Het karakter van de zorgverzekeringsovereenkomst in Europees perspectief Jac Rinkes OU/UM/Acis

actualiteit

Beknotting keuzevrijheid patiënt? Art. 13 Zvw > verzekerden hebben recht op vergoeding als ze gebruikmaken van een zorgaanbieder die niet gecontracteerd is door hun verzekeraar (ongeveer 80% van het ‘marktconforme tarief)

Het kabinet wil af van die verplichte vergoeding, omdat de gecontracteerde zorg en de daarmee gepaard gaande kostenbesparingen erdoor belemmerd zouden worden > Kamerstukken II 2011-2012 33 362 nr. 2 wijziging art. 13 Achmea/Slotervaartziekenhuis: weinig keuzemogelijkheden patiënten >

zorgverzekeraars maken niet voorafgaand aan het nieuwe polisjaar publiek welke zorg zij hebben gecontracteerd (dus..te laat om over te stappen)

Patiënt centraal?

Aanpassing art. 13 Zvw Slechts onderdeel wetsvoorstel, in hoofdzaak wordt geregeld dat zorgverzekeraars straks niet langer zelf zorg mogen leveren of een meerderheidsbelang mogen hebben in zorgaanbieders (vgl. Rapport Commissie Verticale Integratie 2009)

Verticale integratie Zou kunnen leiden tot belangenverstrengeling waarbij de patiënt het onderspit delft (minister: bedrijfsbelang voorop). Waar ligt de grens van ‘beslissende invloed’? Verbod blijft gedurende de transitiefase van het zorgstelsel Duty of care/duty of ethics

Driepartijverhouding Ligt ten grondslag aan systeem Zvw: zorgverzekeraar – zorgaanbieder – patiënt Op welke wijze wordt deze ‘open driehoek’ ingevuld met juridisch afdwingbare zorgplichten en minder ‘harde’ ethische plichten? Op welke partij binnen de driehoek rusten deze plichten?

Welke rol speelt het privaatrecht hierbij? Vraag naar het juridische karakter van de Zorgverzekeringsovereenkomst KENMERK: raakvlak socialezekerheids- regelgeving en privaatrechtelijk verzekeringsrecht Wat is zijn AARD en RATIO van de Zorgverzekeringspolis? Rol maatstaven van redelijkheid en billijkheid

Voor de Zorgverzekeraar vaak: kwestie van afvinken

Voor de patiënt allereerst: wat kost het?

Maar dan: waar heb ik recht op? Zvw: ADEQUATE ZORG

Voor de jurist: afbakening van de aanspraak op adequate zorg > polisuitleg tegen de achtergrond van de ontstaansgeschiedenis van de Zvw Rol College voor Zorgverzekeringen en belang uitspraken Centrale Raad van Beroep onder de ‘oude’zorgverzekeringsregels?

Transparante polissen?

Kenmerken (aanvullende) zorgverzekering Een belangrijk kenmerk is dat ‘aanvullend’ bij de aanvullende zorgverzekering zeer letterlijk moet worden genomen: enkel hetgeen voor eigen rekening en verantwoordelijkheid van de verzekeringnemer komt

Verzekeraars zijn vrij om de dekkingsomvang vast te stellen, maar deze zal slechts een beperkt deel van de zorg betreffen als het gaat om curatieve zorg. Dat betekent dat aanvullende zorgverzekering meer gericht zal zijn op andere vormen van zorg

Aanvullende zorgverzekering maakt geen deel uit van het stelsel van sociale zekerheid en mag daar niet aan worden gekoppeld, noch rechtstreeks door koppelverkoop of indirect door interne doorverwijzing naar regels uit het sociale stelsel (al dan niet met ‘voor u’ of ‘na u’-clausules)

De premiestelling bij aanvullende zorgverzekering staat los van de premie voor de verplichte dekking

Bij het vaststellen van de dekkingsomvang geldt het begrip ‘gebruikelijke behandeling’ ingebed in de internationale stand van de wetenschap en de internationale praktijk

Indien identieke en doeltreffende behandeling voorhanden is bij een gecontracteerde zorgverlener mag behandeling elders worden geweigerd, tenzij er geen andere mogelijkheden tot ketenzorg-vergoeding bestaan

Dekkingsomvang (aanvullende) zorgverzekering: knelpunten en oplossingen Bij de afbakening van de basisverzekering en de aanvullende zorgverzekering is sprake van een bijzondere situatie. Het gaat NIET om een koppeling (basisdekking biedt noodzakelijke zorg, aanvullende dekking al hetgeen daarbuiten valt, en de twee zijn niet aan elkaar te binden)

Art. 11 Zvw De zorgverzekeraar heeft jegens zijn verzekerden een zorgplicht die zodanig wordt vormgegeven, dat de verzekerde bij wie het verzekerde risico zich voordoet, krachtens de zorgverzekering recht heeft op prestaties bestaande uit: a. de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft, of b. vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten alsmede, desgevraagd, activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten

Art. 14 Zvw: aanspraak op zorg De vraag of een verzekerde behoefte heeft aan een bepaalde vorm van zorg of een bepaalde andere dienst, wordt slechts op basis van zorginhoudelijke criteria beantwoord

Voor de aanvullende zorgverzekering geldt het reguliere verzekeringsrecht

conclusies De Nederlandse regeling van de zorgverzekering kan worden gekenmerkt als een moderne aanpak van het waarborgen van het recht op zorg

Centraal bij de Nederlandse aanpak staat het privaatrecht; problematisch blijft dit echter evenzeer gezien het privaatrechtelijk karakter van deze verzekeringsvorm bij basisdekking (verzekeringsplicht) en de onduidelijkheid over de koppeling (of ontkoppeling) van basisverzekering en aanvullende zorgverzekering

Van een grensoverschrijdende (Europese) markt voor zorgverzekeringen lijkt vooralsnog weinig sprake, mede gezien het feit dat voor zover het gaat om nationale stelsels van sociale zekerheid geen sprake is van een gemeenschappelijke of interne markt

Dat belemmert de mogelijkheden voor buitenlandse (of Nederlandse) zorgverzekeraars om hun producten en diensten aan te bieden in andere lidstaten, en de mogelijkheden voor zorgaanbieders en zorgconsumenten om optimaal gebruik te maken van de interne markt

Een deugdelijk fundament voor het realiseren van een Europese zorgverzekeringsmarkt ontbreekt Dit belemmert de uitwisseling van systemen, ook vanwege de zeer uiteenlopende juridische grondslagen (NHS, Zvw, sociale systemen, privaatrechtelijke systemen)

kwesties die op dat punt rechtens spelen betreffen vooral het micro-niveau (aanspraken, met name bij grensoverschrijdende zorg en vrij verkeer-perikelen)

Voor de verzekeringsconsument geldt: