De terugbetaling van geneesmiddelen in België 29/04/2009

De Onafhankelijke Ziekenfondsen - MLOZ                                                                         De Onafhankelijke Ziekenfondsen - MLOZ    Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen Union Nationale des Mutualités Libres MLOZ : 3e Verzekeringsinstelling (VI): meer dan 1,9 miljoen verzekerden 17,8 % van de Belgische bevolking 7 Onafhankelijke Ziekenfondsen: de "500" 501 OZ Onafhankelijk Ziekenfonds 506 Mut Prof et Libre Rég Wallonne 509 Euromut 515 Freie Krankenkasse 516 Securex 526 Partena Ziekenfonds & Partners 527 Partenamut               

Typisch Belgisch Bespreking tussen de sociale partners volgens overlegmodel Therapeutische vrijheid voor de arts met een bepaalde financiële verantwoordelijkheid Vrije keuze van patiënt geen inschrijving bij een arts wel GMD bij een HA (niet verplicht) Sociale zekerheid: gebaseerd op solidariteit/bescherming van de bevolking tegen verlies van inkomen, overdreven uitgaven vb. door medische kosten Verplicht: iedereen moet zich aansluiten Gebaseerd op vrije keuze: vrije keuze van verstrekker, verstrekker heeft therapeutische vrijheid Overlegmodel (beslissingen worden genomen op basis van consensus/ aflsuiten van conventies) Betaling van de verstrekkers per verstrekking (nomenclatuur)

Het budget Sociale zekerheid: gebaseerd op solidariteit/bescherming van de bevolking tegen verlies van inkomen, overdreven uitgaven vb. door medische kosten Verplicht: iedereen moet zich aansluiten Gebaseerd op vrije keuze: vrije keuze van verstrekker, verstrekker heeft therapeutische vrijheid Overlegmodel (beslissingen worden genomen op basis van consensus/ aflsuiten van conventies) Betaling van de verstrekkers per verstrekking (nomenclatuur)

Vooral simvastatine, atorvastatine

Traject van een geneesmiddel Registratie (FAGG/EMEA): veiligheid, kwaliteit, werkzaamheid Bijsluiter met de geregistreerde indicaties Vaststellen van de maximumprijs (Economische Zaken) Terugbetaling: Beslissing: op basis van een voorstel van de CTG door minister van sociale zaken binnen 180 dagen na aanvraag Via inschrijving op de lijst van de vergoedbare farmaceutische specialiteiten Al dan niet met bepaalde restricties Bedoeling CTG: rekening houden met de werkzaamheid maar ook met het kostenplaatje: farmaco-enconomische analyse (begrippen kost/gewonnen levensjaar) FAGG = Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten CTG = Commissie Tgemoetkoming Geneesmiddelen

Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen Samenstelling van de CTG: 22 stemgerechtigde leden: 7 academici 8 VI 4 vertegenwoordigers artsen 3 vertegenwoordigers apothekers 8 niet stemgerechtigde leden Vertegenwoordigers van 4 ministeriële kabinetten, Pharma.be, Febelgen, DGEC Het voorstel van de CTG is gebaseerd op: Werkzaamheid, therapeutische waarde, plaats in de medische praktijk, …

Koninklijk Besluit 21/12/2001 Dit KB regelt de inschrijving van farmaceutische specialiteiten in de lijst van de terugbetaalbare geneesmiddelen: werking van de CTG procedure voor aanvraag door de firma … De bijlage aan het KB 21/12/2001 bevat de lijst van de terugbetaalbare specialiteiten onderverdeeld in verschillende hoofdstukken: I, II, III, IV, IVbis, V, VI

Koninklijk Besluit 21/12/2001 Naast een inschrijving in de lijst, krijgen terugbetaalbare geneesmiddelen ook een vergoedingscategorie A, B, C, Cs, Cx verschillend percentage van tussenkomst (100% tot 20%) afhankelijk van belang/levensnoodzakelijkheid …

Klasse 1 geneesmiddelen

Besparingsmaatregelen Stimulering van het voorschrijven van goedkope geneesmiddelen: De referentieterugbetaling Het Voorschrijven Op Stofnaam (VOS) Goedkoop voorschrijven KIWI-light Andere (prijs (kost)/volumecontracten) … Verplichte prijsdalingen: « Oude » geneesmiddelen (lang terugbetaald) Geneesmiddelen > 2 jr. in de referentieterugbetaling

Referentieterugbetaling Sinds 1/6/2001 Concreet: de vergoedingsbasis voor een origineel geneesmiddel waarvoor er een goedkoper terugbetaald alternatief (vb. generiek, kopie) met hetzelfde werkzaam bestanddeel bestaat, wordt verminderd Praktisch: hogere bijdrage voor de patiënt wanneer een duurder geneesmiddel wordt voorgeschreven Dikwijls: prijsdaling van het origineel geneesmiddel tot de vergoedingsbasis De patiënt moet vragen om een goedkoper geneesmiddel te krijgen, zet de artsen niet aan om goedkoop voor te schrijven

