Het dossier volgt de patiënt Vlaamse Vereniging voor Gezondheidsrecht Artesis Plantijn Hogeschool Antwerpen 28 november 2013 Dr. Luc Van Looy Hoofdarts GZA Ziekenhuizen

Patiëntendossier Bewaren van de informatie die verzameld wordt over de gezondheidstoestand van de patiënt en die noodzakelijk is voor de continuïteit van zorgverlening. Delen van deze informatie, zodat een kwaliteitsvolle en veilige zorg kan aangeboden worden, waar de patiënt zich ook bevindt. Dit alles met respect voor de privacy.

Patiëntendossier België kent geen uniform patiëntendossier op landelijk niveau Wel het GMD (globaal medisch dossier) bij de huisarts. Vrije keuze van de patiënt tot de gezondheidszorg (arts en ziekenhuis). Diverse contacten mogelijk: Ambulant (consultatie): Huisarts Arts-specialist Privé (solitair of associatie) Polikliniek Dagziekenhuis (heelkundig, internistisch, geriatrisch, pediatrisch) Hospitalisatie in een ziekenhuis Communicatie met externe zorgverleners/instellingen Uitgaande Inkomende

Contacten met de gezondheidszorg gedurende een levensloop

Huwelijk: verandering van huisarts (Turnhout) Een polikliniek te Turnhout Huisarts bezoeken Opname spoed in GZA campus-SJ na een fietsongeval Geboorte GZA campus-SA Reeks van daghospitalisaties in GZA campus-SV Nieuwe job. Terug naar A’pen centrum. Verandering van huisarts Huisarts Hospitalisatie in Turnhout Rust en verzorging instelling Polikliniek GZA Hospitalisatie GZA campus-SA Opname Palliatief centrum GZA

Historisch Veelal een artsen-dossier: Op papier: Elektronisch: Eigen fiches Aangepast aan de noden van het eigen specialisme of van de arts zelf Elektronisch: EPD op niveau van het ziekenhuis: Van eigen views Tot eigen subsystemen (systeem binnen het systeem) Volledige stand-alone systemen (Intensieve zorg, Operatiekamer)

Van “het dossier van de arts” naar “het dossier van de patiënt” eHealth platform Dossier van de arts Ziekenhuisdossier Dossier van de patiënt binnen het ziekenhuis Dossier van de patiënt binnen de gezondheidszorg Papier  Elektronisch Betrokkenheid zorgverleners niet verliezen Privacy en veiligheid voor de patiënt Uitwisseling en deling van gegevens / toegangsbeheer

Enkele aandachtspunten Uniformiteit en volledigheid De patiënt centraal Privacy en veiligheid Over de muren van het ziekenhuis

Uniformiteit en volledigheid

Basisverwachtingen Beschikbaarheid van informatie voor alle zorgverleners die mede actief zijn in het zorgproces van de patiënt Binnen de afspraken die gelden voor ieders rol en functie Hoe de gegevens verzameld worden is in principe van geen belang (papier, elektronisch) Elke zorgverlener dient de betrokken procedures te kennen die hierrond worden opgemaakt binnen de instelling

Ruggegraat Eén uniform kerndossier doorheen het ganse ziekenhuis: Transparantie voor alle zorgverleners Veiligheid bij urgente zorg en transfer van de patiënt tussen diensten Inhoud: Basis-elementen: Opname, opvolging, ontslag Resultaten en protocollen Therapie Kritieke info: Allergieën Medische en verpleegkundige aandachtspunten Eventuele therapeutische beperkingen (DNR, wilsbeschikking)

Standaardisering? Standaardisering ondersteunt transparantie Vrije tekst  gestructureerde velden. Klaplijsten MKG-codes (voorgeselecteerde lijsten) Snomed CT (Systematized Nomenclature of Medicine, Clinical Terms) Voordelen: Herbruikbaarheid van data in nota’s en brieven Statistische rapporten Koppeling planningstools (werkdiagnose  verwachte ligduur) Uitwisselbaarheid van data en consistentie met derden Rapportering naar de overheid (financiering) Verplichting in de toekomst? Nadelen: Tijdsinvestering Uniforme taal

