Knelpunten aan banden Ontwikkelingen Vrijheidsbeperkende interventies in het algemeen ziekenhuis Goede middag Ze zeggen dat als je zenuwachtig bent je dan moet voorstellen dat de mensen in de zaal naakt zijn. Dus…… let even op hoe U er bij zit. Ik wil de organisatie van dit symposium hartelijk danken voor de uitnodiging om mijn collega’s in de ziekenhuispsychiatrie informatie te geven over de stand van zaken rondom vrijheidsbeperkende interventies in het algemeen ziekenhuis. Ik ben Marieke van Piere, ik werk deels als nurse practitioner in het diaconessenhuis te Leiden en deels bij de somatische screening van ambulante ouderen in de psychiatrie. Ik sta hier niet alleen namens mij zelf maar ook namens de werkgroep die zich bezighoudt met het opstellen van landelijke normen rondom VBI in het ziekenhuis. Deze werkgroep bestaat uit leden van de afdeling verpleegkundigen in de geriatrie de consultatieve psychiatrie en de nurse practitioners. Allen onder de vlag van VenVN. Ik neem jullie mee in dit praatje langs de verschillende dilemma’s waar we mee moeten zien te dealen. . 18-9-2009 Marieke van Piere MANP

Risico’s van onbewaakte VBI Waarom sta ik hier? Ik ben geraakt. Nou is dat niet vreemd want ik ben snel geraakt. Maar goed. Twee weken geleden kreeg ik een klachtenbrief van een echtgenote van een patiënt op de orthopedie die in februari van dit jaar overleden is. Zij deed uitvoerig verslag over wat er allemaal mis was gegaan volgens haar tijdens de opname van haar man. Een van de dingen was dat zij toestemming had gegeven om haar man s nachts te fixeren. Hij had een gebroken heup en had een operatie achter de rug en mocht zijn heup nog even niet belasten. De verpleging had het s nachts anders ingeschat en had hem niet gefixeerd al hoewel hij wel delirant en onrustig was. Die nacht viel hij en was zijn heup opnieuw geluxeerd. De echtgenote was aangeslagen en vroeg zich af waarom hij niet gefixeerd was. Had dit toch voorkomen kunnen worden. 18-9-2009 Marieke van Piere MANP

18-9-2009 Marieke van Piere MANP Vlak er voor kwam een verpleegkundige naar me toe en vertelde dat ze een zweedse band door heeft moeten snijden bij een andere patiënt ( gelukkig was er een calamiteitenmes in de buurt, die ook nog goed werkte) omdat ze de slotjes niet los kreeg. Wat bleek er waren verschillende pinsloten geleverd en die waren door elkaar geraakt en pasten dus niet goed op elkaar. Gevolg : hele ziekenhuis van nieuwe eensgelijke sloten voorzien. Afgelopen week kwam ik bij een delirante patiënt op de kamer die met de bedhekken omhoog om zich heen lag te plukken. Terwijl hij mij de week ervoor had aangegeven angstig van die hekken te worden omdat het hem deed herinneren aan zijn kampverleden waarbij hij in een brandend bed had gelegen als kind en er niet uit kon. De verpleging verzekerde mij dat ze hem om toestemming hadden gevraagd en dat hij het nu goed gevonden had. ZIJ vonden het te gevaarlijk om hem onbewaakt te laten liggen zonder de bedhekken omhoog. Terwijl zijn vrouw wel aanwezig was en ook bleef slapen. Zomaar wat dagelijkse beslommeringen en dilemma’s in het gebruik van VBI in het ziekenhuis. Tijdens het overleg met de Inspectie mei jongstleden werden ook opnieuw twee voorbeelden met dodelijke afloop ( waarvan een in het ziekenhuis) voorgedragen door de inspecteur. Ik wil u deze voorbeelden niet onthouden omdat ook hierin zaken naar voren kwamen die ons aan het denken zetten over hoe dingen fout/mis kunnen gaan. Het betrof een oudere vrouw op de afdeling chirurgie na een heupOK en een oudere man op de afdeling neurologie met een hersentrauma. Beiden zijn overleden. De vrouw is overleden gevonden hangend in de zweedse band en de man was uit zijn zweedse band gekropen en met zijn hoofd tegen de deurpost gevallen en overleden aan die verwonding. Beide ziekenhuizen hadden alles protocollair prima op papier. Het waren rustige tijden op die afdelingen. Er was voldoende personeel. Wat opviel was dat beide patienten een volle blaas hadden. Een van de conclusies van de inspectie was dat het personeel ontbrak aan het klinisch redeneren. Er werd te snel naar een oplossing adhoc (vastbinden) gekeken en niet naar de oorzaak van de onrust of het probleemgedrag. Dat intrigeert mij. Waarom zijn verpleegkundigen geneigd voor een adhoc beslissing en een oplossing op korte termijn te kiezen. Wat is hun risicoinschatting. Dit komt later in mijn praatje terug om te kijken naar het risicobesef van verpleegkundigen. Nu dan de titel: knelpunten aan banden. Dit kan men tweeledig opvatten. Welke knelpunten signaleren wij rondom vrijheidsbeperkende interventies en materialen maar ook “wij vinden dat deze knelpunten aan banden gelegd moeten worden en dat we nou eindelijk tot consensus moeten komen. 18-9-2009 Marieke van Piere MANP

