BRUGGE AZ Sint-Jan - 6 oktober 2009 Marc Cockx, adviseur VIPA Het Vlaams Infrastructuurfonds voor Persoonsgebonden Aangelegenheden (VIPA) Financiering van de infrastructuur in de ziekenhuizen BRUGGE AZ Sint-Jan - 6 oktober 2009 Marc Cockx, adviseur VIPA

Overheidsactoren in de financiering van de ziekenhuizen VLAAMSE OVERHEID FEDERAAL WERKING INFRASTRUCTUUR ERKENNINGEN (Agentschap Zorg en Gezondheid) INSPECTIE Inspectie & Toezicht) WERKINGSSUBSIDIES (FOD Volksgezondheid en RIZIV) € INVESTERINGS- SUBSIDIES (60 %) + INV. WAARBORG (VIPA) INVESTERINGS- SUBSIDIES (40 %) (FOD Volksgezondheid) € €

Structuur Vlaamse overheid 13 Beleidsdomeinen: Diensten algemeen regeringsbeleid Bestuurszaken Financiën en Begroting Buitenlands Beleid, Buitenlandse Handel, Internationale Samenwerking en Toerisme Economie, Wetenschap en Innovatie Onderwijs en Vorming Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Cultuur, Jeugd, Sport en Media Werk en Sociale Economie Landbouw en Visserij Leefmilieu, Natuur en Energie Mobiliteit en Openbare Werken Ruimtelijke Ordening, Woonbeleid en Onroerend Erfgoed

Het Beleidsdomein WVG Ministerie van WVG Minister Strategische Adviesraad Beleidsraad Kind en Gezin VAPH Dep PZC Geel PZC Rekem VIPA

Het Ministerie van Welzijn Volksgezondheid en Gezin Beleidsraad Zorg en Gezondheid Jongeren- welzijn Inspectie WVG Departement Afdeling OW Afdeling BO Afdeling BM Afdeling VIPA ZSP IVA VIPA

Structuur per beleidsdomein Het Ministerie bestaat uit: 1° het Departement : ondersteunt het beleid bij de voorbereiding, uitvoering en evaluatie. Werkt onder het direct gezag en de verantwoordelijkheid van de minister. 2° de Intern Verzelfstandigde Agentschappen zonder rechtspersoonlijkheid: voeren het beleid uit onder direct gezag en bevoegdheid van de minister en beschikken over operationele autonomie. Maken deel uit van het ministerie en hebben geen eigen rechtspersoonlijkheid. 3° de Intern Verzelfstandigde agentschappen met rechtspersoonlijkheid: voeren het beleid uit onder directe gezag en bevoegdheid van minister; beschikken over operationele autonomie; maken geen deel uit van het ministerie van het beleidsdomein.

Structuur per beleidsdomein De Extern verzelfstandigde agentschappen: zijn zelfstandige entiteiten die, onder verantwoordelijkheid van een raad van bestuur, een duidelijk omschreven overheidstaak uitvoeren en input leveren voor het beleid. Twee soorten: publiek- en privaatrechtelijke. Voor beiden blijft de minister de politieke verantwoordelijkheid dragen. Het totale beleidsdomein is dan samengesteld uit het ministerie en de extern verzelfstandigde agentschappen.

De interne structuur van VIPA Leidend ambtenaar Marc Morris Afdelingshoofd Beleidscel 3 Financieel team 3 Bouwtechnisch team 6 Team Dossierbeheer 9

De VIPA-sectoren 7 sectoren met in totaal ca. 1.700 voorzieningen: 1. verzorgingsinstellingen: AZ, PZ, UZ, PVT, RVT 2. preventieve en ambulante gezondheidszorg 3. ouderenvoorzieningen en voorzieningen in de thuiszorg 4. algemeen welzijnswerk 5. voorzieningen voor bijzondere jeugdbijstand 6. voorzieningen voor kinderdagopvang 7. voorzieningen voor personen met een handicap.

