Workshop: Thuisrevalideren na een CVA Christa Nanninga Henriet van der Linden Tom Vluggen

Waar denkt u aan bij thuisrevalidatie?

Waarom in de eigen omgeving revalideren? Wens en behoefte van cliënt Te lange intramurale opname kan nadelige gevolgen hebben  dus zo snel mogelijk ontslag! Inhoud van revalidatiezorg beter afstembaar op behoeftes van cliënt Herleren van taak- en contextspecifieke vaardigheden (cognitief / fysiek) die nodig zijn om de draad thuis weer op te pakken. Positief effect op het aantal ligdagen, zelfredzaamheid (ADL-zelfstandigheid), behoud van functies, kwaliteit van leven Verlichting van de zorgbelasting van de mantelzorger Kosteneffectiever dan intramurale revalidatie Outpatient Trialists 2003, Langhorne et al. 2005, Aziz et al. 2009, Fens et al. (submitted for publication)

Thuisrevalidatie: een drieluik Geen ‘evidence based’ programma beschikbaar Binnen NL veel onderzoek en ontwikkeling op dit vlak Vandaag drie voorbeelden van thuisrevalidatie: Innovatieproject Rehab-4-life -- Christa Nanninga, Centrum voor Revalidatie UMCG locatie Beatrixoord Haren Praktijkvoorbeeld Mobiel Stroke Team -- Henriet van der Linden, Archipel Zorggroep Eindhoven Innovatieproject MAESTRO -- Tom Vluggen, Maastricht University, FHML, Health Services Research Maastricht

Rehab-4-Life Slimme combifuncties dichtbij huis en kennis & expertise over afstand na een CVA Christa Nanninga

UMCG – Centrum voor Revalidatie Centrum voor Revalidatie (voorheen Beatrixoord) Revalidatiecentrum in Haren Sinds 2001 gefuseerd met het UMCG Nu twee locaties: Locatie Groningen Locatie Beatrixoord locatie Groningen locatie Beatrixoord

Aanleiding innovatieproject Overgang klinische setting naar huis problematisch Problemen met generaliseren Verschuiving van intramurale behandeling naar extramurale behandeling Maar hoe? Mogelijke oplossing Gecombineerde klinische en thuisrevalidatie voor CVA patiënten (CCHR)

Gecombineerde klinische en thuisrevalidatie (CCHR) Behandeling thuis tijdens klinische revalidatie Taak- en contextspecifiek trainen Focus op ADL en mobiliteit (ET en FT) Overgang naar huis makkelijker Alle CVA patiënten Pilotstudy 4 CVA patiënten Evaluatie Meetinstrumenten (coreset klinimetrie) Interviews (patiënten, partners en therapeuten)

Resultaten pilotstudy CCHR Voordelen Overgang naar huis sneller en makkelijker Alle patiënten hebben baat bij CCHR Tevredenheid Nadelen Tijd Kosten Hoe omgaan met participatie? Meetinstrumenten? Wat kunnen we leren Implementatie CCHR - Zoeken naar een duurzamere oplossing

Van CCHR naar Rehab-4-Life Haalbaarheidsonderzoek Naar problemen en behoeften van mensen met NAH na ontslag uit een revalidatieinstelling Cocreatie: NAH patiënten, partners, therapeuten, artsen, managers (interviews en focusgroepen)

Innovatienetwerk Doel: Breed draagvlak creëren Samenwerkende partijen Naam organisatie Zorgaanbieders UMCG, Oosterlengte, Meander, Thuiszorg Groningen, MEE, Lentis, Noorderbrug, Noordelijke districtsvereniging van Huisartsen. Ommelander Ziekenhuisgroep Kennisinstellingen UMCG (Wenckebach Instituut), Hanzehogeschool (Academie gezondheidsstudies), ROC’s stad en Oost Groningen, Noordelijke Hogeschool Leeuwarden(NHL), Roessingh Resarch and Development, RUG (Economie en Bedrijfskunde) Patiënten- en mantelzorg- en vrijwilligersverenigingen Zorgbelang Groningen, Samen Verder, Cerebraal, NAH-vereniging Thuis onder lotgenoten, Humanitas, Stichting Welzijn Oldambt Zorgfinanciers De zorgverzekeraars Marktpartijen Centric Netwerkorganisaties Zorginnovatieforum (ZIF), Healthy Ageing Network Northern Netherland (HANNN), Eerstelijns Advies Noord Nederland (ELANN) Doel: Breed draagvlak creëren Gezamenlijke visie ontwikkelen