Actuele ontwikkelingen Knelpunten Mogelijke oplossingen, acties Inhoud Actuele ontwikkelingen Knelpunten Mogelijke oplossingen, acties Ik geef u in dit half uur een opsomming van de actualiteiten , daarna welke knelpunten we in het beleid tegen komen en we kijken naar de mogelijke oplossingen. Ik pretendeer geen waarheden weer te geven , eerder gedachten en ideeen. Mocht dit praatje bij u ideeen opwekken, schroom dan niet mij te mailen om dit met onze werkgroep te delen. m.vanpiere@ggzleiden.nl 18-9-2009 Marieke van Piere MANP

Definitie VBI (CBO 2001) “alle interventies die beperkende gevolgen hebben voor de individuele vrijheid van de patiënten”. Het betreft alle handelingen die als effect hebben dat de vrijheid van de patiënt wordt ingeperkt. Definitie van vrijheidsbeperking volgens de CBO richtlijn van 2001: “alle interventies die beperkendegevolgen hebben voor de individuele vrijheid van de patiënten”. Het betreft alle handelingendie als effect hebben dat de vrijheid van de patiënt wordt ingeperkt. Specifiek wordengenoemd: beperking van beweging, gedrag en vrijheidsbeperking door medicatie (CBO,2001).” Over de term vrijheidsbeperkende interventies blijft discussie ontstaan. We spreken misschien liever van veiligheidsbevorderende interventies. Zeker op een kinderafdeling. Waar elke hek wat om hoog staat meer een patienten veiligheidsmaatregel of een beschermende maatregel is eerder dan een vrijheidsbeperkende maatregel. Anders zouden alle IKEA handigheden om kinderen te belemmeren in keukenkastjes en zo te komen ook wel vrijheidsbeperkende interventies kunnen heten. Of ook op een IC waar de VBI meer is om de patiënt te beschermen, om het zelfstandig verwijderen van de tube te voorkomen. Er zijn verschillende vrijheidsbeperkende interventies van weinig ingrijpend tot zeer ingrijpende aard. Weinig ingrijpend zijn de domotica als infraroodbeveiliging en dwaaldetectie en zeer ingrijpend zijn de polsbanden. 18-9-2009 Marieke van Piere MANP

Betreft vooral delirante, oudere patiënten. Reden tot gebruik VBI Valpreventie (CBO 2004) Voortzetten medische behandeling (Hamers en Huizing 2005, Dielis –van Houts e.a. 2004) Betreft vooral delirante, oudere patiënten. Patiëntveiligheid staat hoog op de agenda binnen organisaties in de gezondheidszorg. Partijen in de zorg hebben op 12 juni 2007 het veiligheidsprogramma ‘Voorkom schade, werk veilig’ gepresenteerd. Hiermee vergroten zij hun inzet om de patiëntveiligheid te verbeteren en schade voor de patiënt te voorkomen. Doel is om het aantal vermijdbare sterfgevallen en andere schades binnen 5 jaar te verminderen met 50%. Eén van de tien thema’s van het veiligheidsprogramma is: Voorkomen van onbedoelde vermijdbare schade bij de oudere patiënt. Daarbij gaat het specifiek om herkenning en preventie van delirium, verminderen van mobiliteitsverlies, voorkomen van ondervoeding en toepassen van valpreventie. Valpreventie blijkt, hoewel onterecht, (CBO 2004) de belangrijkste reden te zijn voor toepassing van vrijheidsbeperkende interventies.Onrustbanden , verpleegdekens en bedhekken verlagen het risico van vallen niet ( Van Wesenbeeck e.a. , 2002). De tweede belangrijkste reden voor vrijheidsbeperking is voortzetten van een medische behandeling (Hamers en Huizing 2005; Dielis-van Houts e.a.2004). Vrijheidsbeperking in het ziekenhuis betreft vooral delirante (oudere) patiënten. 18-9-2009 Marieke van Piere MANP

