‘n Powerpoint me(e)t(s) ‘n ethical point Bert De Bakker Sint-Elisabethziekenhuis Turnhout VOV-studievoormiddag “Gerààkt door ethiek” 10 october 2008 met dank aan Fernanda Grosemans, Luc Colla, Greet Deprez (VJZ) en Keyne De Backer (SEZKT)

Focus: bedrijfsethiek Niveau bedrijf 4 niveau’s: gemeenschap; gezondheidszorgsysteem, instelling (ziekenhuis); zorgverlener (arts) Bedrijfsethiek/ethisch verantwoord ondernemen Niet: (bio)medische ethiek; verpleegkundige ethiek; professionele deontologie van zorgverstrekkers.

NEJM admits to violating own ethics policy with drug reviews 24/02/2000 The New England Journal of Medicine has admitted to violating its strict financial conflict-of-interest policy by publishing 19 drug reviews written by authors who received financial support from drug companies. Editors approved the articles despite being aware that the authors had all received "major research support" from pharmaceutical companies.

Hoe belangrijk is bedrijfsethiek in ziekenhuizen ? Hoeveel keer agendapunt op Directiecomité ? Raad van bestuur ? Medische raad ?

2 concrete toepassingen Toegankelijkheid van de zorg; tariefzekerheid integriteit

“Steeds meer Belgen kunnen ziekenhuisfactuur niet meer betalen” De Standaard 19-9-08: “Steeds meer Belgen kunnen ziekenhuisfactuur niet meer betalen” De Morgen 19-9-08: “Belgen kunnen ziekenhuisfactuur niet meer betalen “

CHU-Liège CHU-Liège: 54.600 facturen gemiddeld maandelijks 10.000 herinneringen 3.000 tweede herinneringen 2005-2008: aantal 1e herinneringen: + 27% België: 400 M € openstaande onbetaalde rekeningen

St.Elisabethziekenhuis Turnhout (2007) Dubieuze facturen (niet betaald na 1e rappel): 3.976 ( 1.999 dossiers) = 2,87% van het totaal aantal facturen (gehosp. & amb.) 101 afbetalingsdossiers (voor 206 facturen) = 0,15% van het totaal aantal facturen 31 dossiers in schuldbemiddeling (79 facturen) = 0,06% van het totaal aantal facturen

Stijgende kosten van gezondheidszorg Budget publieke gezondheidszorg: 1970: 850.868.000 EUR 1980: 3.341.707.000 EUR 1990: 7.070.908.000 EUR 2000: 12.820.054.000 EUR 2006: 18.454.063.000 EUR Tussen 1970-2006: × 21 nominaal In reële termen: gemiddelde jaarlijkse groei 1970-2006 = bijna 5% 3% groei als “ideaal” ?

Effect op de andere takken van de sociale zekerheid Aandeel van publieke gezondheidszorg in sociale zekerheid: 1980: 22% 2006: bijna 40% Slachtoffers: pensioenen, werkloosheidsuitkeringen, gezinsbijslag

Out-of-pocket-aandeel van de patiënt Samen met het remgeld, stijgt private besteding in % van het totale budget (WHO 2006) - totalen: België 33% Frankrijk 24%; Duitsland 22%; Ierland 21%; Denemarken 17%; Zweden 15% Bovenop de stijging van de publieke financiering – totaal jaarlijks budget nu boven 10% BBP

Eigen bijdrage van de patiënt Grote gezondheidsverschillen in de bevolking (multifactoriëel) verband sociaal-economische status/opleidingsniveau & gezondheidstoestand Rol van de financiële toegankelijkheid ?!

Eigen bijdrage van de patiënt (CM) In geval van een hospitalisatie is het gemiddelde bedrag dat een patiënt persoonlijk moet betalen voor een verblijf van ten minste één nacht tussen 1998 en 2004 met 41 % gestegen. Voor heel België is de totale kostprijs gedragen door de patiënten voor klassieke ziekenhuisopnames in 2004 gestegen tot bijna 7 % van de totale ziekenhuisontvangsten. Twee factoren hebben in belangrijke mate bijgedragen tot deze verontrustende stijging: de honorariumsupplementen (mede door impact hospitalisatieverzekeringen)en de materiaalkosten (steeds duurdere medische hulpmiddelen en technieken). Achter deze globale vaststellingen schuilen kosten ten laste van de patiënt die erg kunnen verschillen van ziekenhuis tot ziekenhuis. Effecten maximumfactuur (MAF) en bijkomende BFM voor sociaal karakter ziekenhuizen.

Casus St.Elisabethziekenhuis Turnhout Eigen bijdrage patiënt: 2006: 13,1% 2007: 12,7 % Samenstelling persoonlijk aandeel patiënt (2007): 51,3% honoraria (incl.ereloonsupplementen) 22,5 % apotheekproducten (grote stijger) 16,3% verpleegdag 5,7 % kamersupplementen

Conclusies/suggesties voor beleid van ziekenhuizen ”toegankelijkheid” als legitimering van openbare ziekenhuizen; reëel onderscheid met private ziekenhuizen? Vele ziekenhuizen hebben hierover geen stuurinformatie; zonder beleidsinformatie geen beleid. Rol van de ziekenhuiskoepels in ondersteuning kennisverwerving inzake toegankelijkheidsbeleid Macro: Toegankelijkheid resultaat van beheersing kosten gezondheidszorg; Bijdrage van individueel ziekenhuis: “efficiency is a moral duty”.

