Public Private Partnerships (PPPs) In de Filipijnse gezondheidszorg Stage op onderzoeksdepartement van IBON, partner van G3W/intal, over PPPs

PPPs en vrijhandel? PPPs Vrijhandelsakkoorden (VHAn) Public Private Partnership = publieke dienstverlening wordt (deels) uitbesteed aan een private entiteit PPP is vorm van privatisering Vrijhandelsakkoorden (VHAn) Vrijhandel faciliteert ondermeer toegang van buitenlandse bedrijven en multinationals tot Filipijnse markt PPPs en VHAn zijn beiden onderdeel van een neoliberale agenda Een VHA vergemakkelijkt PPPs met buitenlandse bedrijven Ppp is vorm van privatisering: op continuum van privatisering – als je aan de ene kant een dienst hebt die volledig door de overheid opgenomen wordt en aan de andere kant een dienst die volledig door een privébedrijf opgenomen wordt, dan leunt een PPP model sterk tegen privatisering. Het is echter geen volledig privatisering, gezien de overheid wel nog een rol speel, vandaar dat het een partnerschap genoemd wordt. Punt 2.1: mogelijk vrijhandelsakkoord in de toekomst met de EU – studie IBON en korte uitleg Punt 4: barrières tarrifaire en non tarrifair vallen weg, open markt, competitievere buitenlanders

PPPs in gezondheidszorg Globaal fenomeen http://www.youtube.com/watch?v=5h62lSGK4Y8 PPPs in het verleden vaak in publieke infrastructuur (“hard sector”) PPPs dringen meer en meer sociale infrastructuur en voorzieningen binnen (“soft sector”) Concreet in de Filipijnen PPPs in het verleden in enegiesector, wegenbouw, luchthavens, … Sinds Aquino-administratie (2010) PPPs als pijler in beleid In sociale voorzieningen als onderwijs en gezondheidszorg http://www.youtube.com/watch?v=yIYm2xAotT0 Steun van UNECE, USAID, AusAID, ADB, WB, … -Video 1: Joan Veon over PPPs, enkel tot minuut 4:56!! -Globaal: Nieuwe tendens in financiering gezondheidszorg: door financieel-economische crisis en tekorten in overheidsbudgetten gaan overheden op zoek naar partners in de privésector die willen investeren. Langs de kant van de privésector zijn zij ook geïnteresseerd, omdat sociale voorzieningen eigenlijk een zeer zekere markt is (er zal altijd nood zijn aan ziekenzorg, scholen, …). -Tekort aan overheidsbudget komt nu dus ook in ontwikkelde landen voor. In ontwikkelingslanden is dat ook zeker een realiteit. PPPs werden in het verleden in ontwikkelingslanden vaak toegepast als ontwikkelingsmiddel, vooral ontwikkeling van harde infrastructuur. -Video 2: helemaal tonen -dit jaar ook ‘Center of Excellence on Public-Private Partnerships in Health’ opgezet, met steun van UN (UNECE = United Nations Economic Commission for Europe) => voorbeeld van beleidsaandacht die er momenteel naar PPPs gaat

Past PPP Projects in Health National Kidney and Transplant Institute (NKTI) Hemodialysis Center Project -Wat is er nu al concreet van te zien in de Filipijnse gezondheidssector? -De volgende slides komen uit een powerpoint die door de filipijnse ondersecretaris van gezondheid (department of health – DOH, Dr. T. Herbosa die verantwoordelijk is voor PPPs in health) getoond werden op een conferentie georganiseerd door de UNECE in Geneve: “PPP days 2012” -reeds voltrokken PPP: NKTI

Ongoing PPP Projects in Health -PPP die nu opgezet wordt: POC; zit nu in de fase van ‘outbidding’, dwz dat bedrijven hun plannen mogen voorstellen en daaruit kiest de overheid een partner. POC zal voltooid worden in 2/3 jaar.

Ongoing PPP Projects in Health Research Institute for Tropical Medicine ( Vaccine Self Sufficiency Project II) Ander vb

Center for Musculoskeletal and Neurological Diseases Andere PPP projecten die men voorziet voor de nabije toekomst

PPP Projects in Health NKTI Radio Oncology Center Project

Imaging Facilities as Eligible PPP Projects X-Ray Digitization/Radiology Imaging System

LINAC Facilities as one of the PPP Projects Radio Oncology Center

Imaging Facilities as Eligible PPP Projects CT Scan

Imaging Facilities as Eligible PPP Projects MRI Machine

Health Facilities as one of the Eligible PPP Project Picture Archiving and Communication System (PACS)

-Geografisch zien de plannen er ongeveer zo uit -effectieve implementatie is dus nog niet echt ver doorgedreven op dit moment. Wel zijn er al veel ziekenhuizen die een deel van hun diensten in privéhanden gegeven hebben (zoals de apotheek of bepaalde toestellen). maar op vlak van grote projecten zoals de bouw en uitbesteding van een volledig ziekenhuis staat het nu nog maar in de startblokken. Nu dus nog vooral op discoursniveau gepraat over PPPs, waar PPPs door het beleid gepropageerd worden als the way to go. Hoe het verder vorm zal krijgen in effectieve implementatie, zal resultaat zijn van de struggle die nu gevoerd word tss de verschillende actoren: privésector, overheid en maatschappelijk middenveld (progressieve gezondheidsorganisaties).

