSTOP suicide. Doel onderzoek, hypothese (training leidt tot betere toepassing van de richtlijn). Uitleg over uitkomsten op patiënt, medewerker- en organisatieniveau. Koppeling maken met e-learningmodule en vragenlijsten. Geef info over inhoud van de training 2 2

Acute suicidaliteit en As – I problematiek veiligheidsplan Samen met de patiënt en diens naasten: Beschrijf specifieke risicosituaties en wat te doen Beschrijf vroege signalen en latere signalen en wat te doen Is de patiënt bang voor zichzelf? Hoe kunnen we samen jouw veiligheid bewaken? Leg veiligheidsafspraken vast !!! Beleid op de afdeling voor iedere patiënt vastgelegd (bijv.) kleurcodes diverse stadia en concrete stappen hierbij Gegevens (telefoonnummers ) over hulpbronnen in crises Dit alles in nauwe samenspraak met de familie / naasten Continuïteit wordt niet alleen te worden geboden door hulpverleners. Zorg voor continuïteit kan deel uitmaken van de behandeling en begeleiding van suïcidale patiënten. Dergelijke afspraken kunnen worden opgenomen in een veiligheidsplan/crisisplan. Bij het samenstellen van zo’n plan dienen naasten van de patiënt te worden betrokken. Taken en rollen van verschillende disciplines dienen te worden genoteerd. Bij suïcidaal gedrag en herhaald zelfbeschadigend gedrag kan ingezet worden op vroegsignalering en vroege interventie. Bij het opstellen en toepassen van signaleringsplannen (Bosman en Van Meijel, 2009; Fluttert e.a. 2008, Van der Werf e.a. 1998, Van Meijel, 2003) wordt vroegtijdige signalering door de patiënt van voortekenen nagestreefd. De ervaring is dat suïcidaal en zelfdestructief gedrag meestal niet van het ene op het andere moment ontstaan, maar een geleidelijke opbouw herkenbaar is. Soms zijn er specifieke risicomomenten en situaties bekend waarin het gedrag optreedt. De tijd vanaf het moment dat de eerste tekenen van ontregeling zichtbaar zijn tot het moment van escalatie waarbij het suïcidale gedrag zich in volle hevigheid voordoet, biedt mogelijkheden voor preventieve interventies. Door het snel en adequaat reageren op de vroege voortekenen, kan ernstige schade mogelijk voorkomen worden. Voor patiënten met langdurige kwetsbaarheid voor suïcidaal gedrag lijkt het werken met signaleringsplannen een belangrijke aanvulling te zijn. Onderdeel van het signaleringsplan is de crisisresponskaart, voor die momenten waarop acuut handelen nodig is om schade te voorkomen. Het doel van signaleringsplannen en crisisresponskaarten is de patiënt meer inzicht te geven in het proces van oplopende stress en wanhoop, en leren zelfstandig te worden in het doorstaan van (suïcidale) crises. De terminologie van dergelijke plannen is niet eenduidig; veel gebruikte termen zijn signaleringsplan, veiligheidsplan, noodplan, crisisplan, crisisresponskaart, crisiskaart. 26 26

indicatiestelling Beïnvloeding suïcidaliteit door farmaco- en psychotherapie Suïcidaliteit als een focus van de behandeling (hopeloosheid, toekomstverwachtingen, depressieve cognities) Behandeling stress- en kwetsbaarheidsfactoren (depressie, persoonlijkheidsstoornis, psychotische stoornis) Versterking van beschermende factoren (betrek netwerk) Specifieke aandachtspunten (jongeren, ouderen) Behandelsetting (ambulant, PAAZ, opname) Behandelstructuur (eerstvolgende afspraak, waar, wie) 30 30

indicatiestelling (Bijlage 5) oefening 4 indicatiestelling (Bijlage 5) Doel: risicoweging voor de korte en lange termijn de behandeling bepalen afspraken maken over veiligheid (leg deze beknopt vast) afspraken maken over behandeling en vervolgbehandeling maatregelen die de continuïteit bevorderen betrek naasten van de patiënt Bijlage B 1 35 35

