Brugsesteenweg 90 8800 Roeselare Project voor het verbeteren van de communicatie tussen het acuut ziekenhuis en de huisartsen in de attractiezone ervan "Efficiënte (geïnformatiseerde) informatiedoorstroming van de huisarts naar het ziekenhuis en van het ziekenhuis naar de huisarts bij daghospitalisatiepatiënten" Stedelijk Ziekenhuis Brugsesteenweg 90 8800 Roeselare    051 23 61 11 fax 051 23 66 87 Sint-Jozefskliniek Roeselaarsestraat 47 8870 Izegem 051/33.41.11

Project: Gemeenschappelijk project 3 zh – 2 huisartsenkringen Stuurgroep Probleemstelling & projectafbakening Bepaling doelstellingen Bepaling indicatoren Elk ziekenhuis zet gegevensverzameling op Elk ziekenhuis analyseert de verbeterpunten Afspraken huisartsenkring ifv bijsturing informatiestroom worden per ziekenhuis gemaakt (stappenplan) binnen gemeenschappelijk bepaald kader

Huidige problematiek mbt informatiedoorstroming ifv opname (1) Organisatie & satisfactieproblemen: Onvoldoende doorverwijzing naar huisarts Niet uitgevoerde (essentiële) pre-op onderzoeken Laattijdige informatiedoorstroming naar zh met satisfactieproblemen vd pt &/of organisatorische problemen tot gevolg Onvoldoende voorafgaande informering vd huisarts over de therapie, ingreep

Huidige problematiek mbt informatiedoorstroming ifv opname (2) Ongemakken & verrassingen: Onvoldoende informering vd pt (bv ontslaguur, volledige dag, …) Verhoging van de risico’s of annulaties (bv anticoagulantia, …) Onveiligheid: Organisatorische problemen om pre-op-onderzoeken alsnog uit te voeren na opname

Huidige problematiek mbt informatiedoorstroming ifv ontslag Vaak ontbreekt het de huisarts aan: Essentiële informatie om de patiënt (uit dagziekenhuis ontslagen) adequaat op te vangen Informatie over de uitgevoerde ingreep Informatie over de potentiële complicaties & de te volgen richtlijnen Gevolgen: Risico op tegenstrijdige voorschriften of eventueel een (vermijdbare) heropname in het ziekenhuis

Q -cirkel 8. 7. 1. 6. 2. 5. 3. 4. Kwaliteitscirkel: stappenplan 8. Bijsturing 7. Evaluatie * Sterke * Zwakke punten * Vervolgactie 1. Start: (juni) * onderwerpafbakening * Feiten/wensen * Streefdoelen 8. 7. 1. Q -cirkel 2. Huidige situatie ? * 0- meting (12/00) * adhv indicatoren 6. 6. Toetsing ‘Zelfde manier’ Huidige fase 2. 5. 3. Analyse (MORI) * Welke aspecten verbeteren ? * Hoe verbeteren ? 3. 5. Invoering (1/1/2001) opgefriste voorstellen onmiddellijk globaal Eerdere afspraken optimaliseren (info-avond 23/11 huisartsenkring Izegem-Ingelmunster-Lendelede) 4. 4. Verbetervoorstellen: MORI * Door werkgroep: ‘bestaande versterken’ * Door stuurgroep bepaald

Doelstellingen Verhoging snelheid waarmee informatie doorstroomt Kwaliteit van informatie verhogen Centrale rol van de huisarts in de continuïteit van het zorggebeuren bij daghospitalisatiepatiënten bevestigen

Indicatoren Binnen ziekenhuis: Kwaliteit van opvolging van de pre-operatieve procedure bij daghospitalisatiepatiënten vpkige dagzh controleert: vragenlijst, onderzoeksresultaat, pre-op dossier % patiënten waarbij een pre-operatieve informatiedoorstroming via de huisarts beschikbaar is op het moment van opname versus het totaal aantal in daghospitalisatie behandelde patiënten die voldoen aan de criteria om door een huisarts pre-operatief gescreend te worden. Volledigheid van pre-operatieve screening bij daghospitalisatiepatiënten, door anesthesist ingeschat % patiënten waarbij een pre-operatieve screening (& de deelaspecten ervan) door de huisarts wordt uitgevoerd vs het aantal patiënten dat vlg. protocol dd. 26.01.95 door de huisarts gescreend dienen te worden rekening houdend met ASA en ingreepcategorie. Beschikbaarheid van (voorlopige) ontslagbrief bij ontslag uit het dagziekenhuis (toekomst: geïnformatiseerd) door vpkige dagzh gecontroleerd % patiënten (excl ptn zonder huisarts of die niet wensen dat info naar de huisarts wordt doorgestuurd) waarbij een (voorlopige) elektronische ontslagbrief bij het ontslag uit het dagziekenhuis beschikbaar is versus het totaal aantal in daghospitalisatie behandelde patiënten.