VIPA : Missie - Kerntaken Initiatieven ontwikkelen en in financiering voorzien voor een kwaliteitsvolle, toegankelijke en betaalbare infrastructuur voor de zorg- en dienstverlening in het kader van de persoonsgebonden aangelegenheden. KERNTAKEN 1° De financiering in welke vorm ook van infrastructuur voor zorg- en dienstverlening. 2° De coördinatie, sturing en regie van publiek-publieke en publiek-private samenwerking. 3° Het bevorderen van kennis en expertise op conceptueel, financieel en bouwtechnisch vlak.

Belangrijke uitgangspunten VIPA verleent investeringssubsidies en investeringswaarborgen aan initiatiefnemers (IN) die een openbaar statuut (autonome vereniging) of een vzw statuut kennen. De projecten waarvoor aan VIPA investeringssubsidies (IS) gevraagd worden moeten passen in de programmatie en deel uitmaken van een goedgekeurd ZSPlan. De IN moet eigenaar zijn of over een zakelijk of genotrecht beschikken op het onroerend goed waarvoor de aanvraag wordt gedaan, voor een periode die minstens gelijk is aan de boekhoudkundige afschrijvingsduur van de investering en die in elk geval minstens 20 jaar bedraagt.

Bouwfysische, -technische en kwalitatieve normen De investeringen moeten gebeuren overeenkomstig de erkenningnormen en de bouwtechnische en -fysische normen inzake: - brandveiligheid; - toegankelijkheid gehandicapten tot publieke gebouwen; - EPB-eisen; - NBN-normen; - ARAB en AREI; - typebestekken van de Vlaamse overheid; - stedenbouw en ruimtelijke ordening; - milieuvergunningen; - integratie van kunstwerken.

Alternatieve financiering - Principe Het ziekenhuis verkrijgt, na de goedkeuring van zijn ZSPlan, een principieel akkoord (PA) voor een project om dan, één jaar nadat de werken gestart zijn, de subsidies onder de vorm van 20 jaarlijkse gebruikstoelagen (GT) uitbetaald te krijgen. De GT zijn vaste bedragen, gekoppeld aan het realiseren van minimale gebruiksnormen (o.m. bezettinggraad). Cf. een tussenkomst in een lening over 20 jaar met vaste annuïteiten.

Hoofdvragen bij de evaluatie der aanvragen

Alternatieve financiering - Procedurestappen Stap 1 : is de goedkeuring van het ZSPlan. Dit hoort sinds 1/1/2009 tot de bevoegdheden van het Agentschap Zorg en Gezondheid. Stap 2 : een aanvraagdossier tot goedkeuring van een technisch- financieel plan (TFPlan) met daarbij de vraag tot PA voor een project uit dit plan wordt bij Het VIPA ingediend. De aanvraag wordt geëvalueerd in drie domeinen: financieel, bouwtechnisch, functioneel. Via een coördinatiecommissie wordt dan, op basis van de drie deeladviezen, het uiteindelijk advies over het project aan de bevoegde minister uitgebracht. De minister verleent zijn PA.

Procedure (2) Stap 3 : eens het PA betekend is aan de IN kan hij de werken toewijzen aan een aannemer en het bevel van aanvang der werken verlenen. De datum van dit bevel van aanvang is van belang voor de bepaling van het definitieve maximum bedrag van de GT. Stap 4 : ten vroegste één jaar na datum van bevel van aanvang kan de IN een eerste aanvraag tot GT indienen. De volgende aanvragen kan hij daarop volgend jaarlijks indienen. Het VIPA legt het bedrag van de GT vast en betaalt de GT uit aan de IN.

Procedureschema Goedkeuring ZSPlan Goedkeuring TFPlan en verlenen PA voor project Meedelen datum bevel van aanvang + bepalen bedrag GT 20 X Aanvragen en uitbetalen van GT

Premissen De goedkeuring van een TFPlan is geen verbintenis om alle projecten uit dat plan een PA te geven. Als IN al werken gestart heeft komt hij niet meer in aanmerking voor een GT voor betreffend project. IN moet bevel van aanvang werken geven binnen 2 jaar na datum van PA, zo niet vervalt PA. Tot 90 dagen voor aanvang der werken kan IN nog wijziging van PA aanvragen (omstandige te motiveren).