CASE- interview (Bijlage 0) ruimere voorgeschiedenis; eerdere episoden van suïcidaal gedrag gebeurtenissen in de recente voorgeschiedenis actuele suïcide- gedachten die aanleiding zijn voor het onderzoek verwachting en plannen voor de toekomst Bijlage 0: Case interview Shea (1998) 13 13

oefening 4 instructie Maak tweetallen (zoals in oefening 2 van de ochtend) Onderzoek suïcidaliteit volgens CASE methode Gebruik de lijst met stress- en kwetsbaarheidsfactoren Informeer naar toekomstperspectief Maak diagnostische formulering Maak een indicatiestelling Maak veiligheidsplan In samenspraak met de patiënt en diens naasten Bijlage 6: (=bijlage B richtlijn) Het bespreken van de vragen gebeurt klassikaal. Besteed bij de nabespreking aandacht aan de informatie die ontbreekt. 21 21

oefening 4 instructie Let daarbij op: afspraken over vervolg(behandeling); afspraken over veiligheid; maatregelen die de continuïteit bevorderen betrekken van naasten Bijlage 6: (=bijlage B richtlijn) Het bespreken van de vragen gebeurt klassikaal. Besteed bij de nabespreking aandacht aan de informatie die ontbreekt. 21 21

oefening 4 nabespreking Lukte het om een behandelplan te maken? Lukte het om een veiligheidsplan te maken? Samen met de patiënt en diens naasten? Beknopt vastgelegd op papier? Lukte het om continuïteit van zorg te waarborgen? Bijlage 6: (=bijlage B richtlijn) Het bespreken van de vragen gebeurt klassikaal. Besteed bij de nabespreking aandacht aan de informatie die ontbreekt. 21 21

Programma 9.30- 10.15 Introductie en kennismaken 10.15-11.30 Principes voor de omgang met suïcidaal gedrag pauze 11.45-13.00 Systematisch onderzoek van suïcidaal gedrag 13.30-15.00 Structuurdiagnose van suïcidaal gedrag 15.15-15.30 Veiligheid & continuïteit van zorg 15.30-16.30 Indicatiestelling en veiligheidsplan 16.30-17.00 Chronische suïcidaliteit en afronding Kennismakingsrondje, naam, soort patiënten, ervaring met suïcidaal gedrag, leerbehoefte Uitleg over de richtlijn, implementatieprobleem, wat is nodig voor succesvolle implementatie (Grol e.a. 2006). PITSTOP suicide. Doel onderzoek, hypothese (training leidt tot betere toepassing van de richtlijn). Uitleg over uitkomsten op patiënt, medewerker- en organisatieniveau. Koppeling maken met e-learningmodule en vragenlijsten. Geef info over inhoud van de training 2 2

chronisch suïcidaal gedrag (1) valkuilen professional en patiënt raken gedemoraliseerd; dit vormt een bedreiging voor een effectieve werkrelatie professional raakt ongevoelig voor acuut suïcidaal gedrag Te downloaden: Hoofdstuk 14 SIP Suïcidaliteit in de acute en sociale psychiatrie Paragraaf 14.4 blz 234 boek SIP Chronische patiënten: gevaar voor vermoeidheid, irritatie, geen zin meer enz (demoralisatie). >> professional raakt ongevoelig voor acuut risico dat er wel degelijk is. Door de heftigheid van het handelen van mensen met cluster B stoornissen en de weerzin die het bij professionals oproepet (theatraal gedoe, manipuklatuie, incosequentie, geen afspraak mee te maken enz) Zie bladzijde 192 SIP over dader en slachtofferpositie. Belangrijk! 27