Registratie Praktisch: (vpkige dagzh & anesthesist)   Registratie Praktisch: (vpkige dagzh & anesthesist) Registratie via klever aan patiëntendossier bevestigd – nadien verzameld & verwerkt UNIEKNUMMER PT: ASA: …………. Risico-vragenlijst ingevuld  JA  NEE Pre-op gegevens mee bij aankomst  JA  NEE Pt verwittigd dat hij naar huisarts moet  JA  NEE Ontslagbrief mee bij ontslag  JA  NEE Diende patiënt door huisarts gescreend  JA  NEE Klinisch onderzoek  NVT  DOOR HA  DOOR SPEC  AFWEZIG Labo  NVT  DOOR HA  DOOR SPEC  AFWEZIG RX-thorax  NVT  DOOR HA  IN ZH  AFWEZIG ECG  NVT  DOOR HA  IN ZH  AFWEZIG      

Indicatoren Door huisartsen : Tijdsduur vooraleer pt naar huisarts stapt voor nazorgcontrole Satisfactie ontslagprocedure (Beginsituatie vastgelegd adhv Biomed-bevraging Q medisch dossier)

Procedures worden vastgelegd Mbt het pre-operatief gebeuren Mbt het post-operatief gebeuren (ontslaginfo)

Afspraken voor de pre-op. praktijk: ASA-risico: predictie op complicaties Mineur/majeur: mate van geschat bloedverlies Risico-anamnese door vragenlijst Risico-anamnese door klinisch onderzoek Risico-anamnese door screeningtesten Belang inzicht correcte thuismedicatie Belang van een goede informering ifv optimale voorbereiding: Aanpassing medicatie (anticoagulantia) Stopzetting medicatie Stopzetting inname voeding: wanneer, hoe, … Specifieke voorbereidingen Voldoende opvang na ontslag mogelijk of voorzieningen nodig ?

ASA: American Society of Anesthesiology Gezonde persoon, geen regelmatig medicatiegebruik ASA 2: Lichte systeemaandoening, zonder limitatie van de activiteiten, al dan niet medicatiegebruik: bv stabiele hypertensie, NIDDM ASA 3: Ernstige systeemaandoening waarvoor medicatie nodig is, duidelijke limitatie van de activiteit: zware hypertensie, stabiele angor & IDDM ASA 4: Zeer ernstige systeemaandoening, potentieel levensbedreigend ASA 5: Patiënt met kritische medische aandoening met een kleine overlevingskans met/zonder een heelkundige ingreep Overlijden binnen 24u zeer waarschijnlijk a.   

Mineure of majeure ingrepen ? Mineure ingreep: Laag risico: bloedverlies < 200 cc (in principe perifere ingreep) Majeure ingreep: Matig risico: matig vochtverlies, maximaal bloedverlies tot 1000cc en/of een procedure met een matige morbiditeit en mortaliteit (bv laminectomie, hysterectomie) Hoog risico: Een invasieve procedure, hoog abdominale of thoracale heelkunde. Het bloedverlies kan groter zijn dan 1000cc. Er is bij deze operaties een verhoogde nood aan cardiopulmonaire support. Bij deze ingrepen is er een verhoogde kans op morbiditeit & mortaliteit. (bv revisie prothesen, longresectie, lumbale arthrodese, maagoperatie, …)

Naar huisarts ? Chirurg verwijst : Voor dagziekenhuis: Mineure ingrepen en ASA-1 & ASA-2 zeker naar huisarts Voor hospitalisatie chirurg bepaalt risico adhv kennis over patiënt: Matig risico ingreep en ASA-1 & ASA-2 eventueel naar huisarts (probleem: kruisproef bloed [haalbaarheid ?]) Andere ingrepen: specialist volgt interne weg (MOD-stempel)