Vrijheidsbeperking in het ziekenhuis. Landelijke normen nodig. Artikel TvZ Tijdschrift voor verpleegkundigen. 7/8 2008. 42-47 Vrijheidsbeperking in het ziekenhuis. Landelijke normen nodig. Arja Mourik, Liesbeth van Gemert, Corry Knijnenburg, Marieke van Piere Duidelijk werd weer dat de gebruikte middelen risico’s hebben. En dat we ons te weinig bewust zijn van deze risico’s. Naar aanleiding van het rapport van de inspectie van het Atrium heb ik een lijst opgesteld met mankementen in het besluitvormingsproces, het beleid, de organisatie, de deskundigheid en de materialen. Over dit laatste verscheen een artikel van ons in het tijdschrift voor ziekenverpleging in juli 2008. Hier over meer later in het praatje. Wat naar voren kwam is dat er van de ongevallen in het Atrium wat te leren valt. Een van de dingen is de verantwoordelijkheid van de organisatie rondom veiligheid en vrijheidsbeperking in hun ziekenhuis. En dat beslissingen hieromtrent door moeten sijpelen naar alle managementlagen. En dat het geheel onderdeel uitmaakt van een risicomanagement en kwaliteitsbeleid met een cyclisch karakter. 18-9-2009 Marieke van Piere MANP

Conclusies IGZ Atrium Ontbreken van : systematisch patiëntveiligheidsbeleid bij de toepassing van fixatie, proactieve en retrospectieve risicoanalyse, beheren en beheersen van veranderingen, monitoren van uitkomsten, leiderschap. Letterlijk was een van de vijf conclusies. dat er in het ziekenhuis geen systematisch patiëntveiligheidsbeleid bij de toepassing van fixatie wordt gevoerd en dat proactieve en retrospectieve risicoanalyse,beheren en beheersen van veranderingen, monitoren van uitkomsten en leiderschap ontbreken. 18-9-2009 Marieke van Piere MANP

* bron: Bandefix ( Nesselrooy, 2007) Prevalentie (1) * Nederland: geen registratie (IGZ , 2005). Onderzoek één ziekenhuis: 9 % (n=208, afd neurologie geriatrie) (Tutuarima et al, 2003) Buitenland:Fixatie in ziekenhuizen cijfers variëren van 6-40%. Meerendeel 6-20% (Forrester et al, 2000) IC: 56 % ( Minnick et al, 2007) In Diaconessenhuis: 7 dagen-prevalentie november 2008 (N=73),: 4,1% (gefixeerden), 44 % bedhekken (21,3% met toestemming) * bron: Bandefix ( Nesselrooy, 2007) Epidemiologische gegevens Omdat VBI in een ziekenhuisomgeving niet specifiek geregistreerd hoeven te worden is het lastig om een uitspraak te doen over de prevalentie daarvan. De Inspectie voor de gezondheidszorg meldt in haar onderzoek in 20 Nederlandse ziekenhuizen dat er geen registratie plaatsvindt van het gebruik van fixatiebanden (Inspectie, 2005). Er is één Nederlandse studie gepubliceerd waarbij in een ziekenhuis is bijgehouden hoeveel patiënten een vrijheidsbeperkende maatregel kregen opgelegd. Dit betrof een afdeling waarbij zowel geriatrische als neurologische patiënten werden behandeld. Uit deze studie bleek dat bij 34% van de patiënten (n=208) bedhekken omhoog werden gedaan en bij 9% werd tijdens de opname een fixatiemiddel toegepast (Tutuarima et al., 2003). Uit buitenlandse studies blijkt dat de toepassing van VBI erg afhankelijk is van de afdeling, instelling, land en in welke periode het onderzoek is gedaan. In het ziekenhuis worden percentages gevonden van 6 - 40 %, waarbij het merendeel van de studies rapporteert over 6 – 20% (Forrester et al., 2000). Het vergelijken van de cijfers wordt ook bemoeilijkt doordat er in sommige studies verschillende VBI worden meegenomen en soms ook materialen gebruikt worden die in andere landen niet worden toegepast (Dielis-van Houts et al., 2004). De meest recente cijfers laten in Amerika een prevalentie zien waar bij dagelijks 27.000 mensen een VBI wordt toegepast, waarvan 56% op de Intensive Care (Minnick et al., 2007). Volgens de Landelijke Prevalentiemetingen Zorg werd in een meting van maart 2008 in ziekenhuizen 17,5% van de patiënten gefixeerd. Ook hier geldt dat niet duidelijk is hoe in de LPZ meting de data is gewogen en of het gebruik van bedhekken als ‘fixeren’ wordt beschouwd.   In ons ziekenhuis werd een prevalentie van de gefixeerde patienten van 4,1 % gemeten zonder bedhekken. En de 7 dagen incidentie van de bedhekken bedroeg 43,8 % waarvan 21,3 % het zelf wilden 18-9-2009 Marieke van Piere MANP