Volledigheid van het EPD Spijkenisse – Commissie Danner

Volledigheid van het EPD Het EPD sturend maken voor een juist gebruik door de zorgverlener Te voorzien in een logische volgorde binnen het zorgtraject: Verplicht aanwezige gegevens voor alle patiënten: Persoonlijke anamnese Familiale anamnese Thuismedicatie Huidige klachten Klinisch onderzoek Diagnostisch/therapeutisch plan Andere gegevens voor specifieke patiëntengroepen

Richtlijnen voor gebruik EPD Lokaal niveau ziekenhuis Ziekenhuisgroepering Netwerk Landelijk Volgens de normen van een accrediteringsorganisme. Bv evaluatie van de patiënt

Evaluatie van de patiënt Eerste assessment: Binnen de 24u. Uitgebreide evaluatie Door elke ziekenhuismedewerker die betrokken is in het zorgtraject en in contact komt met de patiënt. Ieder vanuit haar/zijn rol en expertise. Mag reeds gestart worden vanuit een voorafgaandelijk ambulant contact. Dagelijkse follow up: Door elke groep medewerkers die deel uitmaken van het zorgproces en contact hebben gehad met de patiënt of het zorgproces. Vervolg assessment: Telkens bij een belangrijke tussentijdse gebeurtenis (bv. na heelkundige ingreep, gastro-intestinale bloeding…) Eventueel na “x”-aantal dagen (volgens procedure) Bij opname op een dienst met een verhoogd zorgniveau (bv. IZ) Ontslag: Voorbereiding van ontslag Verslag van hospitalisatie Specifiek transferdocument in geval van: Doorverwijzing intern in het ziekenhuis Doorverwijzing naar een andere zorginstelling.

Inhoudelijke elementen evaluatie Bij opname: Persoonlijke en familiale anamnese Huidige klachten Klinisch onderzoek Thuismedicatie Tentatieve diagnose Therapeutisch plan en targets Bij de follow-up: Dagelijkse toestand Aanpassing diagnose/therapie/targets Bij het ontslag: Eindconclusie Adviezen voor therapie en opvolging Ontslagmedicatie Ontslagbrief Transferdocument bij ontslag naar een andere instelling

Integratie van de info in één geheel Divers + veel  complex Verschillende fasen van het zorgcontinuüm (ambulant, dagziekenhuis, hospitalisatie…) Aantal en type zorgverleners (artsen, verpleegkundigen, paramedici…) Type en hoeveelheid van benodigde, reeds bestaande informatie (mijn info, ieders info, kritieke info…) Type en hoeveelheid van vereiste, nieuw geproduceerde informatie (duur van het contact, specialisme…)

Meerdere daghospitalisaties Informatie input en behoefte afhankelijk van: Soort contact Tijdsduur Tussentijdse “incidenten” Enkele ambulante contacten Bij GZA-arts in ZH of privé Meerdere daghospitalisaties in GZA Opname in RVT (wel/niet GZA ) Beperkte kortstondige GZA opname Contact (grootte = hoeveelheid van informatie en betrokken zorgverleners) Eerste assessment Dagelijkse follow-up Vervolg assessment bij een belangrijke tussentijdse gebeurtenis (=buiten de normale dagelijkse follow up) Ontslag Uitgebreide GZA opname Kritieke info

De patiënt centraal

Het dossier op maat van het zorgtraject van de patiënt Een set van dossier-elementen die uitgekozen zijn op basis van het actuele zorgtraject

Tabset Bevat dossier-elementen die in de gegeven situatie: Consultatie Eéndagsziekenhuis Hospitalisatie Verhoogd zorgniveau Spoedgevallen Multidiscipl. overleg Tabset Bevat dossier-elementen die in de gegeven situatie: Belangrijk zijn voor de zorgverlening Noodzakelijk zijn voor het kerndossier of de verslaggeving Ze worden aangeboden in een logische volgorde die het traject volgt Gericht op specifieke zorgtrajecten of patiëntengroepen

Kritieke informatie Een verzameling van een aantal elementen wordt op consistente wijze in elke tabset geïntegreerd op het frontblad: Allergie Abusus Medische en verpleegkundige aandachtspunten DNR/wilsbeschikking Een tabset opent steeds met het frontblad !

