Multiresistentie: rol van bestuurder in krachtenveld van richtlijnontwikkeling en implementatie Sylvia Shackleton, NVZ

Inhoud presentatie Eindverantwoordelijkheid RvB Hoeveelheid richtlijnen en regels Haalhaarheid en kosten richtlijnen Clinical governance Richtlijnen en regels: l’ Artis, Convenant Signaleringsoverleg, SWAB richtlijn A-teams Haalbaarheid en kosten: business impact analyses

Eindverantwoordelijkheid RvB Kwaliteitswet zorginstellingen: zorgaanbieders moeten verantwoorde zorg leveren WTZi: regelt bestuursstructuur Zorgbrede governance code IGZ: ..goed bestuur en intern toezicht is een belangrijke randvoorwaarde voor het leveren van verantwoorde zorg..(toezichtskader) RvB is wettelijk eindverantwoordelijk voor leveren van de kwaliteit en veiligheid van de zorg en het voldoen aan de randvoorwaarden om dit mogelijk te maken. Kwal wet: Verantwoorde zorg= zorg van goed niveau, doeltreffend, doelmatig, patientgericht, afgestemd op behoefte patient Inclusief systematische bewaking, beheersing en verbetering kwaliteit van zorg. ZBGC: RvB eindverantwoordelijk voor en belast met het besturen van de organisatie. Verantwoordelijk voor doelstellingen zorginstelling, strategie, beleid, en voor de kwaliteit en veiligheid. Tenminste 1 lid RvT beschikt over relevante kennis en ervaring in de zorg. IGZ toezichtskader bestuurlijke verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid 2011: Toezicht hierop is een reguliere taak van de IGZ. De inspectie ziet erop toe dat de RvB aan die verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid vorm en inhoud geeft. Dat houdt ook in: eindverantwoordelijk voor de kwaliteit van zorg geleverd door vrijgevestigde specialisten.

Verantwoorde zorg volgens IGZ Richtlijnontwikkeling: noodzaak om sneller en vaker tot normen en richtlijnen te komen ter bevordering van de patiëntveiligheid. Naleving: hoe beter de naleving van regels, des te beter de beheersing van risico’s, des te beter de kwaliteit van zorg. Concl: meer regels, betere naleving MJBP IGZ: Onze visie is: hoe beter de naleving van wetten, regels, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden, des te beter de beheersing van risico’s, des te beter de kwaliteit van zorg, des te minder gezondheidsschade. Daardoor kunnen burgers een meer gerechtvaardigd vertrouwen hebben in de gezondheidszorg en verbetert uiteindelijk de volksgezondheid in het algemeen. Onze kerntaak is het bevorderen van naleving van wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden door ondertoezichtstaanden. We willen geen naleving om de naleving; De kern van ons werk is het bevorderen van de naleving van wetten, regels, (beroeps-)normen, richtlijnen en standaarden (2e kolom van rechts in afbeelding 1). Hier ligt onze focus. Onze filosofie is: hoe beter de naleving, des te beter de beheersing van risico’s, des te beter de kwaliteit van zorg en des te minder gezondheidsschade.

Richtlijnen altijd goed? Praktijkperikel MC ‘Vinkjes’: vrouw 81 jaar, parkinson/dementie, nu pancreatitis Verwijsbrief HA: recent uitgebreide screening CVRM 10-jaars risico op overlijden >20%! Concl auteur: ‘lang leve de protocollen, richtlijnen en vinkjes op de juiste plaats’ De vraag is of nog meer richtlijnen de zorg beter gaat maken? Casus: parkinson, ernstige dementie, bed-stoel, PEG-sonde, spreekt nauwelijks Nu buikklachten Geen pleidooi tegen richtlijnen, absoluut niet, maar er heerst nu wel de magische gedachte dat je alles maar kunt dichttimmeren via een richtlijn en dat is niet zo. Een richtlijn is een handvat waar je gemotiveerd van kunt afwijken en dat zal waarschijnlijk alleen maar toenemen als we shared decision making echt een plaats willen geven in de zorg.

Hoeveelheid richtlijnen Eindverantwoordelijkheid RvB Hoeveelheid richtlijnen en regels Haalhaarheid en kosten richtlijnen Clinical governance 8-4-2017 /Titel van de presentatie/

Rapport Maasstad IGZ 1 Kwaliteitsrichtlijn voor infectiepreventie Beroepsprofiel van arts-microbioloog Beroepsbeeld van ziekenhuis hygiënist Regeling opleiding tot ziekenhuis hygiënist KNMG: ‘Manifest medische professionaliteit’ ‘Gedragsregels’ ‘Het functioneren van de individuele arts’ ‘Algemene competenties van medisch specialist’

Rapport Maasstad IGZ 2 De relatie medisch specialist en ziekenhuis in het licht van de kwaliteit van zorg, RVZ Toezichtkader bestuurlijke verantwoordelijkheid, IGZ WIP: 6 stuks, waaronder Richtlijn BRMO SWAB: preventie van resistentie ontwikkeling TOEZICHTSKADER VOOR kwaliteit en veiligheid