Enquête onder verpleegkundigen (de Veer et al , 2006): Prevalentie (2) Enquête onder verpleegkundigen (de Veer et al , 2006): (n=82) 72% voert wel eens fixatie uit en 12% tenminste een keer per week In een publicatie van het Tijdschrift voor Ziekenverpleging werd verslag gedaan van een enquête onder verpleegkundige panelleden van het AVVV, het LEVV en het Nivel. Hieruit bleek dat de verpleegkundigen die in het ziekenhuis werkzaam zijn (n=83), 72% wel eens fixatie uitvoert en dat 12% fixatie tenminste een keer per week toepast (de Veer et al., 2006). 18-9-2009 Marieke van Piere MANP

Prevalentie (3) Consumentengids 2009: 670 verpl in ziekenhuis: 58% gebruikt fixatie (16% (zeer) regelmatig) 23% heeft scholing ( N=389), , 46 % uit de praktijk geleerd, 21 % specifieke scholing in het zkh. Duidelijk? > 33% een 8 Risicovolle situaties of problemen? > meer dan 75% antwoordt met een 5-10, 113 verpl geven rapportcijfer 1-4 76,6% heeft een richtlijn (n=389) en 53% heeft kennis van de inhoud Enquete verpleegkundigen in algemeen ziekenhuis van consumentengids sept 2009: 670 geantwoord : 58% gebruikt fixatie (11 % regelmatig , 5 % zeer regelmatig) 23% heeft scholing, 46 % uit de praktijk geleerd ( N=389), 21 % specifieke scholing in het zkh. Op de stelling of het hen duidelijk is hoe het gebruikt moet worden geeft men in 33 % een rapportcijfer 8 Risicovolle situaties of problemen? > meer dan 75% antwoordt met een rapportcijfer 5-10 (19% een 8), 68 verpl geven rapportcijfer 1-4 (waarbij je toch kunt bedenken dat hier ongevallen kunnen plaatsvinden bij zo’n laag rapportcijfer.) 76,6% heeft een richtlijn (n=389) en 53% heeft kennis van de inhoud en 43% gedeeltelijk kennis. De verantwoordelijkheden zijn voor 76% duidelijk (n=287) en van die 76% is er voor 51% een digitale versie En in op de stelling of men zich er in de praktijk aan houdt geeft 34,5 % een rapportcijfer 8 en 56 % een 6-7 en een 9 Alhoewel het geen grote hoeveelheid verpleegkundigen is, kan men wel stellen dat verpleegkundigen het regelmatig toepassen, de meesten het uit de praktijk geleerd hebben die niet zoveel risicovolle situaties meemaken en waarbij de verantwoordelijkheden voldoende helder zijn. en dat toch veel ziekenhuizen wel een richtlijn hebben. 18-9-2009 Marieke van Piere MANP

Actuele ontwikkelingen 18-9-2009 Marieke van Piere MANP

VBI in de media 2008 Extra toezicht dreigt voor Atrium ziekenhuis , n.a.v. 2 doden in 2008. (Trouw 1/11/08) Dood door Zweedse band voor rechtbank Nursing sept 2008 Zweedse band is soms net wurgslang. 7 doden in 2008 BN de stem 16 mei 2008 Klink: 'Fixatie niet altijd uit te sluiten' Nursing 16 JUL 2008 Een van de aanleidingen tot noodzaak tot verandering of aanpassing van de instellingen richting VBI zijn de recente dodelijke ongevallen in het algemeen ziekenhuis met de zweedse band. Ik gebruik het woord zweedse band, iedereen weet wat ik hier mee bedoel alhoewel we liever van onrustband of buikband spreken. Collega Tim van Nesselrooij deed recent een kort onderzoek naar de term en kwam tot verschillende hypothesen van de oorsprong van de naam zweedse band. De meest aannemelijke leek hem dat de naam afkomstig was van een moderiem in Zweden of dat het verwees naar de volvo autogordel of een munitieriem in het zweedse leger of een zweedse overgewaaide hype na de oorlog waarbij alles uit Zweden toen hip was. Goed die ongevallen dus : Dit waren er zeven in 2008 , een toename dus ten opzichte van 2007 toen dat er maar twee waren. En de twee ongevallen waar ik in het begin over sprak die begin 2009 bij de inspectie binnenkwamen. Daarop is er een circulaire van de inspectie verschenen die we waarschijnlijk allemaal onder ogen hebben gekregen. Vastbinden van patiënten met Zweedse band risicovol Persbericht, 28 januari 2002 Inspectie wijst op risico’s Zweedse band Nieuwsbericht, 29 januari 2002 18-9-2009 Marieke van Piere MANP

18-9-2009 Marieke van Piere MANP Overigens vroeger kende ze geen zweedse band. 18-9-2009 Marieke van Piere MANP