Resultaten haalbaarheidsstudie Dreigend zwart gat in overgangsfase Versnippering zorgaanbod Onvoldoende kennis van multiproblematiek Woud aan wet- en regelgeving/financieringsstromen Neerwaartse spiraal in chronische fase Inactiviteit en functieverlies Langdurige nabehandelingen Cognitieve problemen Relatieproblemen, arbeid, financiën, dagbesteding, depressie, sociaal isolement, etc.

Conclusie van dit revalidatieonderzoek: Waar de revalidatiebehandeling in het centrum stopt, moet de revalidatiezorg aan huis starten. Maar hoe? Vier sleutelbegrippen Beschikbaarheid centrale coach Gebruik van moderne ICT-oplossingen Sectoroverstijgende regionale aanpak: samenwerkend netwerk Koppelingen tussen hulpbronnen formele en informele netwerken, ondersteuning gehele cliëntsysteem Doel : sociale participatie

Dynamisch netwerk coaching NAH maatschappelijk werker paramedici mantelzorger vrijwilliger welzijns-medewerker (huis)arts familie Professionals wijk en buurt patiënt Dynamisch netwerk coaching NAH

Ter illustratie…coaching over afstand http://www.youtube.com/watch?v=RZVuo3r4W2o

Waar staan we nu? Pilots gemeente Groningen en Oldambt (>20 patiënten) Vier coaches actief - concept profiel NAH-coach Werkende applicatie voor beeldcommunicatie tussen patiënten en coaches: iPad 2 Diverse communities op MijnZorgnet.nl

Hoe nu verder? 2012: Experimentele ontwikkeling in pilots (gemeente Groningen en Oldambt) 2013: Testen van de businesscase → uitbreiden naar minimaal 100 patiënten April 2014: Eindevaluatie en rapportage > April 2014: Opschaling bij succesvolle prijs-kwaliteitsverhouding

Conclusie Rehab-4-Life Cocreatie (in alle fasen) Vraaggedreven in plaats van aanbodgedreven Zorg op maat Stapsgewijze aanpak is vereist bij inzet moderne media Implementatievraagstukken: (Door)ontwikkeling profiel NAH-coach Opleiding van coaches Zorglogistiek (beschikbaarheid professionals) Inbedding ICT Onderzoek kwalitatieve en kwantitatieve effecten… Duurzame bekostiging

“Thuis multidisciplinair behandelen” Mobiel Stroke Team (MST) Henriet van der Linden Kenniscentrum Archipel

Mobiel Stroke Team (MST) Stroke revalidatie Thuis Deskundig Multidisciplinair Team

Doelgroep MST Stroke cliënten CVA-keten Eindhoven multidisciplinaire vraag veilige verantwoorde thuis

Het behouden van de eigen regie Doelstellingen MST Het behouden van de eigen regie

Doelstellingen MST Snel: resultaat participatie verduidelijking zorgvraag inzicht in onzichtbare gevolgen

Contra indicaties MST Te zwaar: zorg en behandeling 24 uurs toezicht nodig inzet “MM” woon- en / of thuissituatie draagkracht/inzicht bij cliënt en/of mantelzorger.

Contra indicaties MST Te licht: Mono-disciplinaire behandeling .

