Sturing om Zorg …. Zorg om Sturing RMA / HAN Healthcare Lecture, 12 april 2015 Dr. Jan-Kees Helderman Contact: j.helderman@fm.ru.nl

Zorg om Sturing? Governmentality!? Sturing om Zorg?

Proloog: Governmentality Sturing als collectieve mentaliteit Ons collectief besturend vermogen: Een verzameling regimes en praktijken; De kennis die wij daaruit verzamelen; De programma’s en strategieën die wij constitueren. Waarop - of wat - willen wij besturen? Hoe willen wij hierop sturen? Wie zijn wij wanneer wij (ons zo laten) sturen? Waarom sturen wij, of laten wij ons besturen? In historisch specieke verschijningsvormen De ‘governmentality’ van de Nederlandse gezondheidszorg

Deel 1: Sturing om Zorg

Waarop sturen wij? De verzorgingsstaat is: 5 De verzorgingsstaat is: Complex van institutionele regimes, arrangementen en praktijken die ons tegen uiteenlopende sociale risico’s in onze levensloop beschermen. Individuele risico’s worden sociale risico’s: Omdat wij ze moreel onacceptabel vinden Omdat ze negatieve externe effecten veroorzaken Omdat ze buiten de controle sfeer van het individu liggen. Instituties en collectieve actie: Om ons tegen deze risico’s te beschermen zijn er instituties nodig die onze individuele keuzen reguleren en structureren. Maar de risico’s in onze levensloop veranderen door omstandigheden waar wij nauwelijks of geen invloed op hebben. Instituties zijn zelf ook dilemma’s van collectieve actie, maar moeten wel veranderen wanneer de risico’s veranderen.

Risico’s op terrein van ziekte en inkomen Ziekte en gezond maken Hoge kosten Onvoorspelbaarheid van die kosten Noodzakelijkheid van zorg moeilijk te bepalen voor niet-medici Hoge kosten van fouten De medische professie en de zorgverzekering Professionele autonomie en zelfregulering is kerninstitutie. Aanbod geïndiceerde vraag Moral hazard en cherry picking Niet alles is verzekerbaar! Catastrofale en chronische gezondheidsrisico’s (?) Preventie (?) Informatie asymmetrie en verzekeringsdilemma’s Kosten en doelmatigheid ? Transparantie versus concurrentiegevoelige informatie? Generiek versus Maatwerk? 6

Hoe sturen wij? Het polder model … corporatisme Wat door private partijen geleverd kan worden moet niet door de overheid worden geleverd. Overwegend publieke financiering en private levering. Derde partij: ziektekostenverzekeraar (ziekenfonden / part. Ziektekostenverzekeraars) Onafhankelijke not-for-profit zorgaanbieders De overheid is verantwoordelijk voor toegang, betaalbaarheid en kwaliteit van gezondheidszorg, maar kon en kan dit niet op eigen kracht realiseren!

Het Maatschappelijke Middenveld 8 Het Maatschappelijke Middenveld Collectieve handelingscapaciteiten maatschappelijke actoren - + Staat / Etatistisch Command & Control Markt / pluralisme Competitie / Contract Gemeenschap Spontane solidariteit / normering Maatschappelijk middenveld + Publieke statustoedeling Onderhandelde overeenstemming Verantwoordelijkheid van de overheid voor de uitkomst van sociale interacties _

Zorginstituut Nederland College voor Zorgverzekeringen Groeiend onbehagen over poldermodel (Woestijnwet, 1996) Incrementele hervorming van zorgstelsel Zorgverzekeringswet (2006) Verdere uitbreiding marktwerking Stijgende kosten gezondheidszorg Signalen dat marktwerking was deel van het probleem Kostenbeheersing op de agenda Inzetten op kwaliteitsregulering en doelmatigheid Ziekenfondbesluit (1941) Wet Toegang Zorgverzekering (1986) Naar stelsel van gereguleerde concurrentie Zorginstituut Nederland Ziekenfondsraad College voor Zorgverzekeringen 1999 - 2014 1949 - 1999 2014 > Een veranderende beleidsagenda

