Zolang er onderzoek is, is er hoop – Tant qu’il y aura de la recherche, il y aura de l’espoir

De therapeutische vrijheid Symposium VAS De rechten van de arts 22 November 2008

De therapeutische vrijheid  “De arts en de tandarts oordeelt in geweten en in volle vrijheid over de aan de patiënten te verlenen verzorging” − ZIV-wet, art. 73, § 133

De therapeutische vrijheid  “Aan artsen, tandartsen (…) mogen geen reglementaire beperkingen worden opgelegd bij de keuze van de middelen die aangewend moeten worden, hetzij voor het stellen van de diagnose, hetzij voor het instellen en uitvoeren van de behandeling”: − WUG-wet, art. 11, 1e lid

De therapeutische vrijheid  “Het algemeen reglement mag geen bepalingen bevatten die de professionele autonomie van de individuele ziekenhuisarts op het vlak van het stellen van de diagnose of het uitvoeren van de behandeling in het gedrang brengt” − ZH-wet 1978, art. 130, § 1

Diagnostische en therapeutische vrijheid  Een fundamenteel recht  … fundamentele rechten geven snel de indruk absolute rechten te zijn  Maar dat zijn ze dus NIET.

Diagnostische en therapeutische vrijheid  De diagnostische vrijheid lijkt redelijk absoluut − Uw vrijheid om de diagnose te stellen − binnen uw expertisedomein  De therapeutische vrijheid is daarentegen redelijk beperkt

Beperking therapeutische vrijheid  WUG-wet: − “… geen reglementaire beperkingen bij de keuze van middelen die aangewend MOETEN worden…”  Norm: aansprakelijkheidscriterium (infra)

Beperking therapeutische vrijheid  ZIV-wet: − “Geneesheer en tandheelkundige onthouden zich van overbodige of onnodige dure verstrekkingen voor te schrijven, uit te voeren of te laten uitvoeren ten laste van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen”:  Norm:budget-criterium

Beperking therapeutische vrijheid  ZH-wet: − Gestructureerde medische activiteit − Kwaliteitstoetsing en –bewaking − Geïntegreerde werking  Norm: samenwerkingscriterium in ZH-verband

De fundamentele therapeutische vrijheid  Wie is de titularis van de therapeutische vrijheid?  Tegenover wie kan de titularis haar doen gelden?  Ten aanzien van wie is ze afdwingbaar?

De betrokken belangen en rechtmatige rechten  De arts  De patiënt  Het ziekenhuis  De ziekteverzekering  De samenleving

De therapeutische vrijheid  Meestal wettelijk omschreven in relatie met overheden: − ZIV-wet: ten aanzien van de ziekteverzekering − Ziekenhuiswet: ten aanzien van de inrichtende macht van het ziekenhuis

De therapeutische vrijheid  In relatie met de patiënt: − Haar/zijn recht op zelfbeschikking  “informed consent” − Haar/zijn recht op de best mogelijke behandeling:  Art. 5 W patiëntenrechten: “Iedereen heeft recht op een goede, zorgvuldige en kwaliteitsvolle dienstverlening. De best mogelijke zorg moet worden verstrekt in functie van de beschikbare medische kennis en met naleving van de geldende wetenschappelijke standaarden en aanbevelingen” Zorgvuldigheidsbeginsel = aansprakelijkheidsnorm = WUG-wet: “MOETEN” Geen budgetaire of financiële beperkingen

De therapeutische vrijheid & verantwoordelijkheid  Een dubbele verantwoordelijkheid − Tov de patiënt voor de behandeling  Zorgvuldigheidsnorm: de best mogelijke zorg − Tov de ZIV voor de kost  Art. 73 ZIV-wet:”geen overbodige of onnodig dure verstrekkingen” ! Art. 73 ZIV-wet = Grondslag van diagnostische & therapeutische vrijheid Én: … van de quota “goedkoop voorschrijven” … − Hoe deze verzoenen?

