Dwang aan huis? Restrictieve maatregelen in de vermaatschappelijkte GGz Prof Guido Pieters

Overzicht Vermaatschappelijking van de GGz – Trans-institutionalisering (Priebe)? Betekent ‘verschuiving van de zorg naar de maatschappij’ minder restrictieve maatregelen? Dwang in de maatschappij – Expliciet – Impliciet Componenten voor een minder restrictieve vermaatschappelijkte GGz

Vermaatschappelijking van de GGz Ook gemotiveerd vanuit mensenrechten-perspectief Vermaatschappelijking = de-institutionalisering + langdurige ondersteuning in de gemeenschap België: GGz-hervorming ‘artikel 107’ – Laattijdig – Vrijwillige experimenten, ‘bottom up’ – 3 componenten Reallocatie van middelen naar gemeenschapsalternatieven Regionale netwerken met verantwoordelijkheid voor GGz populatie Herstelgerichte zorg

Trans-institutionalisering (Priebe) Verschuiving van PZ naar andere (meer restrictieve?) contexten – Forensische voorzieningen nemen toe – Gevangenissen: hoge prevalentie van mensen met psychische problemen Echter geen toename van ernstige misdrijven door deze groep – Beschut wonen: weinig keuze, combinatie van wonen en behandeling – Quasi-institutionalisering in de gemeenschap: (financiële) uitbuiting en verwaarlozing

Psychiatric beds Psychiatric beds per 100,000% Change% Change Total % Change Country Austria Belgium Denmark England France Germany Ireland Italy Netherlands Spain Sweden Switzerland Source: European Health for All Database (HFA-DB), 2012

Forensic beds Forensic beds per 100,000% Change% Change Total % Change Country Austria Belgium Denmark England France Germany Ireland Italy Netherlands Spain Sweden Switzerland Sources: Primary National Data

Prison population Prison Population per 100,000% Change% Change Total % Change Country Austria Belgium Denmark England France Germany Ireland Italy Netherlands Spain Sweden Switzerland Source: Eurostat, 2012

Mobiele teams en dwangmaatregelen Mobiele teams actief betrokken bij – Assessment van personen met ‘acting out’ of agressief gedrag in spoed-diensten en politiecellen – Beslissing tot opname (ook gedwongen) en maatregelen voor veilige transfer – Begeleiding van forensische patiënten met restrictieve afspraken – Begeleiding van patiënten met ‘community treatment orders’ (gedwongen ambulante behandeling) waar die bestaan

Crisisteams (CRHT) en dwangmaatregelen (Hubbeling, 2012)

Mobiele teams en dwangmaatregelen Community treatment orders (gedwongen ‘ambulante’ behandeling) – Gedwongen opgenomen pat kunnen ontslagen worden naar gedwongen behandeling in de gemeenschap (CTO) – Pat onder CTO kunnen –zonder gerechtelijke tussenkomst- tot (maximaal) 72 uur opgenomen in ZH voor behandeling – Als opname langer duurt wordt CTO beëindigd en gaat pat terug naar gedwongen opname zoals voorheen – Gedwongen begeleiding eindigt wanneer CTO wordt beëindigd zonder herroeping Totnogtoe 3 RCT’s: geen enkele toonde betere outcome voor CTO- groep dan voor TAU-groep – “… no support in terms of any reduction in overall hospital admission to justify the significant curtailment of patients' personal liberty.” – Slechts 30% van CTO’s beëindigd na 2 jaar

Mobiele teams en dwangmaatregelen bij crisis/herval Advance directives: geschreven voorkeuren voor behandeling/begeleiding in geval van verlies van beslissingscapaciteit. – Versterken autonomie en empowerment – Verbeteren therapeutische alliantie – Zorgintegratie door samenwerking van zorgsystemen Henderson et al (2004): – Moeilijke implementatie – Facilitatie door betrokken behandelaar is succeselement om (gedwongen) opnames te verminderen

Mobiele teams en dwangmaatregelen bij crisis/herval Joint crisis plans – Niet het klassieke behandelplan (vaak paternalistisch) – IDEALITER: Externe facilitator engageert gebruiker en lid van het behandelplan in ‘shared decision making’ – Vroege herkenning en behandeling van herval en crises, uitgaande van voorkeuren van de gebruiker – Praktische implementatie niet altijd eenvoudig Beschikbaarheid van hulpbronnen Continuiteit in crisis – RCT’s met positieve outcome (voorkomen gedwongen opname) voor ‘hard to engage’ doelgroepen Borderline PS Zwarte mensen met psychose of bipolaire stoornis