Voorschrijven Op Stofnaam (VOS) Mogelijk sinds 1 oktober 2005: vermelding naam, vorm, concentratie, dosis/dag, aantal eenheden of therapieduur De apotheker past een beslisboom toe, rekening houdend met de continuïteit van de behandeling: generiek, kopie of origineel opgenomen in referentieterugbetaling en zonder supplement voor de patiënt; origineel opgenomen in referentieterugbetaling, met supplement origineel niet opgenomen in referentieterugbetaling (indien 1 en 2 n.v.t.) Binnenkort: incentives apothekers (goedkoop afleveren)? Binnenkort: ook voor de apotheker een aantal maatregelen om hem aan te zetten voor bepaalde groepen geneesmiddelen (« clusters » ) het goedkoopste geneesmiddel af te leveren. Wat een besparing voor het RIZIV zou kunnen betekenen

Voorschrijven Op Stofnaam (VOS) Onderzoek RIZIV (gegevens 2007): ± 3% van de afgeleverde verpakkingen zijn VOS, voor het grootste deel geneesmiddelen waarvoor een generisch alternatief bestaat. Meest voorgeschreven op stofnaam: omeprazol, amoxicilline, ibuprofen Voorschrijvers die het minst gebruik maken van VOS: huisartsen en gynecologen VOS leidt over het algemeen tot de aflevering van minder dure verpakkingen Infospot: ongeveer 3 miljoen verpakkingen Minder duren verpakkingen, besparing zou nog groter kunnen zijn als er systematisch de goedkoopste verpakking zou afgeleverd worden

Goedkoop voorschrijven Sinds 1/4/2006: voorschrijvers moeten een bepaald percentage "goedkope" voorschriften behalen ten opzichte van zijn totaal aantal voorgeschreven vergoedbare specialiteiten Reden: voorschrijvers sensibiliseren om rekening te houden met de kostprijs van een geneesmiddel Definitie « goedkoop »: Originele geneesmiddelen waarvan de prijs is gedaald tot de vergoedingsbasis Generieken en kopieën (waarvan de prijs lager of gelijk is aan de vergoedingsbasis); -30% tov origineel Specialiteiten met voorschrift op stofnaam

Goedkoop voorschrijven Feedbackcampagne 2008: 2007, percentage goedkope voorschriften voor alle disciplines: 42% 98% van de huisartsen en 90% van de specialisten bereikte de vastgestelde minimumdrempel

KIWI light Principe Alleen betrekking op specialiteiten die niet meer onder octrooi vallen en die hetzelfde werkzaam bestanddeel bevatten. Toegepast op Simvastatine Alle specialiteiten met hetzelfde werkzaam bestanddeel blijven vergoed, maar de goedkoopste specialiteit behoudt de vergoedingscategorie en alle andere specialiteiten worden een categorie teruggezet. Het geneesmiddel dat het goedkoopste is heeft dus het hoogste vergoedingspercentage voor de patiënt.

KIWI light Concreet: MAAR Zocor: goedkoopste,  terugbetaling in cat. B de andere: categorie C MAAR Generieken terugbetalingscategorie C hebben aanvraag tot verplaatsing van categorie C naar categorie B ingediend, met dezelfde prijs als de "winnaar" Zocor. Mogelijk want: de beschermingsperiode van 18 maanden, die voorzien was voor de "winnaar", is niet ingeschreven in de wetgeving!

Van belang voor de VI's Toegankelijkheid tot de verzorging Voortbestaan van de verzekering Financiële verantwoordelijkheid "reserve fonds" in geval van overschrijding van budgetten "variabele administratieve kosten" NB voor de arts, in verband met geneesmiddelenvoorschrift: weinig financiële verantwoordelijkheid, behalve bij overconsumptie of onjuist attesteren (sancties mogelijk) wordt, door sensibilisatie en feedbackcampagnes, aangemoedigd om goedkoop voor te schrijven, zich te richten volgens de AGP, en, daar waar er duidelijke beperkende regelgeving bestaat, die toe te passen …

Lijst van de terugbetaalbare specialiteiten De tegemoetkomingsregelingen verschillen volgens het hoofdstuk waarin de specialiteit ingeschreven is: Hoofdstuk I geen specifieke voorwaarden Hoofdstuk II regelgeving die gevolgd moet worden zodat de Aanbevelingen van Goede Praktijk (AGP) nagevolgd worden toestemming van adviserende geneesheer (AG) is niet vereist, maar AG en RIZIV kunnen a posteriori controle uitvoeren Hoofdstuk IV specifieke regelgeving + toestemming van AG ("a priori controle") Hoofdstuk IV bis: geïmporteerde geneesmiddelen + toestemming van AG

Hoofdstuk II Doel Voorwaarden voor inschrijving: Administratieve vereenvoudiging geen voorafgaand akkoord van de AG nodig minder ingewikkelde voorschrijfprocedures Bevorderen van adequaat voorschrijven, aangepast aan wetenschappelijke evolutie van de medische praktijk en aan de evidence based medecine (EBM). Voorwaarden voor inschrijving: voor vooraf bepaalde therapeutische klassen / sub-klassen waarvoor “Aanbevelingen van Goede Praktijk (AGP)” bestaan, die conform aan de EBM opgemaakt zijn terugbetalingscriteria in dezelfde lijn statines, fibraten, PPI's, astma/COPD bij switch van Hoofdstuk I of IV naar II geen negatieve budgettaire impact