De therapeutische vrijheid  Unanieme rechtspraak en doctrine: − Financiële beperkingen of beperkingen aan de middelen van diagnose of behandelingen worden op zichzelf NIET beschouwd als beperkingen van de therapeutische vrijheid  Af te wachten: − … OOK niet als beperkingen van “de best mogelijke zorg”?

De ziekteverzekering als kader van beroepsuitoefening  €: budget 2009  Kader van gezondheidszorg: − Sociaal, toegankelijk, solidair − Solidariteit: van gezond/ziek naar hogere inkomens/lage inkomens − Loden bureaucratie  Belangrijke maatschappelijke investering in gezondheidszorg…

Paradox?  Hoe oefen je een vrij beroep uit…  In een gesocialiseerd stelsel van ziekteverzekering ?  Geneeskunde … in “een gouden kooi”?

Of: onoverbrugbare antithese?  De verantwoordelijke arts >< “médecins sans patients”?  De arts-expert >< “le tiers connaissant”?  De best mogelijke zorg >< “niet onnodig duur”  ZV-entourage: − steun of stoorzender?

Van vertrouwensrelatie naar wantrouwensrelatie?  Basis van de therapeutische relatie: − Vertrouwen arts – patiënt − Steunend op beroepskennis  EBM (Sackett): Guidelines & de lessen van de klinische praktijk − Colloque singulier ><  Basis van de praktijkuitoefening: − Budgetverantwoordelijkheid − “Guidelines”: richtsnoer of rechtsnorm? − De zichtbare “adviserend geneesheer”

“Guidelines”: best practices of rechtsregel? Integratie van beide  “guidelines” / “best practices” − Als richtsnoer ? − Of als rechtsregel ?  pffff: … COPD! − Als beoordelingscriterium bij aansprakelijkheid ?

De …zichtbare “adviserend geneesheer”  Ontwerp “gezondheidswet”: − “De adviserend geneesheren hebben als opdracht: 1) de sociaal verzekerden advies, informatie en sociale begeleiding te verlenen, teneinde ervoor te zorgen dat hen de meest geschikte verzorging en behandeling tegen de beste prijs wordt verleend, rekening houdend met de globale middelen van de ziekteverzekering”

De therapeutische vrijheid Is de vrijheid van de arts  Om volgens de regels van de kunst – EBM, klinische ervaring en guidelines –  De diagnose te stellen van haar/zijn patiënt  Haar/zijn patiënt te informeren over diens gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie ervan,  evenals over de aanbevelingen inzake levenswijze en mogelijke behandelingen

…  Voorts de patiënt binnen de op grond van die informatie bekomen informed consent de aangewezen behandeling voor te schrijven  Daarbij alle richtlijnen en guidelines respecterend, en budgetoptimaal tewerk te gaan,  En toch de best mogelijke zorg te verlenen,  Onder individuele verantwoordelijkheid ten opzichte van de patiënt  En verantwoordingsplicht naar de autoriteiten van de ziekteverzekering

De therapeutische vrijheid  Een aanbod  Een zakelijk contract  Met brede randvoorwaarden  en -beperkingen

Paradox?  Socialisering van de therapeutische vrijheid: − Van colloque singulier naar driehoeksverhouding:  arts / patiënt / ZV / …  Individualisering van de aansprakelijkheid − Hier blijft de arts de lonesome cowboy/-girl

Van patiëntenrechten naar “regels van goed patiëntschap”?  De patiënt in de eistijd (prof. H. Nys)  Of: patiëntenrechten- én plichten?  De patiënt en haar/zijn informatieverstrekking  De patiënt en de eigen verantwoordelijkheid  De patiënt en therapietrouw

Van veel bestuur naar goed bestuur ?  Evidence based policy?  Guidelines voor goed, respectvol en verantwoordingsplichtig bestuur?

Het geheim  Herwaardeer de vertrouwensrelatie!

30 Het geheim: herstel de vertrouwensrelatie

31 Zolang er onderzoek is, is er hoop – Tant qu’il y aura de la recherche, il y aura de l’espoir