De gebruikstoelage Het bedrag van de jaarlijkse GT wordt bepaald door een coëfficiënt toe te passen op het totale basisbedrag aan subsidies dat wordt berekend bij het verlenen van het PA en geactualiseerd wordt op datum van het bevel van aanvang der werken of van het plaatsen van de bestelling, en dit naargelang van de aard van de investering en overeenkomstig de bepaling van het sectorbesluit voor de verzorgingsvoorzieningen.

De gebruikstoelage De coëfficiënt wordt jaarlijks door de minister in december bepaald via de volgende formule: R / 1 – ( 1/(1+R) )²° De referentierentevoet (R) wordt jaarlijks bepaald op basis van een 10- jarige OLO en stemt overeen met het rekenkundig gemiddelde van de noteringen tijdens periode 1 september t/m 30 november van het betreffende jaar + 15 basispunten. De coëfficiënt voor een bepaald project is deze van toepassing op datum van bevel van aanvang van de werken. Voor 2009 bedraagt de coëfficiënt 7,7696 %

De gebruiksnormen voor de algemene ziekenhuizen Diensten C, D, E, G of M samen : verhouding verantwoorde/erkende bedden > 80 %. Diensten A, K of NIC : min. bezettingsnorm voor erkenning te halen. Daghospitalisatie: dagactiviteiten overeen te stemmen met min. 80 % van het aantal DH-plaatsen aanvaard in het PA. Bij pro rato vermindering: weging gebruiksnormen volgens aantal erkende bedden/plaatsen t.o.v. totaal aantal.

Afwijken van de gebruiksnormen Minister kan afwijkingen verlenen onder de volgende cumulatieve voorwaarden: - in uitzonderlijke omstandigheden, buiten wil om van IN; - na omstandig gemotiveerd verzoek; - na advies Inspectie van Financiën en akkoord van Vlaams Minister van Begroting; - mits jaarlijks aan te vragen.

Wijziging van bestemming De IN mag de concrete bestemming van het gesubsidieerde goed niet wijzigen gedurende een periode die minstens gelijk is aan de boekhoudkundige afschrijvingsduur van de onroerende goederen ( in elk geval min. 20 jaar), behoudens uitdrukkelijke en voorafgaande toestemming van de minister. Enkel toestemming van minister als bestemming binnen de persoonsgebonden aangelegenheden van beleidsdomein WVG blijft.

Vervreemding Voor vervreemding of bezwaring met een zakelijk recht van gesubsidieerde roerende goederen binnen de periode van de boekhoudkundige afschrijving en van gesubsidieerde onroerende goederen, binnen een periode van 20 jaar, moet de IN de uitdrukkelijke en voorafgaande toestemming van de minister vragen. Geen vervreemding is toegestaan, als het goed geen bestemming krijgt binnen de persoonsgebonden aangelegenheden van het beleidsdomein WVG. De IN is ertoe gehouden het gesubsidieerd goed als een goed huisvader te beheren en te onderhouden binnen de afschrijvingsduur van de investering en die voor onroerende goederen in elk geval minimum 20 jaar is.

Pro rato terugvordering GT Bij overtreding van de regels inzake bestemmingswijziging, vervreemding of bezwaring met zakelijk recht, zullen de verleende GT worden teruggevorderd pro rato het nog niet afgelopen gedeelte van de boekhoudkundige afschrijvingstermijn en tevens pro rato van het deel van de subsidiabele oppervlakte van het gesubsidieerd goed dat van bestemming wijzigt, of vervreemd of bezwaard wordt met een zakelijk recht. Bij NIET respecteren van de principes van de wetgeving betreffende de overheidsopdrachten wordt de GT verminderd pro rato van het aandeel van de opdracht in het geheel van het project. Als een project niet gerealiseerd wordt of niet leidt tot een uitbating binnen een redelijke uitvoeringstermijn dan zullen de verleende GT volledig worden teruggevorderd.

