PTSS in asielprocedures: Een fraudegevoelige diagnose? dr.mr. M.J.J.Kunst m.j.j.kunst@law.leidenuniv.nl

Overzicht vandaag: PTSS in DSM Malingeren Betrouwbaarheid asielrelaas Theorie Diagnostiek Eigen onderzoek Betrouwbaarheid asielrelaas Tot slot: enkele tips/suggesties

1. PTSS in DSM

PTSS in DSM: Een historisch overzicht DSM-I (1952): Gross Stress Reaction DSM-II (1968): - DSM-III (1980): Posttraumatic Stress Disorder DSM-III-R (1987): uitbreiding traumacriterium DSM-IV (1994): uitbreiding traumacriterium + exclusievoorschrift DSM-IV-TR (2000): uitbreiding traumacriterium DSM-5 (2013): uitbreiding traumacriterium + extra symptoomcluster

PTSS in DSM-5 Zes criteria: Blootstelling aan een traumatische gebeurtenis (A2-criterium geschrapt) Herbeleving (1/5) Vermijding (1/2) Negatieve veranderingen in gedachten en gevoelens (2/7) Veranderingen in prikkelbaarheid en reactiviteit (2/6) Klachten duren langer dan een maand Ernstig lijden of beperkingen in functioneren Geen middelenmisbruik of andere medische conditie

PTSS als containerbegrip 3150 combinaties o.g.v. DSM! Partiële PTSS PTSS-symptomen

2. Malingeren: theorie

Wat is malingeren? Definitie DSM-V (p. 726): “(…) the intentional production of false or grossly exaggerated physical or psychological symptoms, motivated by external incentives such as avoiding military duty, avoiding work, obtaining financial compensation, evading criminal prosecution, or obtaining drugs (…)”

Wat is malingeren (niet)? Nagebootste stoornis Wel doelbewuste klachtpresentatie, maar interne bonus Somatoforme stoornis Geen doelbewuste klachtpresentatie en interne bonus Bron: Merckelbach, Jelicic, Dandachi-Fitzgerald (2010)

Malingeren Vier vormen: Klachten verzinnen Klachten overdrijven Bestaande klachten toeschrijven aan nieuwe gebeurtenis Klachten rapporteren die niet meer bestaan

Theoretische verklaringen Pathogenic model (“mad”) Criminological model (“bad”) Adaptational model (“cost-benefit”) Bron: Rogers (1990)

Vatbaarheid PTSS voor fraude Twee redenen: Blootstelling aan traumatische gebeurtenis Liegen Subjectieve symptomen Malingeren

Beroemde leugenaars… http://www.stolenvalor.com/target.cfm?source=link&sort=order

3. Malingeren: diagnostiek (I)

Exclusievoorschrift DSM Sinds DSM IV (APA, 1994): Sluit malingeren uit in… …schadevergoedingssituaties …uitkeringssituaties …forensische settings (waaronder asielprocedures)

Exclusievoorschrift: makkelijker gezegd dan gedaan… Werkelijkheid: PTSS Ja Nee Diagnose: PTSS Correct-positief 17 Fout-positief 6 Fout-negatief Correct-negatief Bron: Hickling, Blanchard, Mundy, & Galovski (2002)

Verklaring: “Better safe than sorry” Tunnelvisie: Diagnostiek met behandeling als doel Detectie en classificatie van klachten Bepalen geschikte behandelstrategie Trade-off: fout-positieven PTSS

Hulpmiddelen/methoden (1) Indicatoren diagnostisch interview: “Eager” om over klachten te praten Herbelevingen als in een film (uitsluitend visuele aspecten) Dissociatieve amnesie zonder enige herinnering Altijd dezelfde dromen/nachtmerries Klachten altijd en overal aanwezig Etc. (2) Steunbewijs: M.b.t. de slachtofferervaring M.b.t. gerapporteerde klachten (3) Diagnostische tests: Bereidheid bizarre symptomen te rapporteren Onderpresteren op bepaalde taken Rapportage extreem veel symptomen Inconsistent rapporteren/presteren (4) (Neuro-)fysiologische parameters Bloeddruk Hartslag Bron: Hall & Hall (2006)

Hulpmiddelen/methoden Diagnostische tests: Gestandaardiseerde interviews: M-Fast SIRS Etc. Vragenlijsten: MENT MMPI(-II) PAI SIMS TSI Wildman Symptom Checklist Bronnen (o.a.): Guriel & Fremouw (2003); Hall & Hall (2006, 2007); Taylor, Frueh, Asmundson (2006) http://kspope.com/assess/malinger.php