Circulaire IGZ (nov 2008) Uit de verschillende calamiteiten komen onderstaande oorzaken naar voren:  Beroepsbeoefenaren en directies/Raden van Bestuur van zorginstellingen zijn zich onvoldoende bewust van de risico’s bij het gebruik van onrustbanden.  Criteria voor de aanschaf van het materiaal zijn onvoldoende duidelijk in een programma van eisen beschreven. Daarbij wordt vaak geen rekening gehouden met de combinatie van de band met het bed, de bedhekken en de matras.  Daarnaast wordt bij de toepassing van het materiaal de specifieke situatie van de patiënt en de combinatie van band, bed, bedhek en matras onvoldoende meegewogen.  Artsen, verpleegkundigen en verzorgenden hebben onvoldoende kennis van alternatieven ter voorkoming van fixatie.  Zorgverleners zien onrustbanden als een hulpmiddel om gevaar te voorkomen, maar zien niet het gevaar van het hulpmiddel zelf.  Zorgverleners zijn onvoldoende bekwaam voor het veilig fixeren van een patiënt met een onrustband.  Zorgverleners die een onrustband toepassen, hebben bijna nooit een gebruiksaanwijzing bij de hand en hebben zelden een adequaat protocol tot hun beschikking hoe de onrustband op een juiste, veilige manier te gebruiken De onrustband wordt bij bedlegerige patiënten niet gebruikt in combinatie met de juiste bedhekken.  In het patiëntendossier staan niet altijd concrete specifieke instructies voor het toepassen van de onrustband per individuele patiënt.  Het is onvoldoende bekend waar zich, bij noodsituaties, een schaar of mes bevindt om de onrustband door te knippen of door te snijden.  Het gebruik van de onrustband wordt onvoldoende kritisch geëvalueerd. Marieke van Piere, MANP GGZ, Rivierduinen behandelcentrum ouderen, Oegstgeest, 2008

Wat te doen? (IGZ) 1.organisatorisch: Adequaat inkoopbeleid, bekwaamheid personeel en Periodieke scholing (niet geschoold is niet bevoegd) Indicatie voor fixatie opstellen Protocol voor de toepassing Matrassen + materiaal moet kloppen/passen en gecontroleerd Gebruiksaanwijzing Veiligheidsmes De inspectie gaf het volgende aan Het kwaliteitsbeleid (veiligheidsmanagementsysteem) van instellingen bevat een risico-inventarisatie voor een veilig gebruik van onrustbanden zoals adequaat inkoopbeleid,bekwaamheid personeel en scholing Instellingen moeten zowel voor de indicatie tot het fixeren met een onrustband alsmede voor de toepassing ervan een protocol opstellen. Voor elke toepassing van fixatie met onrustbanden is een indicatie aanwezig in het patiëntendossier. Zorgverleners krijgen periodiek scholing over de verschillende typen onrustbanden in de instelling en het juiste gebruik ervan bij de verschillende typen bedden, matrassen en bedhekken. Tevens moet het gebruikte materiaal passen bij de onderliggende ziekte of aandoening van de patiënt. Zorgverleners die niet geschoold zijn in het toepassen van vrijheidsbeperking met onrustbanden, mogen deze handeling niet uitvoeren. De onrustband mag bij (bedlegerige) patiënten alleen in combinatie met een passend bedhek worden gebruikt. Het gebruikte materiaal moet voldoen aan de gebruikerseisen en systematisch worden gecontroleerd. Voor ieder type onrustband is een begrijpelijke (Nederlandse) gebruiksaanwijzing voorhanden. In geval van nood moet een schaar of mes voor het doorsnijden van de banden aanwezig zijn. Marieke van Piere, MANP GGZ, Rivierduinen behandelcentrum ouderen, Oegstgeest, 2008

Iedere patiënt heeft een risicoinventarisatie 2.Inhoudelijk Iedere patiënt heeft een risicoinventarisatie Alle alternatieven zijn afgewogen Motivatie tot toepassing is toetsbaar in dossier Controleren op complicaties In houdelijk zeggen zij het volgende Voor iedere patiënt die gefixeerd wordt met een onrustband is een risicoinventarisatie gemaakt. Voordat gefixeerd wordt met een onrustband moeten alle alternatieven afgewogen zijn, de motivatie tot het toepassen van fixatie moet toetsbaar aanwezig zijn in het patiëntendossier. En in de protocollen moet aandacht besteed worden aan het controleren (frekwent) op complicaties 18-9-2009 Marieke van Piere MANP

