Juridische aspecten van fixatie. Geboeid door het recht Juridische aspecten van fixatie. Geboeid door het recht? Willeke Dijkhoffz Beleidsverantwoordelijke Juridische Zaken & Ethiek GZA Ziekenhuizen & GZA Woonzorgcentra

Agenda Wettelijk kader van fixeren Aansprakelijkheid: fictie of realiteit? Samenvattende conclusies ( & richtlijnen)

Wettelijk kader 1

Wettelijk kader (1). Juridische omschrijving? __________________________________________________________________________________ Geen duidelijke afzonderlijke regelgeving (met definities), zoals bijvoorbeeld in de Verenigde Staten. V.S. Fysieke fixatiemiddelen: “elke handmatige methode of elk fysiek of mechanisch middel, elk materiaal of elke uitrusting die aan of in de buurt van het lichaam van de bewoner/patiënt zijn aangebracht en die de bewoner/patiënt niet gemakkelijk zelf kan verwijderen en die zijn bewegingsvrijheid beperken of verhinderen dat hij op normale manier over zijn lichaam kan beschikken” (M.VEYS). Beveiligingsmaatregelen, die een vrijheidsberovend of vrijheidsbeperkend karakter hebben en soms ook als dwangmaatregel te beschouwen zijn (bvb. isolatie & fixatie).

Wettelijk kader (2). Juridische grondslagen? __________________________________________________________________________________ Vrijheidsbeperkende en vrijheidsberovende maatregelen : GEEN EVIDENTIE ! Art. 3 EVRM . “Niemand mag worden onderworpen aan folteringen of aan onmenselijke of vernederende behandelingen of bestraffingen” Art. 5 EVRM. “Recht op vrijheid en veiligheid” Art. 12 Belgische Grondwet. “De vrijheid van de persoon is gewaarborgd” Art. 5 Wet Patiëntenrechten . “Recht op kwaliteitsvolle dienstverlening” Impliceert ook recht op zelfbeschikking & autonomie Art. 434 ev Strafwet. “Wederrechtelijke en willekeurige vrijheidsberoving”

Wettelijk kader (3). Juridische grondslagen? __________________________________________________________________________________ Vrijheidsbeperkende en vrijheidsberovende maatregelen : REGULERING?! Europese & Internationale richtlijnen, aanbevelingen, rechtspraak.. Aanbeveling 2004(10) Raad van Europa en VN-resolutie 46/119 (Isolatie & Fixatie – geesteszieken) : Beveiligingsmaatregelen als enige manier om onmiddellijke of dreigende schade aan de patiënt of derden te voorkomen; Maatregelen moeten in verhouding staan tot de schade; Conform procedures en op menswaardige wijze; In erkende gezondheids- of welzijnsvoorzieningen; Door bevoegde zorgverleners; Toezicht, evaluatie en registratie ( patiëntendossier & register) Belgische Wetgeving: Geesteszieken (Wet van 26 juni 1990, Min. Omzenbrief 24.10.1990 ) Besmettelijke ziekten (isolatie) Verstrekken van gezondheidszorgen ? ?? (uitoefening van verpleegkunde, geneeskunde,.. )

Wettelijk kader (4). Juridische grondslagen? __________________________________________________________________________________ Beveiligingsmaatregelen (fixatie, isolatie, bewaking,..) als aspect van de uitoefening van de geneeskunde & verpleegkunde/zorgkunde. Wet Uitoefening Gezondheidszorgberoepen ( Kb. 78) Uitoefening van de geneeskunde Uitoefening van de verpleegkunde (Hoofdstuk I ter . De uitoefening van de verpleegkunde ) Uitvoeringsbesluiten v/d Wet Uitoefening Gezondheidszorgberoepen Verpleegkunde: Koninklijk besluit van 18 juni 1990 houdende vaststelling van de lijst van de technische verpleegkundige verstrekkingen …. “5.Fysische beveiliging:” B1- Vertrekking ( zonder medisch voorschrift) . Maatregelen ter voorkoming van lichamelijke letsels: fixatiemiddelen, isolatie, beveiliging, toezicht. Finaliteit: voorkomen van lichamelijke letsels bij de patiënt/bewoner Fixatiemiddelen Isolatie Beveiliging Toezicht ( bewaking)