Verwant thema: Tariefzekerheid

Prijsraming Prijslijn: Patiënten die op voorhand een raming van hun ingreep willen laten maken, kunnen terecht op een speciaal telefoonnummer. Daarnaast kan men voor de prijsraming van veelvoorkomende ingrepen ook terecht op de website van sommige ziekenhuizen.

Gebruik van instrumenten prijsraming Prijslijn: tiental telefoons/maand voorafgaand aan opname. Prijsramingen op website: 2 % van alle pageviews (ong. 2.200 van 110.000 pageviews in totaal in september 2008); Weinig ? Bij top 10 meest bezochte pagina’s ( = jobs en raadplegingsgids). Mensen kennen beschikbaarheid van deze informatie te weinig (jaarverslag ombudsman). Vele drs informeren patiënt op consultatie. Informatie bij opname: meeste patiënten minder geïnteresseerd op dat ogenblik.

Ziekenhuizen zijn fraudegevoelig Quick Scan door Ernst & Young Forensic Services 5 ziekenhuizen: A.Z. St.Lucas Gent; U.Z. Gent; O.L.V.Aalst; ZOL Genk-Lanaken; Virga Jesseziekenhuis Hasselt. Doel: via intervieuws idee krijgen van fraudegevoeligheid in specifieke domeinen: preventie, personeel, automatisatie, aankopen, magazijn, voorraad, administratie.

Conclusie Quick Scan In het algemeen bestaan er in ziekenhuizen onvoldoende maatregelen om fraude of misbruiken uit te sluiten of te beperken

Andere onethische prakijken Door slecht bestuur en management ziekenhuizen aan de rand van het faillisement brengen. Vele voorbeelden. Wordt vaak niet als onethisch beschouwd. Niet leveren van goede zorg, mede als gevolg van tekort aan middelen.

6 tips voor effectief ethisch handelen binnen uw organisatie Formuleer een ethische code = leidraad voor het ethisch handelen van iedereen binnen de organisatie; Creëer commitment bij het topmanagement voor ethisch handelen; Installeer een ethische werkgroep, commissie of ombudsman belast met het ontwikkelen en uitdragen van beleid inzake ethisch verantwoord ondernemen; Stel een telefoonnummer binnen de organisatie beschikbaar waar men onethisch handelen van managers en medewerkers kan melden; Verzorg interne trainingen, workshops, seminaries omtrent bedrijfsethiek en houd een jaarlijkse ethische audit; Geef erkenning en waardering aan managers en medewerkers die ethische prestaties leveren. Hubert K. Rampersad , Total Performance Scorecard,een speurtocht naar zelfkennis en competentie-ontwikkeling van lerende organisaties,Scriptum management, 2002

Casus: integriteitsbeleid in Virga Jesseziekenhuis 2001: quick scan over fraudegevoeligheid 2001: directiecomité beslist dit thema als aandachtspunt voor beleid te weerhouden 2003: RvB gaat akkoord met professionele ondersteuning 2004-2005: pilootproject door I-Force:aankoopcyclus. 2005: lessons learned uit fraudedossier 2007-2008: Algemene deontologische code Deontologische code ivm aankopen Sensibiliseringscampagne met o.a. posters Centraal meld- en aanspreekpunt integriteit

RvB 7 mei 2003 “N.a.v. de recente schandalen in Antwerpen is in overleg met de voorzitter afgesproken ditg item te agenderen op de RvB. Hoewel we geen indicatie hebben dat er in onze organisatie frauduleuze praktijken gebeuren, overtuigt de quick scan dat we onvoldoende maatregelen hebben genomen om deze eventualiteiten uit te sluiten.”

Vragen Mogen we op de verpleegafdeling geen doosje pralines meer aannemen van een dankbare patiënt ? Af en toe neem ik eens een balpen of rolletje verband mee naar huis. Dat is toch niet erg ? Een firma waar ik voor mijn job vaak mee in aanraking kom, heeft mij een gratis toegangsticket bezorgd voor een voetbalmatch. Mag ik dat aannemen ? Ik doe soms een privé-telefoontje in mijn diensttijd. Mijn buurman passeert inde hal van het ziekenhuis. Ik ga even opzoeken of zijn vrouw misschien is opgenomen. Dan kan ik haar een bloemetje brengen. Mag ik mijn eigen medisch dossier inkijken ?

21 verbetervoorstellen over 3 domeinen: Project integriteitsmanagement in de aankoopcyclus van exploitatiegoederen en investeringen Project begeleid door I-Force met sterke interne participatie (enquête; workshops). 21 verbetervoorstellen over 3 domeinen: Vereenvoudig en versterk de administratieve organisatie; Optimaliseer de interne controle; Ontwikkel een aantal organisatiekwaliteiten.

