Integratie van uitkomstmaten in de CQ-index Jany Rademakers Dolf de Boer

Kwaliteit van zorg: definitie CQI meet: Kwaliteit van zorg vanuit patiëntenperspectief Bruikbaar voor meerdere doelen Lengte vragenlijsten aandachtspunt Prioriteiten stellen Belangentegenstellingen

Kwaliteit van zorg (Donabedian) Structuur beschikbaarheid en toegankelijkheid organisatie en samenwerking Proces medische zorg arts-patient relatie informatie en steun Uitkomst effect van de behandeling In the CQI definëren we PROM’s nog nauwer: als het effect van de behandeling. Dit sluit aan bij de ‘uitkomst’ component van Donabedian. Hoe patiënten kwaliteit van zorg percipiëren is gebaseerd op alle drie de componenten, en moeten dus vanuit dat perspectief alle drie geïntegreerd worden in de vragenlijst. Not all aspects can be judged effectively by patients, f.e. whether the doctor practises evidence-based medicine or whether there are safety protocols in the practice. Therefore patients’ evaluations should not be the only measure of quality of care, but they should be used together with other instruments and procedures (such as peer evaluations, monitoring of clinical and health outcome indicators etcetera).

Structuur - Proces - Uitkomst Proces en structuur lijken belangrijker voor patiënten Mogelijk te beperkte operationalisatie van uitkomst Te veel in medisch-technische termen (‘cure’)

Definitie PROM’s FDA (2006): ‘any report coming from patients about a health condition and its treatment’ Fung & Hays (2008): - patient satisfaction - health related quality of life (HRQL) Groeiend bewustzijn van het belang van PROM’s. Aanvulling op traditionele, biomedisch georienteerde uitkomstmaten zoals lab resultaten, scans, morbiditeit en mortaliteit. FDA = Food and Drugs Administration Brede definitie die omvat: - rapportage van symptomen (pijn, vermoeidheid e.d.) - functioneren en welbevinden (lichamelijk, psychisch, sociaal) - patienten voorkeuren - patienttevredenheid Fung & Hays definiëren het nauwer: patient tevredenheid en health related quality of life (HRQL). HRQL = the extent to which one’s usual or expected physical, emotional and social well-being is affected by a medical condition and/or its treatment (Cella 1995)

Voordelen van uitkomstmaten Indicatie van behandeleffectiviteit en kwaliteit van zorg vanuit patiëntenperspectief Sommige behandeleffecten zijn alleen bekend bij de patiënt (bv. pijn) Mogelijke discrepantie tussen prioriteiten en evaluatie zorgverleners en patiënten Bij gelijkwaardige biomedische uitkomsten toch mogelijke voorkeur patiënten Wordt door stakeholders (m.n. zorgverleners en verzekeraars) ervaren als ‘hardere’ maat in vergelijking met procesaspecten

Nadelen van uitkomsten Beoordeling is subjectief en hangt mede af van verwachtingen Meer factoren (dan de geboden zorg) van invloed op de uitkomst van de behandeling Effect soms pas na langere tijd duidelijk Weinig mogelijkheden voor kwaliteitsverbetering Relatie tot diagnose / zwaarte van de aandoening ontbreekt (case-mix adjuster bij vergelijkingen) Gering discriminerend vermogen (kleine verschillen tussen behandelingen of over de tijd) Langere meetinstrumenten Bij CQI: alleen na-meting (‘response shift’)

Typen instrumenten Onderscheid tussen: generieke en specifieke vragenlijsten symptoom vs. functionele status uni-dimensioneel of multi-dimensioneel preference based vs. non-preference based global well-being measures (op 5 punts schaal of VAS - visual analogue scale) Voorbeeld generiek is bijvoorbeeld de SF 36. Voordeel: vergelijking tussen patiëntpopulaties en vragenlijsten. Specifieke vragenlijsten nog verder te onderscheiden: bij kanker: general cancer, cancer-site specific, cancer problem-specific. Vragenlijsten die symptomen meten zijn bijvoorbeeld de Rotterdamse Symptoms checklist of Brief Pain Inventory. Lijsten die de functionele status meten zijn onder te verdelen in uni vs multidimensioneel. Voorbeeld van een unidimensionele vragenlijst: Beck’s depression Inventory. Meeste instrumenten die functionele status meten zijn multidimensioneel (zoals SF 36) Preference based vragenlijsten vragen om een relatieve beoordeling op een schaal (bijvoorbeeld de beste en slechtste gezondheidstoestand die je je voor kunt stellen) – bv. Health Utilities Index - terwijl non-preference based psychometrisch georienteerd is (berekening van schaalscores op items) – meer de CQI methode