Wettelijk kader (5). Juridische grondslagen? __________________________________________________________________________________ B1- Verstrekking ( zonder medisch voorschrift) . <<>> isolatie psychiatrische context Chemische fixatie = B2-Verstrekking Zorgkundige (KB 12 januari 2006): Toepassing van de maatregelen ter voorkoming van lichamelijke letsels, conform het zorgplan. Procedures (verplicht!) B1/B2-verstrekkingen, C-handelingen worden door de verpleegkundige uitgevoerd aan de hand van standaardverpleegplannen of procedures. Dossierplicht ( W.U.G, art. 7 KB 18 juni 1990, WPR,..) Planning, de uitvoering en de evaluatie met inbegrip van de gezondheidsbegeleiding van de patiënt en van zijn omgeving. De verpleegkundige verstrekkingen. Sectorspecifieke bepalingen ! Arts De arts behoudt het toezicht op de totaliteit van de behandeling, waarin elke partner voor zijn daden aansprakelijk blijft. (omzendbrief 19.07.2007).

Wettelijk kader (6). Juridische grondslagen? __________________________________________________________________________________ Beveiligingsmaatregelen (fixatie, isolatie, bewaking,..) als aspect van de het verstrekken van gezondheidszorg in de zin van de Patiëntenrechtenwet ( modaliteiten, voorwaarden,..). Patiënt: de natuurlijke persoon aan wie gezondheidszorg wordt verstrekt, al dan niet op eigen verzoek. Gezondheidszorg: diensten verstrekt door een beroepsbeoefenaar met het oog op het bevorderen, vaststellen, behouden, herstellen of verbeteren van de gezondheidstoestand van een patiënt of om de patiënt bij het sterven te begeleiden. Maatregelen ter voorkoming van lichamelijke letsels bij de patiënt (B1-handeling) = verstrekken van gezondheidzorg in de zin van de Patiëntenrechtenwet. GEVOLG – naleven van de Patiëntenrechtenwet ( 22 aug.2002)

Wettelijk kader (7). Juridische grondslagen? __________________________________________________________________________________ GEVOLG – naleven van de Patiëntenrechtenwet bij het nemen van maatregelen ter voorkoming van lichamelijke letsels. Recht op kwaliteitsvolle dienstverlening (art. 5) Respect voor autonomie, zelfbeschikkingsrecht Evidence- based fixatiebeleid Recht op privacy ( art. 10) Patiënt is beslissingsonbekwaam (wilsonbekwaam) Bijzondere bepalingen ivm spoedbehandelingen Bijzondere bepalingen ikv wilsverklaringen Bijzondere bepalingen ivm vertegenwoordigers Wettelijke vertegenwoordiger (bvb. minderjarigen) Benoemde vertegenwoordiger Informele of familiale vertegenwoordiger (IN CASCADE: (1) Samenwonende echtgenoot, de wettelijk samenwonende partner, de feitelijk samenwonende partner; (2) Meerderjarig kind ( of kinderen); (3) Overblijvende ouder (ouders); (4) Broer(s) of zuster(s) en, tot slot, (5) de Beroepsbeoefenaar )

Wettelijk kader (8). Juridische grondslagen? __________________________________________________________________________________ 4. Recht op een geïnformeerde toestemming ( art. 8) Toestemming voor elke tussenkomst Geïnformeerde toestemming. Wat? Welke informatie? Doeleinde, en aard van de beveiligingsmaatregel; Graad van urgentie; Duur, frequentie; Relevante tegenaanwijzingen, nevenwerkingen en risico's ; Mogelijke alternatieven. Wie geeft de toestemming? Spoedgevallen ( art. 8 §5 ) Wilsbekwame patiënt Wilsonbekwame patiënt: vertegenwoordiger(s)

Wettelijk kader (9). Juridische grondslagen? __________________________________________________________________________________ 5. Recht op een geïnformeerde weigering ( art. 8) Toestemming voor elke tussenkomst Geïnformeerde weigering. Hoe? Toevoegen of optekenen (op verzoek p/b). “Informed Refusal “= met kennis van zaken... !! Wie kan een beveiligingsmaatregel weigeren? Wilsbekwame patiënt Wilsonbekwame patiënt : vertegenwoordiger(s) ( opgepast ! ) AFWIJKEN IN MULTIDISCPLINAIR OVERLEG VAN DE BESLISSING VAN DE VERTEGENWOORDIGER IN HET BELANG VAN DE PATIENT EN TER AFWENDING VAN LEVENSBEDREIGING OF ERNSTIGE AANTASTING VAN DE GEZONDHEID ! Motivatie & documentatie in het dossier van patiënt/bewoner.