Ambulant Kritieke info Contact arts: Persoonlijke antecenten Familiale antecedenten Huidige klachten Klinisch onderzoek Thuismedicatie Diagnostisch/therapeutisch plan (Tentatieve) diagnose Eigen brieven (met filter op eigen specialisme) Eigen OK-verslagen (met filter op eigen specialisme) Eigen grafische annotaties (met filter op eigen specialisme)

Hospitalisatie Verschillende views: “eerste assessment”: “volgnota’s”: Arts, VPK, paramedici, andere Inclusief passief verzamel-overzicht (“foto-bilan”) “volgnota’s”: Follow-up (arts + VPK, paramedici, andere) Inclusief passief verzamel-overzicht per dag Ontslag “heelkundige ingrepen”: OK-verslag Anesthesie-rapport Verkoeverkamer Views naar specifieke opvolgbladeren of notities (medicatie-voorschrift, takenblad verpleegkundigen, geregistreerde parameters) 1e assessment arts xxxxxxxxxxxxxxxxx 1e assessment verpleegkundige yyyyyyyyyyyyyyyy 1e assessment sociale dienst zzzzzzzzzzzzzzzzzzz Overzicht 1e assessm. op 28/11/2013 Arts: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Verpleegkundige: yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy Sociale dienst: zzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzz

Eéndagsziekenhuis Geëigende tabsets voor Heelkunde Inwendige geneeskunde Geriatrie Pediatrie Passief verzameloverzicht van de opname op het ééndagsziekenhuis

Specialistische dossiers Diabetes-educatie Pediatrie Dialyse …

Zones van verhoogd zorgniveau Intensieve zorg Neonatale intensieve zorg Hartbewaking Eenheid voor beroertezorg …

Multidisciplinair overleg MOC (multidisciplinair oncologisch overleg) Oncologische revalidatie Zorgklinieken …

Dashboards Samenbrengen van info uit diverse delen van het EPD voor een specifiek doel Enkel lezen, niet schrijven

Privacy en veiligheid Toegangsbeleid Bewaking van toegangen Gevoelige gegevens

Beheer van het toegangsbeleid Persoonlijk aanloggen met user-ID en PW Breed  beperkt Lezen  schrijven Duur van de toelating

Continuïteit van zorgverlening Restrictief toegangsbeleid Privacy Continuïteit van zorgverlening Kontrole-mechanismen

Bewaking van de toegangen Routine  op vraag  steekproef Onvoldoende bewustzijn bij vele gebruikers Beroepsgeheim: van toepassing op alle personeelsleden Patiëntendossier: van papier  electronisch Aanloggen aan dossier = vingerafdruk Vragen vanwege patiënten Dossier-audit

Toegangshygiëne Hulpmiddelen zijn zeer welkom: Sociale controle Zichtbaar maken van de personen die laatst toegang namen via een pop-up …?

Gevoelige gegevens Gegevens over de patiënt zelf (oncologie, psychiatrie, fertiliteit…) of gegevens over derden Persoonlijke notities van de zorgverlener Beschermd profiel (notitie zichtbaar, maar niet leesbaar)

Het EPD over de muren van het ziekenhuis heen

Wherever you are Kwaliteitsvolle en veilige zorg, waar de patiënt zich ook bevindt Vereist een alom-beschikbaarheid van gezondheidsgegevens Elektronische netwerken voor de uitwisseling van gegevens: Hubs & metahub-systeem Vitalink Recip-e Beveiliging: Identificatie Authenticatie Kadaster Therapeutische relatie Encryptie Time-stamping

eHealth Metahub Verwijzingsregister Hub 2 Hub 1

Consent- en exclusie databases Kadasters Consent- en exclusie databases eHealth Vitalink Metahub Verwijzingsregister Recip-e Hub 2 Hub 1

Aanmelden als burger

Mijn aandachtspunten

Een gezondheidszorg met nieuwe accenten en uitdagingen Multidisciplinariteit Over de muren van ziekenhuizen heen Mobiliteit van patiënten Second opinion Netwerking tussen ziekenhuizen Vraagt openheid tussen zorgverleners en ziekenhuizen Sterkere betrokkenheid van huisartsen Patient-empowerment