Administratieve organisatie en interne controle: voorbeelden Maak één centrale aankoopdienst voor exploitatie- én investeringsgoederen; Maak één administratief handboek (i.p.v. allerlei losse nota’s); Voorzie in één centraal ingangspunt voor inkomende facturen; Reorganiseer de factuurcontrole; Voorzie in een automatische budgetcontrole bij bestelling; Voorzie in een apart lokaal voor goederenontvangst.

Organisatiekwaliteiten: voorbeelden Ontwikkel een specifieke gedragscode (binnen het aankoopproces wordt de selectiefase doorgaans als meest misbruikgevoelig ervaren); Zet sensibiliseringscampagne op inzake omgang met organisatiebezittingen; Verhoog de transparantie bij de toekenning van middelen. Maak werk van een meer uniforme personeelsevaluatie.

Filosofie van voorkomingsbeleid Het belang van goede procedures kan niet voldoende onderstreept worden. Maar minstens even belangrijk zijn een goede communicatie over deze procedures Controles over de naleving van deze procedures. Een goede administratieve organisatie en interne controle zijn op zichzelf geen garantie voor integer gedrag. De zwakste schakel blijft de mens. Daarom moet het ziekenhuis ook een aantal stimulerende organisatiekwaliteiten verder ontwikkelen. Deze moeten de medewerkers ondersteunen in het omgaan met ‘moeilijke’ situaties.

Christine Bachrach Senior Vice President and Chief Compliance Officer http://www.healthsouth.com/

Concreet fraudedossier (2005): lessons learned Vastellingen van onafhankelijk onderzoeksbureau: Buiten de boekhouding houden van bankrekeningen; Gebrek aan duidelijke goedkeuringsprocedure voor onkostennota’s; Mogelijkheid om alleen geldtransacties uit te voeren; Gebrek aan transparantie in financiële afspraken met leveranciers, waardoor het mogelijk wordt dat leveranciers deze afspraken niet (langer) nakomen zonder dat dit wordt opgemerkt; Gebrek aan transparantie in de verwerking van creditnota’s, waardoor de kans bestaat dat creditnota’s niet worden ingeboekt; Gebrek aan transparantie in het goedkeuringsproces van facturen, zodat facturen niet of laattijdig worden ingeboekt en betaald; Het gebrek aan controleerbaarheid van de ontvangen en terugbetaalde bedragen aan patiënten door de sociale dienst; Het gebrek aan een sluitende goedkeuringsprocedure bij het aangaan van belangrijke beleggingen.

Concreet fraudedossier: lessons learned Eigen vaststelling: Twijfels/vermoedens van medewerkers stromen niet door tot top.

Deontologische code voor alle medewerkers en artsen HOUVAST: Code geeft duidelijk aan welk gedrag het ziekenhuis van haar medewerkers verwacht; 55 items in 5 domeinen: De patient staat centraal Eerlijkheid en correctheid Respect en collegialiteit Bekwaamheid en beroepstrots Verantwoordelijkheid en integriteit

Deontologische code voor alle medewerkers en artsen: voorbeelden van gedragsregels We hebben oog voor de ongemakken, angsten, onzekerheden en pijn die een patiënt ondervindt. We ontvreemden geen eigendommen van het ziekenhuis; diefstal tolereren we niet. We tolereren noch vertonen zelf ongeloorloofd gedrag: pesten, geweld of ongewenst seksueel gedrag; We aanvaarden opbouwende kritiek en beschouwen die als een stimulans om ons verder te bekwamen

We houden onze kennis, kunde en vaardigheden die voor ons werk nodig zijn, op peil. We eerbiedigen het beroepsgeheim, de privacy van patiënten en van onze collega’s. Als een journalist onze meningen vraagt, overleggen we eerst met de dienst communicatie. We brengen het ziekenhuis niet op een negatieve wijze in het nieuws.

“ The code aims to prevent serious misconduct, such as financial fraud

Deontologische code voor iedereen betrokken bij het aankoopgebeuren Gedragsregels en ethiek (20) We onderhouden uitsluitend zakelijke relaties met leveranciers. We weigeren persoonlijke incentive van leveranciers of melden aan onze leidinggevende of directie dat een leverancier ons een incentive heeft aangeboden. Persoonlijke incentives zijn o.a. Het bijwonen van sport-, culturele- of andere activiteiten op uitnodiging van een leverancier. Het mee nemen naar een zakendiner, - lunch , - borrel. We aanvaarden geen geschenken ALLE LEVERANCIERS ONTVANGEN DEZE GEDRAGSCODE Te ondernemen acties in geval van inbreuken.

Acceptatie van de codes Akkoord van vakbonden (basisoverlegcomité en onderhandelingscomité) – vragen bij “kliklijn”; Medische raad: Algemene code: ”Hoewel de MR niet negatief staat t.a.v. de principes aangehaald in deze deontologische code, wenst zij, omwille van de eerder betuttelende tekst, het positief advies te beperken tot de hoofditems.” Commentaar over ‘kliklijn’ in wandelgangen. Code aankopen: OK.

Dank voor uw aandacht