L’ Artis Atrium MC 2010: crisis op OK verscherpt toezicht IGZ Behoefte aan overzicht van alle externe regels Database l’ Artis: 1700 externe eisen 150 richtlijnen over infectiepreventie Ivm niet naleven hygiene richtlijnen over luchtbehandeling op OK Hebben zich verdiept in richtlijnen die ze blijkbaar niet hadden nageleefd. ZH en specialisten worden geacht richtlijnen na te leven, maar het overzicht ontbrak. Richtlijnen worden door allerlei organisaties uitgebracht, maar er is geen totaal overzicht. Daarnaast is de verspreiding van richtlijnen niet helder georganiseerd. Is het dan wel mogelijk om al deze regels na te leven? Overzicht van alle externe eisen die aan een ziekenhuis gesteld worden Wet- en regelgeving Richtlijnen van beroepsverenigingen Zorgstandaarden Indicatoren (ZiZo-set, IGZ-set, VMS thema’s, etc) Huisartsen richtlijnen (NHG) Verpleegkundige richtlijnen (o.a. V&VN) Verloskundige richtlijnen CBO richtlijnen IGZ eisen Oncoline Hygiene richtlijnen (LCI en werkgroep infectiepreventie) Etc Niet opgenomen: eigen protocollen nav landelijke richtlijnen

Richtlijnen database orde Database richtlijnen Tevoren screening Modulaire opbouw Integratie tussen richtlijnen Flexibel onderhoud mogelijk Behoefte om orde in de chaos te brengen bestaat ook bij de Medisch specialisten Ook al omdat richtlijnen elkaar soms tegenspreken of overlappen en geen rekening houden met comborbiditeit

Kwaliteitsregister Zorginstituut Nederland Kwaliteitsstandaarden (richtlijnen) Meetinstrumenten (indicatoren) Toetsingskader Goed om overzicht te hebben, maar gevaar is straks dat we 3 databases hebben waarin net andere richtlijnen zijn opgenomen. Kan ook onduidelijkheid geven: welke status heeft een richtlijn als deze wel in de database van de orde staat maar niet in het kwaliteitsregister??

Hand in eigen boezem: SO Uitvloeisel casus Maasstad Convenant Signaleringsoverleg:  ZH meldt aan SO uitbraken van MO die toegankelijkheid van zorg neg. beïnvloeden  ZH meldt aan SO uitbraken van MO waarbij transmissie blijft bestaan ‘Status van veldnorm, waaraan ZH sector zich committeert’ Hand in eigen boezem: na een dergelijke casus wordt altijd reactief gereageerd met nog meer en strengere handhaving en nog meer regels. SO is initiatief RIVM, NVZ en NFU naar aanleiding van brief minister aan TK over uitbraken met BRMO: er zal een landelijke signaleringsstructuur voor BRMO-incidenten ingesteld worden. Een niet-vrijblijvende structuur waarin wordt samengewerkt tussen experts in ZH en partijen betrokken bij resistentieontwikkeling. In feite een professioneel steunpunt bij uitbraken met een BRMO: een nationaal signaleringsoverleg Melding van uitbraken met resistente en niet-resistente MO

SWAB: Antimicrobial stewardship Visiedocument SWAB: ‘noodzakelijk dat elk ZH over A-team beschikt’ Gemandateerd door RvB ‘actueel houden van lokale ab richtlijnen’ ‘toezicht houden op naleven lokale richtlijnen bijv. door het meten indicatoren voor goed ab gebruik’ Zijn deze er? Casus Maasstad IGZ aan SWAB gevraagd om visiedocument op te stellen. In document; welk beleid is nodig tav antibiotica-gebruik in ZH en eerste lijn om de behandelbaarheid van infecties zo lang mogelijk te waarborgen? Resistentiepercentages nemen toe rechtvaardigt stringent beleid: Richtlijnen voor stringent gebruik ab Instellen A-teams Waarom A-teams: publiceren van richtlijnen alleen is onvoldoende effectief!! A- stewardship: “ zorginstelling werkt continu aan het optimaliseren van het ab gebruik: om uitkomsten van zorg te verbeteren, zorgdragen voor kosteneffectieve behandeling en tegengaan van complicaties

NVZ over A-teams Wat is status van dit visiedocument? Gaat het om het doel of middel? Vormgegeven vanuit academische setting Voor kleinere ziekenhuizen haalbaar? Structurele financiering? Business impact analyse nodig Status: richtlijn of veldnorm?? Doel of middel? Toewerken naar indicatoren voor goed ab gebruik en leren van en sturen op deze indicatoren

Haalbaarheid en kosten Eindverantwoordelijkheid RvB Hoeveelheid richtlijnen en regels Haalhaarheid en kosten richtlijnen Clinical governance 8-4-2017 /Titel van de presentatie/