O’Gorman v. Pleasant Valley Extended Care Een 78-jarige bewoonster van een rusthuis weigerde een fixatiemaatregel, die moest voorkomen dat ze viel. Ze stelde eveneens een schriftelijke verklaring op waarin ze haar weigering bevestigde. De bewoonster viel herhaaldelijk, maar handhaafde haar recht om vrij te zijn van fixatiemaatregelen. De jury oordeelde dat de verzorgingsinstelling niet was tekortgeschoten in haar toezichtsplicht. ( Bron. Gez. / Rev. Dr. Santé 2007-2008, M.Veys)

aansprakelijkheid 2

Antwerpen 22 mei 1996 - T.Gez. 1998-99, 386. Een ziekenhuis schiet tekort in zijn bewakingsplicht wanneer een bejaarde patiënt in een verwarde toestand wordt opgenomen in de spoedafdeling en daar geruime tijd alleen, zonder enige controle, op een brancard wordt achtergelaten. De uitzonderlijke drukte in het ziekenhuis is geen rechtvaardigingsgrond voor dit schadegeval, aangezien de te nemen veiligheidsmaatregelen (lendenbanden, veiligheidssponden, ...) eenvoudig en niet tijdrovend waren en het ziekenhuis zo moet georganiseerd zijn dat er voldoende personeel aanwezig is.

Antwerpen 30 maart 1993 - T.Gez. 1997-98, 103 . De patiënt die 4 uur nadat hij de recoveryzaal had verlaten volledig bewust en tegen het advies van de verpleegkundigen in, over de bedsponden kruipt om een sigaret te roken en daarbij zwaar ten val komt, begaat een eigen fout en moet zelf instaan voor de opgelopen verwondingen. De bewakingsplicht van het ziekenhuispersoneel is een inspanningsverbintenis. De verpleegkundigen hebben alle redelijke maatregelen genomen door de bedsponden op te trekken en de patiënt te wijzen op het rookverbod enkele uren na de narcose. Het vastbinden van de patiënt kan in casu niet worden vereist van het personeel.

Corr. Brugge 2 mei 2005 T.Gez. 2007-08, afl. 3, 228, noot VEYS, M Fixatie is een uitzonderingsmaatregel die niet lichtzinnig mag worden toegepast en niet langer mag worden aangehouden dan noodzakelijk. Uit de afgelegde verklaringen en het verpleegkundig dossier blijkt dat de fixatie voor de aanvang van de nachtdienst was opgeheven en dat er geen redenen waren om de patiënte opnieuw te fixeren. De nachtverpleegster kon een nieuwe plots opkomende verwardheid op geen enkele wijze voorzien. Er anders over oordelen zou er volgens de Rechtbank op neerkomen dat men alle patiënten die tijdens hun ziekenhuisopname verward of agressief zijn geweest, aanhoudend zou moeten fixeren.

De rechtbank volgt de conclusie van de arts-deskundige dat de patiënte wel opnieuw had moeten worden gefixeerd niet. Het is niet omdat de deskundige stelde dat het klassieke beeld van verwardheid in een ziekenhuismidden gepaard gaat met agitatie en wordt gekenmerkt door een wisselend verloop, met een toename van stoornissen tegen de avond en gedurende de nacht, dat de nachtverpleegster, zonder dat de patiënte ook maar enig abnormaal gedrag vertoonde, tot fixatie diende over te gaan. De nachtverpleegster heeft evenmin nagelaten enige richtlijn terzake of een instructie van de arts te volgen.

De nachtverpleegster heeft evenmin een fout begaan in haar toezichtsverplichting door niet te hebben opgemerkt dat de patiënte haar kamer had verlaten en nog tientallen meters in de gang had afgelegd. De toestand van de patiënte was immers positief geëvolueerd, zodat er van mocht worden uitgegaan dat het gevaar was geweken. Mede gelet op de intensiteit van de nachtdiensten, kan niet in redelijkheid worden verwacht dat de verpleegkundigen alle patiënten op een normale afdeling van het ziekenhuis constant in het oog houden.