Meerwaarde MST vanuit verpleeghuis kennis en deskundigheid Neurorevalidatie Multidisciplinair samenwerken 1,5 lijns zorg Individueel zorg-behandelplan Intensieve contacten met leveranciers van hulpmiddelen en kennis m.b.t. WMO

Meerwaarde MST vanuit een ketenzorg Samen sterk Door grote diversiteit in Deskundigheid Producten Acuut tot chronisch “Win - win” situatie voor de cliënt

Gestimuleerd vanuit de overheid Meerwaarde MST vanuit een ketenzorg Gestimuleerd vanuit de overheid

Betrokken disciplines MST Specialist ouderengeneeskunde Neuro-consulent Zuidzorg / kenniscentrum Consulent zorg en dienstverlening Fysiotherapeut. Ergotherapeut Logopedist Psycholoog V&V

MST in beeld Ziekenhuis transfer checklist AWBZ Indicatie (ZZP 9) Assessment MST in de thuissituatie via overbruggingszorg individueel zorg/behandelplan MDO 4 weken Coördinatie en monitoring door neuroconsulent 8 tot 12 weken

Assement 28% Geen Assement Vervroegd ontslag stroke 39% Assement via Stroke unit in verpleeghuis 33% Assement thuis

Karakteristieken groep Totaal aantal cliënten tot nu: 32 Verdeling man/vrouw: 21/11 Gemiddelde leeftijd: 74 jaar Jongste 50 en oudste 91 jaar Alleenstaande cliënten:9

Resultaten behandeling Kleine groep voor harde conclusies Cliënt waardering 8,3 Duur ± 60 dagen Behandelmomenten 29 x

Resultaten behandeling Draagkracht Draaglast mantelzorger CSI bij 25% gestegen waarvan 50% niet CVA gerelateerd CSI bij 25% verminderd 31% had geen mantelzorger

Verdeling tijdsinvestering

Waarom innoveren advies van het CBO en hartstichting wensen van de cliënt Training blijkt taak- en omgeving specifiek te werken 1,5 lijns zorg Optimalisering van de ketenzorg Politiek stuurt steeds meer aan op: eigen verantwoordelijkheid en regie thuis blijven en zelfmanagement

Ervaring Professional Inspirerend en Stimulerend Ervaren een kwalitatief goede revalidatie Snelle afstemming met collega’s Snel inzicht in zorgvraag Snel inzicht in cognitieve problemen Grensverleggend

Ervaring Client en Mantelzorger

Conclusie Tevreden cliënten Optimale afstemming op wens client

Transmurale CVA-revalidatie Het MAESTRO-project Multidisciplinair (na)zorgprogramma voor ouderen met een CVA Drs. Tom Vluggen Kennisnetwerk CVA, 2 november 2012 Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing

Knelpunten na CVA-revalidatie Patiënt en mantelzorger onvoldoende voorbereid naar huis Problemen bij het oppakken van het leven depressie, cognitieve problemen, sociale isolatie motorische problemen en vermoeidheid Moeilijk om actief te blijven Negatieve gevolgen voor de mantelzorger -> overbelasting! Murray et al. 2003 Rasquin et al. 2004, van Heugten et al. 2006

Nazorg bij CVA Geen duidelijkheid over meest effectieve nazorg bij CVA Aanwijzingen dat nazorg in de thuissituatie positieve effecten heeft op zelfredzaamheid en kwaliteit van leven van de patiënt Aanvullend onderzoek naar effect van nazorg is zeer wenselijk Outpatient Trialists 2003, Aziz et al. 2009, Fens et al. (submitted for publication)

Doelstellingen MAESTRO-project Verbeteren van zelfredzaamheid, functiebehoud, sociale participatie en kwaliteit van leven (patiënt/mantelzorger) Verminderen van zorglast mantelzorgers Betere afstemming van zorg binnen de keten Reductie van de zorggebruik en daaraan gerelateerde kosten

Onderzoeksopzet Het onderzoek bestaat uit een; Multi-centre randomised controlled trial 2 groepen; interventiegroep en controlegroep 8 geriatrische rev. afdelingen in Limburg/ Noord-Brabant Het onderzoek bestaat uit een; Effectevaluatie Procesevaluatie Economische evaluatie

-Belangrijkste primaire mantelzorger thuis Onderzoekspopulatie Inclusiecriteria patiënt; - gediagnosticeerd CVA - 65 of ouder zijn - reële kans om terug te keren naar de thuissituatie Inclusiecriterium mantelzorger; -Belangrijkste primaire mantelzorger thuis Beide dienen informed consent te geven 256 mensen nodig, 128 interventie / 128 controle