Hoofdstuk II Controle a posteriori (CAP) mogelijk: Concreet: nagaan of het voorschrift beantwoordt aan de voorwaarden voor terugbetaling analyse van het individuele voorschrijfgedrag voor een groep van geneesmiddelen en selectie van de outliers (manifeste afwijking). nog geen CAP's door RIZIV uitgevoerd Concreet: Minister: bepaalt geneesmiddelengroep CTG: werkt terugbetalingsvoorwaarden uit – bepaalt het % prijsdaling CEG: stelt indicatoren op voor voorschrijfprofielen en drempel van manifeste afwijking (outlier) Aanpassing van de terugbetalingscriteria mogelijk, zodat ze nauwer aanleunen bij de AGP. vb.: statines. Binnenkort aanpassing van hoofdstuk II

Hoofdstuk IV Terugbetaling onderworpen aan specifieke voorwaarden. reden: medisch, budgettair voorwaarden zijn vermeld in de verschillende paragrafen Akkoord van de AG voor de terugbetaling nodig, via aanvraag op papier (vrij), op gestandaardiseerd aanvraagformulier (GAF), op papier van de firma (enkel OK indien alle en correcte vergoedingscriteria vermeld zijn) Soms zijn bewijsstukken nodig, naargelang de § Uitzonderlijk geen tussenkomst van de AG, enkel een vermelding op het voorschrift vermelding “derdebetalersregeling van toepassing” Voorbeeld: Elidel/ Protopic vermelding: eerste/ tweede dosis Voorbeeld: Rotarix

Hoofdstuk IV Terugbetaling bij de apotheker: Derdebetalersregeling van toepassing indien een machtiging van de AG aanwezig is: Model «c»: 1 verpakking Model «b» en «d»: beperking periode Model «e»: beperking aantal verpakkingen en periode Indien (nog) geen machtiging beschikbaar, krijgt de patiënt document "704" (= bewijs contante betaling) dat via het ziekenfonds terugbetaalbaar is Bij voorschrift andere specialiteit: machtiging is OK, indien zelfde voornaamste werkzaam bestanddeel ingeschreven in dezelfde paragraaf onder dezelfde voorwaarden vb: Fosamax/Fosavance - generieken

Hoofdstuk IV op Website MLOZ www.mloz.be Geneesmiddelen op Website INAMI: www.inami.be Geneesmiddelen op Website BCFI: www.cbip.be

Geneesmiddelen in kader van ziekenhuis Sinds 1/7/2006 forfaitarisatie van geneesmiddelen afgeleverd door ZH voor opgenomen patiënt "Geforfaitariseerde" geneesmiddelen 25 % de tegemoetkomingsbasis wordt "per acte" gefactureerd voor elke afgeleverde geneesmiddel het overblijvende gedeelte wordt forfaitaire ten laste genomen per opname op basis van DRG-profiel van de instelling Welke instellingen? de algemene ziekenhuizen met C, D of E diensten Lijst van geneesmiddelen "buiten forfait"  gewone facturatie aan 100 % 25 % van het bedrag zit niet in het forfait (uitzonderingslijsten) Réf: INAMI – www.inami.be

Geneesmiddelen in kader van ziekenhuis “Lijst” van de ATC codes "buiten forfait" de orphan drugs de uit het buitenland geïmporteerde geneesmiddelen (Hfst IVbis) medicatie ter behandeling van metabole of enzymatische stoornissen cytostatica en immunomodulators (en immunosuppressors) hématopoïética, hemostatica en antithrombotica immunoglobulines en albumines antiviralen en anti-AIDS antidoten groeihormonen en nog enkele andere klassen … Critères d’exclusion généraux et spécifiques : “Liste” des codes ATC : règle générale “D’une part, si le principe actif présente un intérêt important dans la pratique médicale, compte tenu des besoins thérapeutiques et sociaux et de son caractère innovateur et d’autre part, si son coût est susceptible de freiner fortement son administration auprès des bénéficiaires hospitalisés en cas de forfaitarisation de l’intervention de l’assurance.”

Geneesmiddelen in het ziekenhuis Hospitaal (Fact aan VI) Patient Specialiteiten binnen forfait - cat A, B, C, Cs, Cx - hoofdstuk IV binnen en buiten indicatie Forfait per opname + 25% van de vergoedingsbasis Inbegre-pen in de 0,62 € per dag Specialiteiten buiten forfait - cat A, B, C, Cs, Cx - hoofdstuk IV binnen indicatie en met akkoord AG Terugbetaling volgens categorie Specialiteiten catégorie D Niet factureerbaar  100% Specialiteiten chapitre IV - buiten forfait - indicatie is niet terugbetaald - met informatie aan AG Niet factureerbaar   - zonder informatie aan AG Niet factureerbaar