Voordelen van PPPs Betere kwaliteit en resultaten van zorg Betere efficiëntie en effectiviteit Gestandaardiseerde en snelle zorg Betere training, onderzoek en ontwikkeling Principe van ‘waar voor je geld’ (‘value for money’) Financiële voordelen: Ziekenhuizen zijn minder afhankelijk van overheidssubsidies Zal fiscale discipline van ziekenhuizen aansporen (Bron: Herbosa, T. (2012). The Philippines Public-Private Partnership Program in Health. Department of Health, powerpoint presentation presented at the PPP days 2012 in Geneva.) -Hoe ziet het debat tussen de voorstanders en tegenstanders van PPPs er dan uit? -Voordelen volgens voorstanders in beleidskringen en privésector => slide: aanvulling: betere efficiëntie en effectiviteit van het gezondheidszorgsysteem en de behandelingen -er wordt aangenomen dat door gezondheidszorg in een competitiesfeer te steken, de resultaten (=gezondheid van de bevolking) ook beter zullen zijn. Maar daar zijn natuurlijk wat kanttekeningen bij te maken.

Gezondheidssituatie in de Filipijnen WHO: zes bouwstenen van gezondheidssysteem Universal Health Care Study Group – University of the Philippines (UP): aangepast aan Filipijnse context Health human resources Health services Health regulation Health governance Health information systems Health financing -die kanttekeningen worden dan ook gemaakt door de tegenstanders van PPPs in gezondheid, de voornaamste spelers zijn progressieve gezondheidsorganisaties zoals HEAD (health alliance for democracy, AHW (alliance of health workers) en CHD (council for health and development). -Academici zijn ook sceptisch tegenover de idee dat privéinmening en competitie de volksgezondheid zal verbeteren. De Universal health care study group is een groep academici de laatste jaren geprobeerd hebben een totaalbeeld van een goed gezondheidssysteem te schetsen. Aan de hand van zes bouwstenen WHO. Die hebben dat grondig bestudeerd in de Filipijnse context: schetsen reële situatie en problemen; geven ook aanbevelingen voor hoe het moet veranderen. -In de volgende slides gaan we daar verder op in, en kijken we welke invloed PPPs zullen hebben op een goed gezondheidssysteem voor de bevolking

1. Health human resources Huidige situatie Paradox: tegelijk tekort en overschot aan gezondheidsprofessionelen Concentratie in privésector, in ziekenhuizen, in steden Tekort in publieke sector, in primaire gezondheidszorg, in rurale gebieden Voor de armsten: ofwel debt ofwel death Oplossing: Marktwerking reguleren Nadruk leggen op publieke voorziening en gemeen goed (Bron: University of the Philippines (2010). Special Issuce – Universal health care for Filipinos: A proposal. Acta Medica Philippina, 44(4), p. 10.) Waarschijnlijke situatie met PPPs meer deregulering en overlevering aan marktkrachten -gezondheidsprofessionelen: dokters en verplegers -tekort in publieke sector: overheid snijd in budget en werft geen nieuwe mensen aan (Systeem van recrutering nu gebaseerd op marktkrachten en niet op werkelijke noden, overschot aan verplegers die dan bv in een callcenter werken); tekort in primaire gezondheidszorg: op niveau van plaatselijke gemeenschappen. Mensen moeten naar steden waar de ziekenhuizen zijn. Eerstelijnsgezondheidszorg bijna onbestaande, voor de kleinste dingen moet je naar een specialisatieziekenhuis, waarbij de kosten natuurlijk oplopen. Dat is dramatisch als je bedenkt dat het merendeel van de populatie armen in rurale gebieden woont. Als je ziek valt of een ongeluk tegenkomt, betekent dat in de meeste gevallen dan ook dat ze ofwel gigantische schulden aangaan; ofwel dat ze de zorg niet kunnen betalen en dus ook niet krijgen. In het POC is het dus alledaagse realiteit voor verplegers om kunstmatige ademhaling voor een patient af te koppelen, omdat die voor die dag de kosten niet meer kan betalen. Dat betekent dan dat je patient in een paar uur zal sterven. -geen leuke situatie om in te werken. deze factoren leiden tot migratie van professionelen en hoge competitie in de jobmarkt -Regulatie: controle en overziening door de overheid in belang van noden van bevolking nodig, maar met PPPs zal juist de andere richting uitgaan; voor de dokters en verplegers zeker geen verbetering, gezien de privésector aanwerft op contractuele basis, wat betekent dat hun werksituatie nog precairder wordt (als overheidsbeambte heb je rechten die je als contractueel niet hebt, je kan bv op ieder moment ontslagen worden, hebt geen extralegale voordelen meer, …). Vanuit de vakbonden van verplegers is dan ook grote weerstand tegen ppps.