Haalbaarheid en kosten richtlijn Concept- richtlijn klaar: dan pas deze aspecten in beeld NVZ heeft daarom 2 BIA’s gefinancierd: sedatie en/of analgesie buiten OK, IC richtlijn Doel BIA: wegen baten van implementatie richtlijn op tegen de kosten (kosten-baten analyse)? Eerste ervaringen: moeizaam

Vb: BIA sedatie buiten OK 1 Febr 2012: nieuwe richtlijn NVA/MDL: ‘vaststellen richtlijn is 1 zaak, maar implementatie is ander verhaal’ Gevolgen voor ZH: verplichte screening pat. sedatie door professional bouwkundige aanpassing/ apparatuur commissie PSA Richtlijn geaccordeerd door NVA, NVK, Orde aanwezigheid professional tijdens ingreep en recovery

Vb: BIA sedatie buiten OK 2 2012: besloten tot BIA; IGZ legt minimumnormen vast in toetsingskader 2013: BIA klaar NVA ontevreden NVA/MDL: gaan uit van minimumnormen IGZ BIA op basis daarvan aangepast 2014: 2-de rapport klaar Vanwege mogelijke consequenties voor ZH: besloten tot BIA door NVA en NVZ Omdat status richtlijn onduidelijk was, heeft de IGZ minimumnormen vastgelegd zodat er in de tussentijd wel duidelijkheid was

Uitkomsten BIA K/B hangen erg af van situatie ZH en van de verrichting MRI kind Endoscopie volw Cardioversie €84 pppj Regionaal: -€25 pppj €52 pppj - €58 pppj NL: €0.6 mln NL: €17.5 mln NL: - €1,8 mln NB min = baten!!

Fokke en Sukke zijn hier een beetje in verwarring, maar wij inmiddels ook…

Richtlijnontwikkeling Status richtlijn en BIA sedatie?? Evaluatie volgt, maar niet succesvol Bij start richtlijnontwikkeling: Kosteneffectiviteitsanalyses (als deze er zijn!) Organisatorische haalbaarheid Zorginstituut: neemt deze aspecten niet mee in toetsingskader Nu richtlijn klaar dan ben je al te laat om naar deze aspecten te kijken. Voorbeeld NHG standaard enkeldistorsie: daar wil Zin niet toetsen op KE en haalbaarheid Daarom in gesprek met Orde

Rol RvB Clinical governance Eindverantwoordelijkheid RvB Hoeveelheid richtlijnen en regels Haalhaarheid en kosten richtlijnen Clinical governance 8-4-2017 /Titel van de presentatie/

Rol RvB Spanning voor RvB: Compliancemanagement op alle richtlijnen? Opgave voor ziekenhuizen is complexer dan door IGZ geschetst Enorm gefragmenteerd beeld van externe regels en verspreiding van richtlijnen wisselt Daardoor is proactief beleid moeilijk Prioritering: project Atrium

Clinical governance Kwaliteitsthema’s: bij professionals, niet alleen bij stafafdeling Regelmatig zorg evalueren mbv: Klachten/ calamiteiten Accreditatie/ visitaties Dossieronderzoek Dashboard met (uitkomst)indicatoren uit KR Begonnen met het feit dat eindverantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid bij RvB ligt, maar de medisch specialist en verpleegkundigen en andere professionals leveren die zorg. Hoe zorg je ervoor dat je samen hoge kwaliteit van zorg levert? Belang is uiteindelijk gelijkgericht: RvB en artsen willen allebei goede kwaliteit van zorg leveren. Belangrijk om kwaliteit bij professionals te beleggen. Zonder afbreuk te doen aan het werk van kwaliteitsfuncionarissen: maar als deze full-time bezig zijn met het aanleveren van ZiZo sets aan externe partijen terwijl er in het ZH niet geleerd kan worden van de uitkomsten daarvan, dan zijn we wellicht niet goed bezig. Daarvoor moet je regelmatig de patientenzorg evalueren mbv klachten…..

Clinical governance Continu leren van uitkomsten RvB treedt niet in behandelrelatie, stuurt wel op uitkomsten Veilige cultuur: elkaar tijdig aanspreken en informeren Tijdige risico-signalering Continu leren van uitkomsten: kwaliteit en veiligheid maakt deel uit van het dagelijks handelen

Waarom uitkomsten belangrijk? Transparantie steeds grotere rol Rol patient wordt anders /pagina 27/ 8-4-2017 8-4-2017 /Titel van de presentatie/ /Titel van de presentatie/

Conclusie Compliancemanagement op richtlijnen is behoorlijke uitdaging voor RvB Enorme hoeveelheid richtlijnen/regels Overzicht ontbreekt Haalbaarheid/kosten: meteen bij ontwikkeling richtlijn meewegen Implementatie moeizaam Wie is verantwoordelijk? Samen leren van en sturen op uitkomsten

VRAGEN??? s.shackleton@ nvz-ziekenhuizen.nl