Raak nooit vertrouwd met een medicatiefout ! Zorg voor Beter verbetertraject Medicatieveiligheid Pilotafdeling Dennenrust A Zon & Schild, Amersfoort Symfora Groep (GGZ) 23 februari 2010 Corina Schothorst, projectleider Medicatieveiligheid

Voorbeeld verbetertraject in de praktijk Karakterisering Pilotafdeling Analyse medicatieproces Verbeteronderwerpen Proces Resultaten Borging en verspreiding Vragen

Pilotafdeling: Dennenrust A Intensieve Langdurige Psychiatrie 21 bedden, 10 gesloten en 11 open 10 fte. VOV en 5 leerlingen BBL niveau 4 Huisarts op het terrein Psychiater binnen ILP Apotheek op het terrein

Analyse medicatieproces Analyse van medicatiemeldingen in TRIASweb 5 meldingen Toedienen niet voorgeschreven medicatie Niet toedienen van voorgeschreven medicatie Sterktezwakte/SWOT-analyse Analyse van het Medicatie proces Interviewvragen

SWOT Analyse medicatieproces Sterkte Heldere taakverdeling & verantwoordelijkheden Kans Bewustwording van verbetermogelijkheden Zwakte Multidisciplinaire communicatie Bedreiging Weinig investeringsruimte w.b. tijd en mankracht

Geeltjesmeting (GM) Periodiek meten m.b.v. Post-it Geeltjes Pil/Proces/Patiënt Soort fout Mogelijke oorzaak Registreren en classificeren

Verbeteronderwerpen n.a.v. metingen en analyses 1. Medicatie toediening 1.a Ongestoord medicatie controleren 1.b Medicatie aftekenen 2. Medicatie voorschriften 3. Medicatie weigering 4. Adequaat gebruik medicijnkamer 5. Deskundigheidsbevordering

Voorbeelden uit de 1ste GM onduidelijke medicatievoorschriften Aanwijzingen voor gebruik Oordruppels, voor welk oor? Zalf, met welke indicatie en toepassing? Natrium Carbonaat, innemen of voor doorspoeling sonde? Therapieduur Zalf, geen stopdatum of herhalings afspraak. Pseudo dubbel medicatie Geen MO voor aanpassing reguliere medicatievoorschriften, in geval van overmatig alcohol gebruik. Het betreft m.n. somatische en “zonodig” voorgeschreven medicatie

Doelstelling Het aantal onduidelijkheden in de medicatievoorschriften t.a.v. Aanwijzingen voor gebruik Therapieduur Pseudo dubbel medicatie is in de 4e GM teruggebracht tot 0. Structurele multidisciplinaire communicatielijnen t.a.v. zorgvuldige afstemming medicatie voorschriften.

Maatregelen Direct mail- of telefonisch contact m.n. als patiënten zelfstandig naar de huisarts gaan. EZIS actief raadplegen Maandelijks checken medicatievoorschriften op onduidelijkheden. Voorschrijver is verantwoordelijk voor planning controlebezoek om vervolgbehandeling vast te stellen ½ jaarlijkse overleg tussen VOV en voorschrijvers. Gebruikmakend van screeningslijst van apotheek.

Onderwerpen ½ jaarlijks overleg Effecten en evaluatie van medicatie gebruik. Afstemmen van voorschriften door verschillende medici. Knelpunten in het medicatieproces bespreken en oplossen.

Voorbeeld 1 van een knelpunt Wijziging zonodig medicatie Bij medicatiewijziging moet de totale dosis (regulier en zonodig) op MO worden vermeld. In het medicatie overzicht wordt afwisselend de stofnaam (Lorazepam) of merk naam (Temesta) gevoerd. Risico; Vaste dosis wordt vergeten waardoor dit onbedoeld stopt. Oplossing Aandachtspunt bij systeemwijziging Apotheek Consequent stof- of merknaam voeren Clustering op medicatie overzicht

Voorbeeld 2 van een knelpunt Richtlijn “Zonodig benzodiazepines” Indien geen termijn wordt voorgeschreven, stopt deze MO na 14 dagen. Risico Zonder waarschuwingssignaal, dus ongemerkt stopt de zonodig medicatie. Continuïteit van behandelbeleid komt in gevaar. Oplossing VOV attendeert voorschrijver bijtijds Voorschrijver vult een einddatum in Voorschrijver bewaakt continuïteit van behandeling

Voorschrijffouten: meten van effecten 1ste Geeltjesmeting 27 x genoemd, 2de Geeltjesmeting 1 x en 3de en 4de 0 x

Borging en verspreiding Resultaten voorleggen aan Apotheek Geneesmiddelen cie. Vakgroep Verpleegkunde Vakgroep Medici Cliëntenraad VIM cie.

Borging en verspreiding (vervolg) Beleidsvoorstellen opstellen Via management in de lijn brengen Vastleggen in omschrijving primair proces handleiding/protocol medicatieproces Jaarplan en veiligheidsplan (VMS) Controle d.m.v. audit HKZ

Succes- en faal factoren Multidisciplinaire motivatie verbetering medicatieproces Middelen en methodieken (meten = weten) Tijd en prioriteit Breed draagvlak “op de werkvloer” Betrokkenheid sleutelfiguren in de lijn en staf

Vragen ???