Protocolakkoord van 19 juni 2006 tussen de federale overheid en de gemeenschappen Doel vaststelling en optimale aanwending van de bouwkalender voor periode 2006 – 2015. Bouwkalender Stel subsidies van VIPA = 600 000 euro. De overige 400.000 euro wordt afgeschreven via het BFM over hetzij 33 j (voor het deel werken, of jaarlijks 3 %), 10 jaar (deel meubilair, jaarlijks 10 %) of 5 jaar (deel medische apparatuur en informaticamateriaal, jaarlijks 20 %). De som van deze drie schijven wordt jaarlijks ingebracht in de bouwkalender. Bedrag bouwkalender Vla. Gem. = 4.351.678 euro/ jaar. Jaarlijks resterend saldo is overdraagbaar.

Welke investeringen zijn subsidieerbaar? Niet subsidieerbaar zijn: groot onderhoud, vervanging en kleine investeringen of aanpassingswerken. Subsidieerbaar zijn: - werken opgelegd door de normen uit de ziekenhuiswet (nieuwe ziekenhuizen, uitbreiding- en verbeteringswerken); - uitrusting voor OK, verloskwartier, neonatalogie , NIC- en MIC-bedden, sterilisatie, IZ, spoed + materieel dat een verbetering is voor patiënten / personeel (afschrijving op 10 jaar) - dagziekenhuis - radiotherapie, excl. uitrusting - medisch-technische diensten en consultaties, excl. uitrusting - overdekte parkings

Subsidieregels Voor prioritaire werken kan de Vlaamse overheid in afwijking van de 60/40-regel de toepassing van de 10/90-regel vragen, binnen de enveloppe van de bouwkalender. De subsidies bedragen in principe 60 % van de maximum subsidiabele kostprijzen; de overige 40 % wordt opgenomen in het BFM dat door de federale overheid wordt gefinancierd (zgn. 60/40-regeling). Er is nu ook de 10/90-regeling, waar de Vlaamse overheid 10 % en de federale overheid 90 % op zich neemt. De Vlaamse overheid legt daartoe lijst aan van projecten die prioritair ten laste kunnen genomen worden door de FOD. De lijst van het jaar X wordt in juni van dat jaar voorgelegd aan de Interministeriële Conferentie, die evalueert welke projecten in jaar X + 1 in aanmerking kunnen komen.

Prioritaire werken zijn: Beantwoorden aan nieuwe normen. Rationalisering van het aanbod. Concentratie van activiteiten en beperken van de vestigingsplaatsen door interne herstructurering of t.g.v. formele samenwerkings- overeenkomst. Specialisatie van activiteiten t.g.v. formele samenwerkings- overeenkomst (zorgprogramma’s of programmatie / erkenningnormen van diensten / functies in de ziekenhuiszorg). Dagziekenhuizen. Toegankelijkheid en comfort van patiënten verbeteren.

Het VIPA-sectorbesluit verzorgingsvoorzieningen van 8 juni 1999 Dit besluit bepaalt de maximum subsidiabele oppervlakte en de maximale subsidiebedragen per m ². De maximum subsidiabele oppervlakte bedraagt thans: 82 m² (AZ en DH) of 120 m² ( UZ). Bij uitbreiding komt enkel die oppervlakte in aanmerking die samen met de bestaande oppervlakte de maximale oppervlakte niet overschrijdt. Enkel afwijking op gemotiveerd verzoek en in zoverre de erkenning- en exploitatievoorwaarden het vereisen.

Voorbeeld van bepaling subsidiabele oppervlakte AZ met in totaal 500 bedden en plaatsen. Max. subs. oppervlakte = 500 x 82 m²/bed = 41.000 m². Reële bestaande oppervlakte van dit AZ = bv. 45.000 m². --> geen subsidies uitbreiding. Subsidiëring van interne verbouwingen is wel mogelijk. Reële bestaande oppervlakte = bv. 40.000 m². --> ziekenhuis kan nog subsidies verkrijgen voor max. 1.000 m² uitbreiding.