“Samen Sterk na een Beroerte” (Na)zorgprogramma voor ouderen met een CVA (I) Multidisciplinair ‘op maat gesneden’ programma Team kan bestaan uit verpleeghuisarts, huisarts, zorgtrajectbegeleider, fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, diëtist, psycholoog en een welzijnswerker Er vindt om de 4 of 6 weken een MDO plaats Het programma bestaat uit 3 zorgmodules

“Samen Sterk na een Beroerte” (Na)zorgprogramma voor ouderen met een CVA (II) De zorgcoördinator gaat de zorg coördineren en doet ook huisbezoeken Dit in nauw overleg met de SO en de huisarts Het programma heeft een duur van 2 tot 6 maanden

“Samen Sterk na een Beroerte” Zorgmodule 1: Geriatrische revalidatie en transitie naar huis Start na bekendmaking ontslagbestemming Doelen opgesteld door middel van de SMART-methode Werken aan herstel en aanleren dagelijkse vaardigheden Extra aandacht voor mantelzorger (doelen stellen!) Fysiotherapeut en ergotherapeut behandelen ook thuis Checklist ter bevordering van het snellere ontslag Module duurt 1 tot 2 maanden

“Samen Sterk na een Beroerte” Zorgmodule 2: Zelfmanagement na een beroerte (Zelfmanagement) doelen door middel van SMART-methode (start na ontslag uit verpleeghuis) Het aanleren van zelfmanagementvaardigheden gericht op; - het vergroten van de zelfredzaamheid en participatie - faciliteren probleemoplossend vermogen - het verminderen van de zorglast voor de mantelzorger Mantelzorger nauw betrokken bij behandeling en doelen Behandeling vindt zoveel mogelijk thuis plaats Module duurt 1 tot 4 maanden

“Samen Sterk na een Beroerte” Zorgmodule 3: Educatiebijeenkomsten patiënt /mantelzorger 4 themabijeenkomsten van 2 uur - informatie over de onzichtbare gevolgen van een CVA (psycholoog) - kennismaking met Samen Verder en het Steunpunt mantelzorg - uitleg over de regionale sociale kaart (ouderenadviseur) Patiënt en mantelzorger krijgen een informatiepakket Module wordt aangeboden als mensen thuis zijn (binnen 6 maanden na ontslag)

Metingen Op 3 momenten worden gegevens verzameld - Voormeting bij instroom in geriatrische revalidatie - Eerste nameting, na 6 maanden - Tweede nameting, na 12 maanden Mondeling interview met patiënt en schriftelijke vragenlijst bij mantelzorger

Effectmaten Zelfredzaamheid – Frenchay Activity Index ADL functioneren– Katz-15 Ervaren kwaliteit van leven –SSQol Sociale participatie – IPA Belasting mantelzorger – Self-Rated Burden VAS Ervaren gezondheid – RAND 36 Psychisch welbevinden – RAND 36 Sociaal functioneren – RAND 36

Proces- en economische evaluatie Procesevaluatie bij professionals en patiënten Oordeel over interventie Uitvoerbaarheid interventie Economische evaluatie d.m.v. zorgpas Kosten zorggebruik (bv. aanpassingen thuis, bezoek huisarts)

Stand van zaken ≥171 patiënten ≥150 mantelzorgers in de studie De dataverzameling is in volle gang Implementatie heeft wisselend resultaat Eerste resultaten naar verwachting in 2013

Heeft u nog vragen? drs. Tom Vluggen Maastricht University Duboisdomein 30 6229 GT Maastricht, kamer 0.094 Postbus 616, 6200 MD Maastricht T + 31 (0)43-3881730 (di, wo, do) E t.vluggen@maastrichtuniversity.nl W www.nazorgbijberoerte.nl

Discussie aan de hand van 5 stellingen

Thuisrevalidatie moet bij iedere patiënt (op voorwaarde dat de individuele situatie dit toelaat) het streven zijn na ontslag uit een klinische setting

Thuisrevalidatie verlicht de zorgbelasting van de mantelzorger

Thuisrevalidatie moet al in de klinische setting starten

Thuis is de beste omgeving om te revalideren

De huidige organisatie van zorg belemmert thuisrevalidatie

Hartelijk dank voor uw aandacht!