Risico-inschatting adhv vragenlijst: Waarom werken met een vragenlijst ? Patiënt weet meer ? (risico van shopping-gedrag) Overzicht => eye-catcher (snelle check-up voor anesthesie) Medico-legaal & uniformiteit binnen regio (door anesthesisten uitgewerkt) Afspraken voor patiënt meegeven Inhoud van de vragenlijst ? Richtlijnen bij opname Identificatie Onderwerpen: opnames, chronische pathologie/last, medicatie & risico-factoren Afspraken voor opname & pre-op onderzoeken in ziekenhuis & richtlijnen door patiënt te volgen bij opname Wat kan daarbij de inbreng van de huisarts zijn ? Hulp bij invullen, aanvulling van relevante info Werkwijze : Blanco standaard opnamedossiers beschikbaar bij chirurg met vragenlijst & pre-op dossier ifv huisarts

Risico-inschatting adhv klinisch oz Welke aspecten zijn belangrijk in het pre-operatief dossier voor dagziekenhuis ten behoeve van de huisarts (doc. 542) Chirurg duidt gewenste onderzoeken aan adhv standaardtabel Bijkomende anamnestische gegevens: (eventl uit vragenlijst pt) Vroegere operaties Systeemanamnese Allergieën Psycho-sociale achtergrond Medicatie Rookgewoontes Klinisch onderzoek: Constitutie Cardio-respiratoire parameters Vasculaire problematiek Belemmerende aspecten

Risico-inschatting adhv klinisch oz Rapportage: Adhv pre-operatief dossier voor huisarts Daarbij voegen: technische onderzoeken & protocollen Behandelende chirurg dient geïnformeerd: huisartsen sturen (via interne post) resultaten 2d voor ingreep naar behandelende specialist die deze info na contrôle in het opnamedossier plaatst Handelen bij vermoeden van potentiele problemen Huisarts meldt probleem aan behandelende chirurg Chirurg is verantwoordelijk om de anesthesist hierover TIJDIG in te lichten

Risico-inschatting adhv screening ASA 1 & 2 – mineure ingrepen Leeftijdsklasse Onderzoek . < 40j 40 – 59j > 60 j Anamnese X Klinisch oz Bloedgroep vereist Labo Vrouw: Complet Complet, ionogram, creatinine & glycemie ECG RX-thorax Longfunctieonderzoek Pre-op consult in ziekenhuis

Risico-inschatting adhv screening > ASA 3 – majeure ingrepen Anamnese X Klinisch oz Bloedgroep vereist Labo Complet, ionogram, ureum, creatinine & glycemie PTT, bloedingstijd, plaatjes in complet MEESTAL leverset ECG RX-thorax Longfunctieonderzoek bij: Thoraxchirurgie Bovenbuikchirurgie (> 60j &/of CARA) Grotere chirurgie bij CARA Pre-op consult in ziekenhuis

Risico-inschatting adhv screening Specifieke pathologie (Roizen 12/91) Specifieke situatie Com-plet Na, K, Cl Ur/ Creat Stol-ling Glyc Lever-test ECG RX Milde gecontroleerde cardio-vasculaire aandoening X Milde gecontroleerde pulmonale aandoening Anticoagulantia/ coagulopathie Gecontroleerde diabetes Roken (> 20 pak-jaar) Diuretica Digoxine Steroïden

Een correct beeld op de thuismedicatie: Bij elke opname (zowel chirurgisch als andere) is het belangrijk een duidelijk, volledig en actueel beeld te krijgen van de door de patiënt ingenomen thuismedicatie. Vermeld: Geneesmiddel: naam, vorm, dosis Datum van opstarten medicatie Frequentie van toediening Stopdatum (zo nog relevant voor deze patiënt)

Een correcte informering: Stopzetting medicatie: Indien niet vitaal, gelieve anticoagulantia (aspirine, Ticlid) 1 week pre-operatief te stoppen ACE-inhibitoren stoppen 1d pre-operatief Alle andere geneesmiddelen verder geven ook de dag van opname met een weinig water Stopzetting voeding Specifieke voorbereiding: (huidwassing &/of ontharing) Verdere uitklaring van de informatie verstrekt à de pt (angstreductie wanneer adequate informatie: wat staat me te wachten ?) Inschatting of er bij de pt voldoende opvang mogelijk is na ontslag uit het dagziekenhuis