chronisch suïcidaal gedrag (2) valkuilen professional en patiënt raken gedemoraliseerd; dit vormt een bedreiging voor een effectieve werkrelatie professional raakt ongevoelig voor acuut suïcidaal gedrag Zie paragraaf 12.7 blz 191 SIP Hulpverleners van patiënten met cluster-B persoonlijkheidsstoornissen zijn vatbaar voor een reactiepatroon dat wordt omschreven als ‘overwhelmd, disorganised’. Kenmerken zijn afkeer, afgrijzen, en behoefte aan vluchten. Cluster B patiënten kunnen dwingend en diskwalificerend zijn. Professionals met narcistische trekjes kunnen zich hierdoor gekrenkt of afgewezen voelen en stellen zich (onbedoeld) afwijzend en/of rancuneus op. Het contact krijgt in deze constellatie geen kans. Theatrale patiënten kunnen (onbedoeld) een minachtende en diskwalificerende reactie op bij de professional oproepen. “Stel je niet zo aan”. Ook hierbij is geen goed contact meer mogelijk. Het feit dat het om actief-afhankelijke patiënten gaat wordt uit het oog verloren. Als als patiënten zich afgewezen of gediskwalificeerd voelen, kan het appel van de patiënt steeds sterker worden. Suïcidale klachten worden gebruikt om de relatie te manipuleren wat de beoordeling extra moeilijk maakt. Benoem hier het belang van een niet-afwijzende attitude: contact, veiligheid (in figuurlijke zin), continuïteit en betrekken van naasten. patiënt moet ‘meer uit de kast halen’ om luisterend oor te vinden 28

chronisch suïcidaal gedrag (3) Cluster B persoonlijkheidsstoornissen BPS: suïcidaal gedrag is diagnostisch criterium 75% doet poging(en); 10% van de patiënten overlijdt door suïcide vaak gebrekkige impulscontrole (middelenmisbruik kan zowel oorzaak als gevolg zijn) zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag komen vaak samen voor suïciderisico bij cluster B extra verhoogd bij comorbide depressie en verslaving / alcoholgebruik vatbaar voor crises; het zogenaamde ‘acuut-op-chronisch risico’ Zie Hoofdstuk 12 en 14 van SIP Onderzoek laat zien dat 10% van de borderlinepatiënten uiteindelijk overlijdt door suïcide; vaak op transitiemomenten in de behandeling. Gebrekkige impulscontrole draagt aan het suïciderisico, op crisismomenten (leg uit relatie tussen middelenmisbruik en impulscontrole). Zelfbeschadigend gedrag en suïcidaal gedrag komen tegelijkertijd voor. Zelfbeschadigend gedrag kan suïcidepogingen wellicht afwenden, doordat spanning afvloeit. Anderzijds kan zelfbeschadigend gedrag heftig zijn (door verlies van impulscontrole) en gevaarlijk, en onbedoeld fataal zijn. 29 29

chronisch suïcidaal gedrag (4) diagnostiek & behandeling In crisissituaties: onderzoek de oorzaak van het ‘acuut-op- chronische-suïcidale gedrag > aandacht voor acute stressoren (CASE-interview) Behandeling is gericht op drie niveau’s: psychiatrische comorbiditeit uitlokkende en onderhoudende factoren (stressoren) revalidatie: ‘remoralisering’ en psychosociaal herstel tegen de achtergrond van het bestaan van chronisch suïcidaal gedrag (gericht op: veiligheid en continuïteit) Zie Hoofdstuk 12 en 14 van SIP 30 30

afronding Voor verdere vragen Lees de richtlijn en de verkorte versie Lees de trainershandleiding Volg de e-learning module via E-cadamy Lees Kerkhof en Van Luyn (2010) Suicidepreventie in de praktijk Zie Hoofdstuk 12 en 14 van SIP 30 30

Vervolg implementatie Na de training Vervolg implementatie Wees ambassadeur voor de richtlijn Probeer in uw team beleid t.a.v. suïcidepreventie te stimuleren Wees een suïcideconsulent, een vraagbaak voor anderen Houd contact met het PITSTOP team Ga heen en vermenigvuldig de richtlijn Zie Hoofdstuk 12 en 14 van SIP 30 30

Dank voor uw aandacht Dank voor uw inzet 1

PITSTOP SUICIDE Dank voor uw aandacht Dank voor uw inzet 30 30