Het ziekenhuis en de ziekenhuisdirecteur kunnen met betrekking tot de beslissing om niet te fixeren evenmin een fout worden verweten aangezien deze beslissing onbetwistbaar deel uitmaakt van de medische behandeling en de verzorging van de patiënt en zij daarvoor niet bevoegd zijn. Het ziekenhuis en de ziekenhuisdirecteur hebben echter wel een fout begaan door onvoldoende veiligheidsmaatregelen te nemen om te vermijden dat verwarde patiënten die hun bed verlaten onmiddellijk zouden verongelukken. Die verplichting rust in het bijzonder op een ziekenhuis, precies omdat patiënten enkel dienen te worden gefixeerd wanneer en zo lang dit noodzakelijk is en nooit kan worden voorzien of een niet gefixeerde patiënt plots – al dan niet opnieuw – verward wordt. Het niet slotvast gesloten zijn van de deur naar de technische koker moet als een gebrek aan voorzorg of voorzichtigheid worden beschouwd. ……………………

Aansprakelijkheid (1). __________________________________________________________________________________ Eventuele (straf. of burg.) aansprakelijkheid omwille van: Schade door onvoldoende bewaking of toezicht? Schade door niet fixeren? Schade door fixeren? Werd er een fout begaan ( als oorzaak van de schade)? Schade/ongeval zonder foutief (onzorgvuldig) handelen Schade/ongeval door foutief (onzorgvuldig) handelen -------------------------------------------------------------------------------------------- Fixeren kan net zo gevaarlijk zijn als niet fixeren…. Niet-fixeren moet de regel zijn en wel fixeren de uitzondering… De beslissing om al dan niet te fixeren = onzekere & moeilijke beslissing (inspanningsverbintenis, bron: M.VEYS) GEVOLG – besluitvorming tot het nemen (of niet nemen) van beveiligingsmaatregelen moet voortkomen uit een zorgvuldige besluitvorming..

Aansprakelijkheid (2). __________________________________________________________________________________ Zorgvuldigheidsnorm = het wordt vergeleken met dat van een normale en voorzichtige verpleegkundige/zorgkundige, geplaatst in dezelfde omstandigheden ( “goede huisvader”) Op het vlak van de bewaking (al dan niet bij fixatie). Op het vlak van de fixatie/niet-fixatie. Bij de beoordeling zal rekening worden gehouden met: het vaak onvoorspelbare gedrag, voorzienbaarheid. actuele opvattingen over al dan niet fixeren. algemene quidelines ( bvb. TCV 2007), interne procedures , materiaal ,.. opleiding & vorming. multidisciplinaire omkadering van een beslissing . documentatie & registratie! communicatie & informatie!

Samenvattende conclusies 3

Samenvattende conclusies (1) __________________________________________________________________________________ FIXATIE (beveiligingsmaatregelen) = GEEN JURIDISCHE EVIDENTIE. Het gaat immers om vrijheidsberovend of vrijheidsbeperkend handelen. JURIDISCH KADER VAN BEVEILINGSMAATREGELEN IN DE ZORG Europees en Internationaal Belgisch Wet Uitoefening Gezondheidszorgberoepen B1-Verstrekking ( finaliteit) B2-Verstrekking (medicatie) Procedure Documentatie verpleegkundig dossier Zorgplan - Zorgkundige Patiëntenrechtenwet Informed consent, Informed refusal Vertegenwoordiging Bijzondere regelgeving (geesteszieken, besmettingen)

Samenvattende conclusies (2) __________________________________________________________________________________ AANSPRAKELIJKHEID VERMIJDEN/BEPERKEN DOOR “ZORGVULDIG HANDELEN”. Zorgvuldige besluitvorming in multidisciplinair overleg. Procedures/protocols: “Evidence-based driven” (verankering van richtlijnen, quidelines,..) Documentatie van besluitvorming (afwijkingen van een procedure moeten ook gemotiveerd worden !! ) Zorgplan (met verwijzing naar procedure ) Zorgvuldige verslaggeving in het dossier (motivatie, termijn, evaluatie en opvolging, observaties..). Aantoonbare vorming & opleiding Patiënten of vertegenwoordiger: Overleg, informatie en toestemming ( eventueel ondersteund door brochures, en formulieren). Toepassing patiëntenrechtenwet (informed consent, informed refusal,..)