Intermezzo: eigen onderzoek

Psychosociale gevolgen geweld Promotieonderzoek UvT Context: Schadefonds Geweldsmisdrijven (1976) Tegemoetkoming in schade opzettelijk gepleegd geweldsmisdrijf Immateriële schade: €10.000 Materiële schade: €25.000

Procedurele overeenkomsten en verschillen SGM en IND Geweldsslachtoffers Asielzoekers Onderdeel MVJ Aanvraag tot uitkering Aanvraag tot verblijfsvergunning Bestuursrechtelijk (bezwaar + beroep) Veel toekenningen Veel afwijzingen

Psychosociale gevolgen geweld Instrumentarium: Dossieronderzoek (digitaal en papier) Gestandaardiseerde vragenlijsten op 3 meetmomenten (0, 6 en 12 maanden) Respondenten: >= 18 jaar Beslist op aanvraag in 2006 (bezwaartermijn verstreken)

Psychosociale gevolgen geweld Opvallend resultaat eerste studie (paper 1): 48.5% waarschijnlijkheidsdiagnose PTSS (PSS-SR>=15) Waarom opvallend? Veel hogere prevalentie PTSS dan in ander onderzoek Waarschijnlijkheidsdiagnose onafhankelijk aard geweld Tijd sinds slachtofferervaring (M=4.9, SD=3.7 jaar) Bron: Kunst, Winkel, Bogaerts (2010)

Psychosociale gevolgen geweld Opvallende resultaten laatste studie (paper 9): 18.4 % indicatie malingeren (SIMS>=17) Sterke bivariate correlatie PTSS en malingeren (r=.7) Waarom opvallend? Uitkomst aanvraagprocedure bekend en onherroepelijk! Bron: Kunst, Winkel, Bogaerts (2011)

Verklaring: het residueel effect van malingeren? p < .05 Bron: Merckelbach et al. (2010)

Residueel effect onder slachtoffers? Bron: Kunst (in voorbereiding)

3. Malingeren: diagnostiek (II)

Diagnostiek malingeren Uitgangspunt: absolute zekerheid onmogelijk!

Diagnostiek malingeren: het baserateprobleem Baserate: percentage simulanten in populatie Kwaliteit diagnostiek afhankelijk van baserate Drie scenario’s: gemiddeld (50%), laag (10%), hoog (90%)

Diagnostische kwaliteiten testinstrumenten (1) Sensitiviteit (bij bepaalde cut-off) % als simulant aangewezen in groep simulanten (2) Specificiteit (bij bepaalde cut-off) % als niet-simulant aangewezen in groep niet-simulanten Probleem: Je wilt weten of testuitslag betrouwbaar is!

Diagnostische kwaliteiten testinstrumenten (1) Positieve predictieve waarde (PPW) % simulanten in groep als simulant aangewezen Oftewel: Kans dat testuitslag “simulant” correct is (2) Negatieve predictieve waarde (NPW) % niet-simulanten in groep als niet-simulant aangewezen Oftewel: Kans dat testuitslag “niet-simulant” correct is

In tabel… Sensitiviteit = A/A+C Specificiteit = D/B+D PPW = A/A+B NPW = D/C+D Werkelijkheid: simulant Ja Nee Diagnose: simulant Correct-positief A Fout-positief B Fout-negatief C Correct-negatief D

Scenario A: baserate 50% Gegeven: 1000 respondenten Baserate malingeren: 50% Sensitiviteit detectie: 90% Specificiteit detectie: 90% PPV: 90% NPV: 90% Werkelijkheid: simulant Ja Nee Diagnose: simulant Correct-positief 450 A Fout-positief 50 B Fout-negatief 50 C Correct-negatief 450 D

Scenario B: baserate 90% Gegeven: 1000 respondenten Baserate malingeren: 90% Sensitiviteit detectie: 90% Specificiteit detectie: 90% PPV: 99% NPV: 50% Werkelijkheid: Simulant Ja Nee Diagnose: Correct-positief 810 A Fout-positief 10 B Fout-negatief 90 C Correct-negatief 90 D

Scenario C: baserate 10% Gegeven: 1000 respondenten Baserate malingeren: 10% Sensitiviteit detectie: 90% Specificiteit detectie: 90% PPV: 50% NPV: 99% Werkelijkheid Malingeren Ja Nee Diagnose Correct-positief 90 A Fout-positief 90 B Fout-negatief 10 C Correct-negatief 810 D