Impliciete restrictieve maatregelen (‘druk’ - leverage) Hiërarchie van ‘druk’ – Overtuiging: beroep op redelijkheid – Interpersoonlijke druk – Voordelen contingent op compliance – Dreigen: wegnemen van hulp of voordelen bij non-compliance – Dwang via legale middelen Szmukler+ Appelbaum (2008). Treatment pressures, leverage, coercion, and compulsion in mental health care: Journal of Mental health 17(3):

Impliciete restrictieve maatregelen (‘druk’ - leverage) Monahan J et al (2005). Use of leverage to improve adherence to psychiatric treatment in the community; Psychiatric Services: 56(1) p37-44 – 1000 pat in de VS (5 locaties) – Druk alomtegenwoordig in GGz, verschillende methoden, maar aandeel gelijk in alle locaties Wonen: 23-40% Dreiging met legale sancties: 15-40% Financiële druk: 7-9% Gedwongen (ambulante) behandeling: 12-20% Zorg voor kinderen: gemeld, maar geen exacte cijfers – Significant vaker als patiënten Middelen gebruik Jong Hoge BPRS Lage GAF Langdurige, intensieve behandeling –

Impliciete restrictieve maatregelen (‘druk’ - leverage) ULTIMA study (Mervin Morris, preliminaire persoonlijke mededeling 2013) – Onderzoek naar ‘druk’ bij 400 pat in UK 100 Assertive Outreach 100 CMHT psychose 100 CMHT non-psychose 100 middelengebruik Kwalitatief & kwantitatief Bevraging gebruikers, families & staff attitudes – Druk wordt meer dan verwacht gemeld door UK gebruikers van Community MH Meest (63%) in diensten voor middelen Accomodatie (24%) en legale druk (15%) meest frequent Druk rond zorg voor kinderen in 11%, vraagt speciale aandacht omwille van zeer ‘toxisch’

Gemeenschapszorg minder restrictief? Niet noodzakelijk: zorg in de maatschappij neemt niet noodzakelijk restrictieve, dwingende maatregelen weg

Herstelgerichte zorg= Verminderen van dwingende relaties Behandelaar naar gebruiker: – Dwingende relaties creëren afhankelijkheid: We kunnen er niet op vertrouwen dat jij doet wat juist is Ik weet wat goed voor jou is Als je niet doet wat ik zeg, zal je in de problemen blijven en worden opgenomen Je hebt me nodig, of je bent verloren Gebruiker naar behandelaar – Druk creëert een afhankelijke relatie Ik doe niet wat juist is, tenzij jij me dwingt Ik doe niet wat juist is, want ik ben niet verantwoordelijk Ik doe niet wat juist is, zelfs als ik wist wat dat is, want ik heb mezelf niet onder controle Je kan me niet toelaten het verkeerde te doen, fouten te maken, te falen Zonder jou ben ik verloren

Componenten voor een minder restrictieve vermaatschappelijkte GGz Erkenning dat traditionele methoden om patiënten te ‘motiveren’ tot therapie/medewerking, en hun gedrag te beïnvloeden, vaak (?) klinisch en ethisch discutabel zijn Bied keuze, ook ivm medicatie Concordance/coproductie model steunt op ontwikkeling van: – therapeutische relatie – Focus op herstel – Bieden van praktische steun – Psycho-educatie – Betrekken van families en het bredere netwerk – Stimuleren van self-management, ook op het vlak van vroegsymptomen

Omgaan met risico Maak tijd! Gebruik ‘shared decision making’ en durf positief risico te nemen – betrek daarbij de gebruikers en mantelzorgers: de mensen die leven met de gevolgen van de genomen risico’s. Gebruik evt ervaringsdeskundigen om gebruikersperspectief meer te betrekken Betrek tijdsperspectief bij het nemen van risico’s; bijvoorbeeld: wat gebeurt binnen 5 minuten of een uur? Maak de relatie tot een betekenisvolle factor Kom in het team tot consensus Positieve, herstelgerichte communicatie Compassie en begrip: gedrag steeds zien in de context van voorbije gebeurtenissen (‘trauma informed care’) Wees flexiebel: weg van een op regels gebaseerde cultuur

Changing the way we approach risk assessment and management  From ‘risk assessment’ to ‘safety planning’ through co-production training leading to the development of shared goals  Shared decision-making leads to less restraint, less use of medication, fewer crises and fewer serious incidents Benefits for staff include: improved job satisfaction; reduced absenteeism, reduced injuries, reduced workforce costs and less staff turnover. Benefits for people using services include: fewer injuries; shorter lengths of stay; less medication; increased positive outcomes

Besluit Vermaatschappelijkte zorg (als veranderen van locus van behandeling) op zich niet noodzakelijk minder restrictief – Impliciete dwang Afstemming tussen voorzieningen en (vooral) herstelgerichte zorg dragen wél bij tot verminderen restrictieve maatregelen – Gebruiker draagt regie van behandeling; empowerment – Self-management en keuze – Gedeelde beslissingen