Procedures worden vastgelegd Mbt het pre-operatief gebeuren Mbt het post-operatief gebeuren (ontslaginfo)

Afspraken mbt voorlopige ontslagbrief: Informatie over ingreep Informatie over potentiële complicaties Te nemen acties bij problemen Bijkomende onderzoeken/behandelingen Volgende afspraken

Afspraken mbt definitieve ontslagbrief: Informatie over ingreep Bevindingen, conclusies, relevante onderzoeksresultaten Informatie die reeds aan pt werd verstrekt (oa oncologie) Afspraken over de verdere informering & begeleiding Bijkomende onderzoeken/behandelingen gewenst/voorgeschreven Nog te ondernemen acties Volgende afspraken

Voorlopige resultaten Vaststellingen & mogelijke verklaringen bij de resultaten van de verschillende ziekenhuizen Toekomstige werkpunten & afspraken Leerpunten na 1 jaar samenwerking

Globale trends vastgestelde verbeteringen Doorverwijzing huisartsen Volledigheid pre-op dossier Ingevulde pre-operatieve vragenlijst Informering patiënten over rol huisarts in nazorg Ontslagbrief beschikbaar bij ontslag Nog geen verbetering: Geen significante verbetering qua volledigheid voorgeschreven pre-operatieve onderzoeken. Mogelijke oorzaken voor het uitblijven van deze verbetering: Te strenge eisen voor mineure ingrepen Te strenge eisen voor herhaalde ingrepen

Voorstellen naar de toekomst: Als streefdoel wordt voor de volledigheid van de pre-operatieve vragenlijst 95% voorgesteld. Er zal nagestreefd worden om daartoe een actieve anamnese uit te voeren bij opname en daarbij deze vragenlijst te hanteren. Patiënten worden verder aangemoedigd door de opnamecoördinator om deze vragenlijst reeds voor hun opname (en bij voorkeur samen met hun huisarts) in te vullen. Er dient nagezien hoe bij patiënten die binnen bepaalde periodes frequent opgenomen worden (bv pinning & verwijdering) dezelfde vragenlijst opnieuw gebruikt kan worden waarbij enkel de wijzigingen dienen genoteerd. Mbt het protocol voor de pre-operatieve onderzoeken zullen de anesthesisten (binnen de regio) controleren in hoeverre deze lijst nog actueel is en eventueel aan (evidence based) nieuwe richtlijnen dient aangepast voor bepaalde operaties. Er zal een actief beleid gevoerd worden om er niet alleen in te slagen dat bij 90% van de patiënten een (voorlopige) ontslagbrief beschikbaar is op het moment van het ontslag of binnen de eerste 24u erna, maar er zal tevens gestreefd worden naar 50% electronische doorsturing. Streven naar consensus over minimale inhoud vd ontslagbrief & de informatieverstrekking aan de patiënt

Leerpunten na 1 jaar samenwerking Veel betrokkenen => doorstroming afspraken ? Verschillende belangen => verschillende betrokkenheid Samenwerking = vnl kaderscheppend Weinig échte incentives Meten is bijzaak, bedolven onder administratieve beslommeringen (Regionale) Uniformiteit en eenvoud in afspraken dient nagestreefd Uniformiteit & eenvoud in documenten dient nagestreefd bv 1 verwijsdocument (liefst in toekomst geautomatiseerd), 1 type ontslagbrief minstens voldoend aan de minimaal vooropgestelde criteria Taak weggelegd voor SIT (multidisciplinaire informatiedoorstroming) Informatisatie dient verder aangemoedigd aangevuld met mogelijkheid tot ‘persoonlijk contact’ via telefoon voor kritische situaties Nood aan evidence based criteria, guidelines Snelheid & correctheid van informatiedoorstroming ifv verhoging efficiëntie, effectiviteit van de zorgverlening & de continuïteit ervan

Tot slot … 3 citaten ter samenvatting Hetgeen men niet ziet, kan men ontkennen Graham Greene Te samen komen is een begin, Te samen blijven leidt tot vooruitgang, Te samen werken leidt tot succes Henry Ford Je oogst nooit in hetzelfde seizoen als je zaait James Kennedy