Herverkaveling van zorg Zorgverzekeringswet en Wet Marktordening Gezondheidszorg (2006) Van AWBZ naar Wet Langdurige Zorg (2015) Modernisering AWBZ: Uitvoering AWBZ door zorgverzekeraars (per 1 januari 2013) Budgetplafonds, zorgzwaartepakketten, centrale indicatiestelling Van handelingsfinanciering naar uitkomstfinanciering Scheiden wonen en zorg WMO (2007 / 2015) Wet voorziening gehandicapten (Wvg), Welzijnswet, huishoudelijke hulp uit de AWBZ. Vanaf 2014: dagbesteding en begeleiding vanuit AWBZ naar WMO Wijkverpleging naar Zvw. Sturen op basis van WMO-beleidsplan Herschikking van taken, verantwoordelijkheden en bekostiging 10

Deel 2: Zorg om Sturing

Verkokering en boedelscheiding: Door de onzalige spagaat tussen overheid en markt De illusie van de souvereine consument Privatiseren van informatie en kennis (uit concurrentie overwegingen) Dramatische stijging van transactiekosten (quasi-markten) Stapeling van mechanismen van toezicht en verantwoording Erodeert ons maatschappelijk probleemoplossend vermogen Kennisvernietiging Dictatuur van de middelmaat Verdamping van het politiek-normatieve debat Incidenten politiek en veranderdrift Belangentegenstellingen en fragmentatie En worden we verkokerd oud! 13

Collectieve handelingscapaciteiten maatschappelijke actoren Een eroderend middenveld Collectieve handelingscapaciteiten maatschappelijke actoren - + Verstatelijking Maatschappelijk middenveld + Nieuw Publiek Management Maatschappelijke ondernemers Verantwoordelijkheid van de overheid voor de uitkomst van sociale interacties Quasi markets - ? gemeenschap Vermarkting

Burgers’Bush Dikkertje Dapper zat op de participatieladder!

Deel 3: Een Pragmatisch Reveil. ……. Sturing om Zorg Revisited

Van een sociale beschermingsstaat …. Stelsel van verzorgingsarrangementen waarin sociaal-economische uitval overwegend ex-post financieel wordt gecompenseerd door inkomensoverdrachten. Passief en curatief Beschikbaarheid, toegankelijkheid, betaalbaarheid Uitkeringsvisie & sociale verzekeringen Naar een sociale investeringsstaat? Stelsel van verzorgingsarrangementen waarin een grotere nadruk ligt op maatschappelijke dienstverlening ter preventie van sociaal-economische uitval (WRR, 2006) Activering & preventie Employability, life long learning, active & healthy ageing Focus op de levensloop en leefomgeving van mensen

Van Verzekeren naar Ondersteunen en Investeren Gezondheid als Capaciteit: “Het vermogen je aan te passen en je eigen regie te voeren, in het licht van de sociale, fysieke en mentale uitdagingen van het leven” (Huber, 2014) Transities in het Sociale Domein “In deze tijd willen mensen hun eigen keuzes maken, hun eigen leven inrichten en voor elkaar kunnen zorgen. Het past in die ontwikkeling zorg en sociale voorzieningen dicht bij mensen en in samenhang te organiseren. Om dit te bereiken, decentraliseert de regering overheidstaken op drie gebieden.” Nieuw stelsel van jeugdzorg met ingang van 2015. Langdurige zorg: Re-integratie in werk / activerend arbeidsmarktbeleid Van compensatieplicht naar maatwerkvoorziening Nationaal Programma Preventie “Alles is Gezondheid” 18

Naar nieuwe lokale verhoudingen …..? verstatelijking Lokale zorg en maatschappelijke dienstverlening vermaatschappelijking vermarkting

Ons maatschappelijk probleemoplossend vermogen Investeer in kennisallianties maak leren mogelijk Investeer in variëteit en innovatieve praktijken autonomie op uitvoerend niveau maar met inspanningsverplichting organiseer experimenteerruimte Organiseer actieve tegenkrachten Invloed van cliënten en andere belanghouders mechanismen van conflictbeslechtiging Investeer in gerichte maatschappelijke verantwoording Doelstellingen, kwaliteitsbeleid, besteding van middelen, wijze van betrokkenheid Samenhangend, sober en selectief toezicht (WRR, 2004, Bewijzen van Goede Dienstverlening, rapporten aan de Regering, no.70) 20

Een open vraag ….. “Kan een verlichte samenleving een ondermijnend moreel scepticisme vermijden, zonder daarmee terug te vallen in een autoritair stelsel?” (H. Putnam, 2001)