Rapport : Zorg voor vrijheid (IGZ) -zorg als proces -communicatie -verantwoording -deskundigheid -preventief beleid -randvoorwaarden Na de circulaire verscheen er ook een rapport van de IGZ : zorg voor vrijheid. De Doelstelling van het onderzoek was om te kijken hoe het Terugdringen van vrijheidsbeperkingen in de verstandelijk gehandicapten zorg en de verpleeg en verzorgingshuizen aangepakt is. Dit werd getoetst aan de hand van een zestal thema’s (DIA KLIKKEN): -zorg als proces -communicatie -verantwoording -deskundigheid -preventief beleid -randvoorwaarden De Eindconclusie was dat deze Thema’s in samenhang gezien moeten worden en dat sommige extra aandacht verdienen . Er waren veel goede voorbeelden aangetroffen, die elders gewoon of onbekend zijn. Bijvoorbeeld de risicotaxatie, de signaleringsplannen en het aanbieden van belevingsgerichte zorg Tevens werd bij de presentatie van het rapport in november 2008 door verschillende instellingen een intentieverklaring tot het afschaffen van het gebruik van de zweedse band vóór 2011 getekend. 18-9-2009 Marieke van Piere MANP

Verdere ontwikkelingen Sept 2008: samenwerking V&VN Verpleegkundigen Geriatrie en Consultatieve psychiatrie en Nurse Practitioners Mei 2009 jl. bijeenkomst met IGZ voor algemeen ziekenhuis (met NFU, NVZ en Med. orde) 18-9-2009 Marieke van Piere MANP

Knelpunten 18-9-2009 Marieke van Piere MANP In de werkgroep wordt nu gewerkt aan de verschillende knelpunten 18-9-2009 Marieke van Piere MANP

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland 5 thema’s Materiaal Deskundigheid medewerkers Organisatie Methode/beleid Maatschappij Aan de hand van de visgraat analyse zijn er een vijftal thema’s geformuleerd en uitgewerkt. Waar moeten we aan werken? 4 april 2017 Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Materiaal Knelpunten Aankoop/aanschaf Beheer/controle Onduidelijke verantwoordelijkheden Gebruik materiaal>onduidelijkheden Een van de knelpunten bij vbi is het gebrek aan eenduidig materiaal. De instructies ontbreken, materiaal niet afgestemd op patiëntengroep, is het materiaal wel state of the art? vaak geschiedt de aanschaf van materiaal door niet deskundigen, of een materiaal-adviescommissie ontbreekt) De aanlevering van materiaal is nu vaak nog niet gestandaardiseerd . Bijv de levering van de zweedse band met en zonder vastgenaaide zij-banden. Er bestaat nog geen keurmerk voor kwaliteit van materiaal. Ook is het gebruik van disposables-polsbanden niet altijd veilig. Er wordt nog weinig gebruik gemaakt van alternatieven voor vrijheidsbeperking vanuit de ICT/innovatie kant. Maar ook het gebruik van de materialen levert telkens nog steeds dezelfde discussiepunten op. Hoe strak moet de band? Met twee vingers of vlakke hand. Mag je iemand nou wel of niet fixeren in bed met een antidecubitus-matras. Wel of niet in de stoel fixeren? Wat te doen bij contra-idicaties zoals een stoma op de plaats van de onrustband? Mag je polsbanden ook zonder onrustband gebruiken? Wanneer is het nog veilig en wanneer niet? In een enquete onder de collega CPV en kwamen ook deze punten niet met een eenduidig antwoord naar voren. 4 april 2017 Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Deskundigheid Knelpunten Bevoegdheden Verantwoordelijkheden Scholingsbeleid Willekeur toepassing Ten aanzien van de omgang met deskundigheid kan het volgende opgemerkt worden Onduidelijk is wie vrijheidsbeperkende maatregelen mogen toepassen? Zijn dit alleen BIG geregistreerden zoals in het rapport van de staat van de gezondheidszorg valt te lezen? In 2008 verscheen er een rapport van de inspectie over de staat van de gezondheidszorg met het thema ‘gebruik van medisch technische hulpmiddelen’ . Hierin wordt gesteld dat bij het gebruik van die middelen , waaronder ook de zweedse band wordt gerekend, alleen een BIG registratie alleen niet voldoende is, maar dat deze continue bekwaam gehouden moet worden. Dit impliceert dus dat het een risicovolle handeling is, die met bevoegdheden en bekwaamheden omkleed dient te worden. Maar Hoe zit het dan vervolgens met de positie van leerlingen/stagiaires; verzorgenden…etc. Het Scholingsbeleid is nu te vrijblijvend, en vaak niet structureel) Onduidelijk is wie de dossier eigenaar is. De verantwoordelijkheidsverdeling in alle lagen van de organisatie is onduidelijk. Deskundigheid van artsen tav vbi is regelmatig onder de maat. Terwijl het besluit wel/niet vrijheidsbeperking toe te passen wordt genomen door de arts, maar deze laat de keuze vaak over aan oordeel verpleegkundige. Een ander Idee is dat in Duitsland bijv, een verpleegkundige in de acute situatie voor 48 uur zelf het besluit tot vrijheidsbeperking mag nemen, daarna wordt beoordeeld door een interne commissie. Er bestaat nu nog te veel willekeur bij het definiëren en toepassen van vrijheidsbeperking (men weet niet precies wanneer iets vrijheidsbeperkend is, de toepassing verloopt niet uniform) Overigens is het maar de vraag of deskundigheidsbevordering bijdraagt aan het verminderen van VBI. In buitenlands onderzoek komt naar voren dat bijscholing van hulpverleners en de inzet van gespecialiseerde verpleegkundigen leidt tot vermindering van vrijheidsbeperking in verpleeghuizen (Evans et al. 1997; Testad et al. 2005). Als deze aanpak in Nederland wordt toegepast blijkt deze echter niet te werken. Recent praktijkgericht onderzoek heeft laten zien dat bijscholing in Nederland niet tot een reductie van maatregelen in verpleeghuizen leidt (Huizing et al., 2005, 2008). Vergelijkend onderzoek laat verder zien dat Nederlandse hulpverleners maatregelen als minder restrictief beoordelen dan Duitse en Zwitserse collegae (Hamers et al. 2008). In Nederland is dus meer nodig dan alleen bijscholing om de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen te verminderen. In andere landen (o.a. USA, Denemarken) heeft strengere wetgeving geleid tot een sterke vermindering van bepaalde maatregelen (zoals heupgordels). Er zijn sterke aanwijzingen dat depositieve effecten van bijscholing in de USA zijn beïnvloed door de invoering van strengere wetgeving (o.a. Dunn 2001). 4 april 2017 Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Organisatie Knelpunten Onduidelijke verantwoordelijkheden Gericht beleid Veiligheid Vrijheid Bouw De knelpunten m.b.t. organisatie richten zich met name op onduidelijke verantwoordelijkheden en gericht beleid op veiligheid, vrijheid en aangepaste bouw. Bij de inrichting en de bouw van instelling wordt nu onvoldoende nagedacht over impact op vrijheidsbeperking. Vrijheidsbeperking staat nu nog onvoldoende op de agenda bij het management (RvB, Middenmanagement) en aan een visie op beleid op vrijheidsbeperking en het terugdringen of veilig toepassen ervan ontbreekt vaak. Verder is vaak het Inkoop beleid onduidelijk   4 april 2017 Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Methode en procedure Knelpunten Richtlijn Wettelijk kader Registratie Bekendheid alternatieven Risico-analyse Methode en procedure Een duidelijke en up-to-date richtlijn voor vrijheidsbeperking ontbreekt (richtlijn CBO van 2001) Wettelijk kader onduidelijk, mag het wel , of mag het niet, Wat te doen met de wilsonbekwaamheid, wie mag wel /geen toestemming geven. Hoe is de handeling ingebed in de wet BIG. En de wet medische hulpmiddelen. Registratie van vrijheidsbeperking: Alternatieven voor vrijheidsbeperking nog onvoldoende bekend . Er is geen ‘magic bullet’ HET alternatief bestaat niet. Alternatieven dienen ook geplaatst te worden in een stappenplan van risicoacceptatie tot fixatie. RISICOANALYSE   4 april 2017 Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland

Risicomanagement : Risico = Kans x Gevolg Risicoanalyse 18-9-2009 Even iets over de risicoanalyse. Die risicoanalyse dient te worden ingepast in het stappenplan van risicoacceptatie tot fixatie en dient te bestaan uit de volgende stappen. Een risicoanalyse van het risicogedrag, bijvoorbeeld, dwalen, agressie, motorische onrust Gevolgd door een beschouwing van de achterliggende reden of boodschap of oorzaak van het risicogedrag of probleemgedrag. Dat kan liggen op het vlak van lichamelijke factoren zoals leeftijd, fysieke beperkingen. Maar ook psychische factoren zoals cognitieve beperkingen Maar ook fysieke factoren en omgevingsgebonden factoren. Aan de hand van allerlei anamnese, en observatie en luistertechnieken kunnen deze factoren achterhaald worden. Vervolgens wordt een verpleegkundige diagnose vastgesteld en zo veel mogelijk getracht de kans op en de gevolgen van het risicogedrag te verminderen , te voorkomen of weg te nemen of misschien te accepteren. Bepaalde patientgebonden en omgevingsgebonden kenmerken kunnen de kans op toepassen van fixatie ook beinvloeden. Zo zal het gebrek aan gekwalificeerd personeel of een non-fixatie beleid de kans of fixeren toe of afnemen. Bij risicomanagement wordt het risico gemanaged door voor gesignaleerde risico´s vast te stellen > hoe de kans van optreden van het risico of de gevolgen bij optreden van het risico > moeten worden beheerst. Een risico wordt gedefinieerd als de kans van optreden maal het gevolg bij optreden: Risico = Kans x Gevolg Risicomanagement is dan het beheersen van kansen op en gevolgen van risico´s. Naast het inschatten van de risico’s bestaat er ook nog zoiets als het Risico-besef. Hoe zit dat bij verpleegkundigen? Voorbeeld : als je in een speeltuin twee moeders ziet die kijken naar hun kind op het klimrek, zal de een al ingrijpen als het kind op de eerste tree staat en de ander pas als het kind naar beneden is gevallen. Het risicobesef is bij beiden anders en wordt beinvloed door de mate van het gevoel invloed op de situatie te kunnen hebben en door hun referentiekader, over wat ze hebben meegemaakt. Ook verpleegkundigen hebben dit referentiekader met fixatie bijvoorbeeld. Dit beinvloed het risicobesef en het overgaan tot acceptatie van het risicogedrag , het inzetten van alternatieven of het overgaan tot fixatie. 18-9-2009 Marieke van Piere MANP