De maximale subsidiebedragen Nieuwbouw (met uitrusting en meubilair): cf. MB van 1 en 4 sept. 1978 Uitbreiding: - werken: cf. MB van sept. 1978 (560 euro/m², excl. BTW en alg. kosten) - uitrusting en meubilair: 60 % van goedgekeurde raming. - som van IS werken + uitr. en meub. moet < of = zijn aan IS nieuwbouw. Verbouwingswerken - 60 % goedgekeurde raming. - IS verbouwing max. 75 % van IS uitbreiding. Alle bedragen jaarlijks op 1 januari aangepast aan bouwindex. Index ZH 2009 = 2,83771. BTW à 21 % en forfait alg. kosten à 10 % bovenop gesubsidieerd.

Voorbeeld van berekening van het basisbedrag aan subsidies AZ dient een project in voor uitbreiding met een verpleegeenheid met een subs. opp. van 1.500 m² en verkrijgt daartoe een PA in de loop van 2008. De formule voor de berekening van de maximale subsidies voor de bouwwerken is dan: (1.500 x 560 x 1,21 x 1,1 x 2,83509) x 0,6 = 1.901.846,41 euro. met: 560 : het subsidiebedrag in euro/m² van het besluit van 4 sept. 1978; 1,21 : de btw à 21 % 1,1 : de alg. kosten à 10 % 2,83771 : de indexatie van dit bedrag van 1/1/1978 naar 1/1/2008; 0,6 : 60 % subsidies.

Voorbeeld van berekening van de gebruikstoelage Stel PA werd verleend op 1 oktober 2008 en het globale basisbedrag aan subsidies bedroeg 1.901.846,41 euro. Het bevel van aanvang der werken wordt op 1 maart 2009 gegeven. De coëfficiënt voor 2009 = 7,7696 %. De bouwindex voor 2008 = 2,83509; voor 2009 = 2,83771. De nominale gebruikstoelage wordt als dan volgt berekend: 1.901.846,41 euro x 2,83771/2,83509 x 7,7696 % = 147.902,41 euro.

Het nieuwe MB van 11 mei 2007 O.m. de max. subsidiabele oppervlaktes worden verhoogd tot: 98,5 m² voor AZ 157,6 m² voor UZ 87,5 m² voor PZ 110,0 m² voor geïsol. G en Sp 128,5 m² per bed IZ + 350 m² per OP-zaal 24 m²/100 bevallingen voor verloskwartier 100 m²/100 bevallingen voor N*-functie Investeringen buiten plafond… (bv. 2 parkings/bed) Verhoogde subsidiebedragen per m²… 15 % algemene kosten…

MB van 11 mei 2007 De maximum subsidiabele bedragen en oppervlaktes uit het nieuwe MB van 11 mei 2007 worden tot op heden NIET toegepast door de Vlaamse overheid, omwille van: - de huidige bouwkalender (2006 – 2015) die opgesteld werd op basis van de MB van sept. 1978; - de grote budgettaire meerkost (ca. + 50 %) die thans niet haalbaar is voor de Vlaamse overheid; - bij het opstellen van dit MB er absoluut geen rekening werd gehouden met de opmerkingen van de Vlaamse overheid.

Evolutie subsidiebeloftes en/of principiële akkoorden ziekenhuizen

Evolutie aantal godgekeurde aanvragen in de alternatieve financiering Jaar Aantal PA Subsidiebedrag mio euro 2006 11 75,4 2007 16 206,7 2008 10 110,6 2009 7 41,7 Totaal 44 434,4

VIPA : acties 2009 - 2010 in de sector ZH Evaluatie en actualisering van het VIPA-sectorbesluit voor de ziekenhuizen : in functie van de (gedeeltelijke) toepassing van de bepalingen van het federaal MB van 11 mei 2007 en de budgettaire mogelijkheden. PPS-constructies mogelijk maken : ontwerp van decreet werd ingediend bij het Vlaams Parlement. Uitvoeringsbesluiten opstellen. MB evaluatiecriteria duurzaam bouwen binnenkort uitvaardigen. Ontwikkelen van evaluatiecriteria inzake algemene toegankelijkheid.