Prospectieve Risico Inventarisatie Jeannette Knol & Eric Masseus Adviseurs Kwaliteit 20 juni 2011 Prospectieve Risico Inventarisatie Leerproces van Tergooi

Inhoudsopgave VMS/ PRI Start Proces Evaluatie Leerervaringen 20 juni 2011

Waarom? Doelstelling landelijk Veiligheidsprogramma: 50% reductie van vermijdbare onbedoelde schade in ziekenhuizen Eind 2012 heeft elk ziekenhuis een gecertificeerd VMS 20 juni 2011

NTA 8009; 2007 – basiseisen VMS (in ontwikkeling tot NEN) Leiderschap Communicatie Medewerkers Management van derden Patiëntparticipatie Prospectieve risico-inventarisatie Operationele beheersmaatregelen Beheren en beheersen van veranderingen Melden van incidenten en retrospectieve risico-inventarisatie Monitoren van uitkomsten en rapportage Verbeteren van veiligheid van de zorgverlening 20 juni 2011

VMS Tergooi 20 juni 2011

Definitie PRI Een voorspellende analysemethode om onveilige situaties en risico’s in zorgprocessen te inventariseren en nog voordat deze plaatsvinden te voorkomen. Stappenplan: Formeer een team Breng het proces in beeld Voer de analyse uit en vul het werkformulier in Benoem verbeteracties Rapporteer en verbeter 20 juni 2011

Start PRI in Tergooi >>> Gewoon beginnen Werven medewerkers die bereid zijn PRI expert te worden Contracteren van een gastdocent Uitvoeren van de incompany training Verzamelen van (praktijk)informatie Vaststellen eigen werkwijze Ontwikkelen hulpmiddelen Stappenplan Excel sheet Intranet >>> Gewoon beginnen 20 juni 2011

Proces PRI in Tergooi Point-of-Care-Test Glucose (2009) Brandmelding buiten kantoortijden (2010) Medicatieproces Intensive Care (2010) Chemotherapie (2011) Medicatieoverdracht Dialyse (2011) Intra uteriene inseminatie – laboratoriumdeel (2011) Acute IC opname B10 (2011) Kinderreanimatie Slikproblemen (reiniging scopen, logistiek dossiers, …) 20 juni 2011

Evaluatie PRI in Tergooi Betrokkenheid: prima! Opdrachtgever: voor wie? Tijd: hoeveel? Werkformulier: wennen… Gezichtspunten: verrijkend… Voorzitter: meervoudig partijdig en sociaal, doch strak… PRI: en dan? Opgedane kennis: als bron voor richtlijnen/protocollen/scholing. 20 juni 2011

Take home message Stel een werkwijze vast en maak hulpmiddelen Start met een enthousiast team en eenvoudig/klein proces Zorg voor een opdrachtgever + commitment management Zorg voor 100% ondersteuning Voorbereiden: proces + werkformulier (doe zo nodig vooronderzoek door observatie van het werkproces) Professionals komen in actie als ze het ergens over kunnen hebben Zorg voor waardering vanuit de top Borg de voortgang in planning & control cyclus 20 juni 2011

Veiligheid… anticiperen op risico’s 20 juni 2011

Einde