Betekenis juridische procedures Twee vragen van belang: (1) Diagnosticus: behandelaar of externe deskundige? (2) Is onderzoek gedaan naar malingeren? Rapportage zou tenminste melding moeten maken van: Gebruikte hulpmiddelen/methoden Bij gebruikmaking diagnostische test: Sensitiviteit en specificiteit waarvan is uitgegaan (en dus ook de cut-off) De bron op basis waarvan dit is gedaan (vergelijkbare populatie?) De PPW en NPW bij verschillende base rates Juridische context (acceptabiliteit PPW en NPW hangt af van context)

Twee voorbeelden (1) Diagnostiek Schadefonds Geweldsmisdrijven Zoveel mogelijk zekerheid bij uitslag “simulant” (hoge PPW) Argumenten: Bedoeling wetgever (slachtoffers alsnog compenseren) Wettekst (bijv. voorlopige uitkering) Uitvoeringspraktijk (veel toekenningen) (2) Diagnostiek asielprocedure IND Zoveel mogelijk zekerheid bij uitslag “niet-simulant” (hoge NPW) Bedoeling wetgever (instroom beperken) Wettekst (bijv. bewijslast bij vreemdeling) Uitvoeringspraktijk (veel afwijzingen)

Dubbel differentiatieprobleem (1) Bottomline blijft: nooit absolute zekerheid (2) Testuitslag “simulant” niet per sé indicatie malingeren… Verschillende alternatieve mogelijkheden: Persoonlijkheidsstoornis Nagebootste stoornis Somatoforme stoornis Etc. Kenmerk PTSS (risico op Othello-fout)

Malingeren in asielprocedures Extra problemen: Niet-Westerse populaties Othello-fout door niet-Westerse ziektebeelden Diagnostische kwaliteiten testinstrumenten onbekend Medisch steunbewijs vs. DSM-exclusievoorschrift Klachtenrelaas ter onderbouwing feiten (d.w.z. het asielrelaas) i.p.v. andersom Inschatting betrouwbaarheid asielrelaas onvermijdelijk!

4. Betrouwbaarheid asielrelaas

Betrouwbaarheid asielrelaas Werkinstructie IND: Consistentie en precisie/volledigheid als uitgangspunten Vier problemen: (1) Functie autobiografisch geheugen Niet bedoeld voor reproductie (2) Alternatieve verklaringen voor inconsistentie: Cultuur Schaamte (vzv. niet cultureel bepaald) Angst voor represailles (vervolg op volgende sheet)

Betrouwbaarheid asielrelaas (3) Alternatieve verklaringen voor consistentie Liegen Suggestie door collaborative story telling (4) PTSS beïnvloedt reproductie (volgende sheet)

PTSS en reproductie traumatische gebeurtenissen Consistentie: Gebrek aan consistentie is kenmerk PTSS (gefragmenteerde opslag traumatische gebeurtenis in geheugen) Consistentie kan gevolg zijn van psychotherapie (m.n. CGT)

PTSS en reproductie traumatische gebeurtenissen Precisie/volledigheid: Gebrek aan details in feitenrelaas is kenmerk PTSS (“weapon focus”) Niet willen praten is kenmerk PTSS (vermijding) Overschatting traumatisch verleden is kenmerk PTSS (“effort after meaning”)

Alternatieve indicatoren betrouwbaarheid? Leugenonderzoek: Ervaren leugenaars andere emoties dan eerlijke mensen? Antwoord: Nee, niet per sé Bijv. zenuwachtig (ontmaskering versus geloofd worden) > kans op Othello-fout Gedragen leugenaars zich anders dan eerlijke mensen? Bijv. hard nadenken (verzinnen versus ophalen herinnering) > kans op Othello-fout Bovendien: Emoties en gedrag (ook) cultureel bepaald!

5. Tot slot

Enkele tips/suggesties… Let op de aard van de asielprocedure Wees alert in de volgende twee situaties: B8/2-regeling (eergerelateerd of huiselijk geweld) B8/3-regeling (mensenhandel) Let op indicatoren malingeren in diagnostisch interview (vgl. Hall & Hall, 2006) Let op extreme scores op PTSS-instrumenten Verzamel steunbewijs (indien mogelijk) Test op mogelijk malingeren Wees alert bij grote consistentie in asielrelaas Wees voorzichtig met beoordelen emoties en gedrag

Dank voor uw aandacht!