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Maatschappij Knelpunten Angst fixeren Onveilige zorg Alternatieven onvoldoende in beeld   Maatschappij Bij het algemene publiek bestaat de angst voor fixeren en onveilige zorg Alternatieven voor vrijheidsbeperking worden nog onvoldoende in beeld gebracht (overweging: prijsvraag voor beste meest creatieve alternatief) 4 april 2017 Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland

18-9-2009 Marieke van Piere MANP

Als je het doet, doe het dan goed ….. En weloverwogen. Plan van aanpak Als je het doet, doe het dan goed ….. En weloverwogen. Kunnen wij iets leren van de sector verpleeg en verzorgings huizen en de psychiatrie? Ja en nee. Nee omdat we met een andere doelgroep te maken hebben maar met name met een andere indicatie mensen in hun vrijheid beperken. De intentie het gebruik van de zweedse band terug te dringen in de VenV sector en de verstandelijk gehandicaptenzorg is een goed streven. In het ziekenhuis zal het vanwege het feit dat daar met name gefixeerd wordt om medisch handelen noodzakelijk te maken niet uitgebannen kunnen worden. Ons motto blijft daar om “als je het doet doe het dan goed en wel overwogen” . Hier valt wel wat te leren van de veranderingsprocessen van de VenV sector en het terugdringen van dwang en drang in de GGZ. Zowel het weloverwogen toepassen van een maatregel waarbij een goede risicoanalyse wordt toegepast en goed naar het probleemgedrag van de patiënt wordt gekeken als bijvoorbeeld het goed registreren van de maatregel, maar ook het implementeren van nieuwe veranderingen in de visie enz daar zijn inmiddels goede voorbeelden van te vinden in beide andere sectoren. De werkgroep gaat zich nu voorbereiden op het maken van een plan van aanpak tesamen met de NFU en de NVZ en de Medische Orde en de VenVN . 18-9-2009 Marieke van Piere MANP

Voorstel aanpak opnemen in veiligheidspro-gramma VMS zorg opnemen als prestatieindicator door IGZ als follow-up van de circulaire Eerste gedachten van de NFU en de NVZ en de IGZ zijn: Kun je het geheel opnemen onder Het veilig management systeem onder de noemer kwetsbare ouderen en fysieke beperking. Kun je prestatieindicatoren voor VBI formuleren waar ziekenhuizen op kunnen registreren en de voorzieningen aan kunnen passen met de intentie het aantal fixaties en ongevallen af te laten nemen. Of is het een taak van de IGZ om vervolg te geven aan hun eerder toegezonden circulaire en laten controleren of elk ziekenhuis zijn aanpassingen in het beleid hebben toegepast. 18-9-2009 Marieke van Piere MANP

18-9-2009 Marieke van Piere MANP Ook kunnen we denk ik leren van de veranderingsplannen en ideeen van de verpleeg en verzorgingshuizen om fixatie terug te dringen . Zoals het inzetten van toolkits om het hele afdelingsbeleid en visie aan te pakken en te veranderen. Toolkits bestaande uit checklists, risicoanalyseschema;s , intervisiemogelijkheden om visie en bewustzijn van verpleegkundigen aan te pakken. Maar ook van de implementatietechnieken van de GGZ om bijv dwang en drang terug te dringen, zoals participerende verpleegkunde en het gebruik van alternatieven en deescalerende gedrags technieken. Ook is inmenging van deskundige verpleegkundigen in het opstellen van materiaaleisen naar beroepsstandaarden en het uittesten van nieuwe materialen bij producenten noodzakelijk. 18-9-2009 Marieke van Piere MANP

Marieke van Piere, MANP GGZ, U ziet het de knelpunten zijn nog niet opgelost. We blijven nog even zoeken. Hartelijk dank voor uw aandacht. En bovendien …… ik heb het overleefd en …U zag er goed uit. KLIK Marieke van Piere, MANP GGZ,

18-9-2009 Marieke van Piere MANP