HRQL instrumenten (generiek) SF 36 (of SF 12 of SF 6D) EQ 5D Stanford Health Assessment Questionnaire (HAQ) Zwakke – middelmatige samenhang met specifieke behandelingen of procedures

HRQL instrumenten (specifiek) Functional assessment of cancer therapy Arthritis Impact Measurement Scales (AIMS) – Heup/knie operaties Roland-Moris Disability Questionnaire (RDQ) – Behandeling bij rugklachten VF-14 – Cataract operaties en vele anderen…….

Aandachtspunten voor CQI Combinatie van een generieke en een ziekte-specifieke HRQL-maat = optimale manier om PROM’s te meten Generieke maat → onderlinge vergelijking mogelijk EQ-5D (of korte versie SF) → beste generieke instrument Inclusie van vragen over complicaties (indien mogelijk) Bij CQI’s over sectoren (huisarts, VV&T e.d.) is geen specifieke uitkomstmaat mogelijk

CQI Staaroperatie SF 12 (12 items) Quote Staar (12 items) complicaties (2 items)

Deze vragen gaan over hoe u zich voelt en hoe het met u ging in de afgelopen 4 weken. Wilt u a.u.b. bij elke vraag het antwoord geven dat het best benadert hoe u zich voelde. (nu beter dan voor de operatie, geen verschil, nu slechter dan voor de operatie) a. goed dichtbij kunnen zien (bv. een krant of boek lezen) b. samenwerking tussen beide ogen c. gevoel van onafhankelijkheid d. goed veraf kunnen zien (bv. mensen aan de overkant van de straat herkennen) e. doen van de normale bezigheden en 7 andere items (in totaal 12)

CQI Staaroperatie 47. Heeft u na uw staaroperatie volgens uw oogarts nog last gehad van complicaties? (Ja/Nee) 48. Bent u na uw staaroperatie binnen 3 weken opnieuw aan hetzelfde oog geopereerd? (Ja/Nee)

Resultaten staar Items hebben betrekking op het functioneren van de ogen vergeleken met voor de behandeling Items vormen tezamen een schaal (alfa=.90) Geen verschillen tussen ziekenhuizen

Als u de situatie nu vergelijkt met de situatie van voor uw heup- of knie operatie, wat is dan uw oordeel over onderstaande punten? (Gaat nu beter, gaat nu slechter, geen verschil) a. Pijn in de heup of knie waaraan u geopereerd bent b. Trap lopen c. Opstaan vanuit een stoel d. Staan e. Zitten f. Liggen g. Aan- en uitkleden h. Douchen/wassen i. Korte wandelingen maken j. Lange wandelingen maken k. Fietsen l. Huishoudelijke werkzaamheden Vermoedelijk afkomstig uit de Quote Reuma (staat onder ‘uw gezondheid’)

Resultaten heup/knie (I) Items hebben betrekking op hoe het staat met fysieke activiteiten en pijn vergeleken met voor de behandeling Items vormen tezamen een schaal (alfa=.94) ICC 1,5% Relevante case-mix adjusters?

Resultaten heup/knie (II)

CQI Reumatoïde artritis 63. Hoe vaak kon u uw dagelijkse bezigheden verbeteren door de behandeling van de therapeut? (nooit-soms-meestal-altijd)

CQI Ambulante GGZ 63. Vergeleken met twaalf maanden geleden, hoe vindt u dat u nu functioneert? _ Veel minder goed _ Iets minder goed _ Ongeveer hetzelfde _ Een beetje beter _ Veel beter totaal 4 vergelijkbare vragen

Conclusie (I) Niet standaard generieke vragenlijst (zoals EQ 5D) toevoegen Wél uitkomstvragen toevoegen bij CQI’s die betrekking hebben op ingrepen / aandoeningen (en meenemen in analyses en rapportage) Aangeven dat hierbij niet gecorrigeerd is op medisch technische adjusters

Conclusie (II) Verder onderzoek is nodig: Voor- en nameting rond ingrepen Toepassing van de ‘then’-test ‘Concurrent validity’ van door patiënten ervaren uitkomsten met andere uitkomstmaten