2. Health services Huidige situatie Waarschijnlijke situatie met PPPs Dichotomie tussen private en publieke ziekenhuizen Fragmentatie op lokaal niveau Oplossing: Primaire gezondheidszorg versterken, op gemeenschapsniveau Integratie en coördinatie (Bron: University of the Philippines (2010). Special Issuce – Universal health care for Filipinos: A proposal. Acta Medica Philippina, 44(4), p. 10.) Waarschijnlijke situatie met PPPs Concentratie van PPPs in specialisatieziekenhuizen, in steden -Ziekenhuizen: 50% privé, 50% publiek <-> ¾ bevolking in reële armoede, wil zeggen dat een groot deel gedwongen wordt om zorg te gaan zoeken in privésector, waar het veel duurder is. En eigenlijk ligt dat cijfer nog hoger, want in aantal zijn er mss evenveel, in toestellen en faciliteiten is het in de publieke ziekenhuizen pover gesteld. En dat allemaal omdat er door de overheid niet adequaat voorzien wordt aan publieke gezondheidsfaciliteiten. -grootste deel van gezondheidzorg in handen van lokale overheden, coördinatie op nationaal niveau is heel gebrekkig, waardoor je vandaag een heel ondoorzichtig en versnipperd systeem van zorg hebt. Als patient kom je vaak niet bij de juiste dienst terecht, kwaliteit van zorg is dus heel pover. -oplossing: primaire zorg versterken: mensen krijgen op lokaal niveau de gepaste zorgen, en laat ook preventie ipv enkel curatie toe. -Target van PPPs: waar er winst te maken valt. Niet in rurale gebieden. Niet in preventie en primaire zorg. Concentratie in stedelijke ziekenhuizen. DOH pipeline: zie je ook dat het die richting uitgaat: steden en ziekenhuizen <-> meeste noden. -De aanname dat PPPs, privatisering, de gezondheid van de alle Filipino’s zal verbeteren is dus BS zoals ze in de Filipijnen zeggen: BullShit

3. Health regulation Huidige situatie Gebrek aan capaciteiten van regulerende autoriteit (Department of Health (DOH)) Onvoldoende personeel en financiële kracht Inefficiënt gebruik van middelen Gebrek aan technologische ontwikkeling Oplossing Hervorming: coördinatie en capacity-building centraal (Bron: University of the Philippines (2010). Special Issuce – Universal health care for Filipinos: A proposal. Acta Medica Philippina, 44(4), p. 9-10.) Waarschijnlijke situatie met PPPs Mogelijke bijdrage in ontwikkeling technologie en efficiëntie Maar gaat in richting van deregulering i.p.v. regulering -Nood aan regulatie stamt van de verantwoordelijkheid van de overheid om te verzekeren dat de bevolking, voornamelijk de ondergepriviligeerden, gelijke en rechtvaardige toegang hebben tot gezondheidszorgproducten, -faciliteiten en –diensten. -huidige situatie -Oplossing: er moet dus meer geld gepompt worden in het departement gezondheid, maar met PPPs wordt net het omgekeerde gedaan: budgetten gaan naar het aansporen en aantrekkelijk maken van investeringen in de ogen van de privesector. -deregulering ipv regulering: vrij spel van bedrijven, gericht op winst maken ipv toezien op gelijke en rechtvaardige toegang hebben tot gezondheidszorgproducten, -faciliteiten en –diensten.

4. Health governance Huidige situatie DOH verantwoordelijk voor formuleren en implementeren beleid Belangrijkste probleem: beleid is niet gericht op health equity (= gelijke en rechtvaardige toegang tot gezondheidszorg) (Bron: University of the Philippines (2010). Special Issuce Universal health care for Filipinos: A proposal. Acta Medica Philippina, 44(4), p. 9-10.) Waarschijnlijke situatie met PPPs DOH van verantwoordelijke voorziener (provider) van gezondheidszorg, naar aanschaffer (purchaser) van gezondheidszorg -DOH: van provider naar purchaser: valt volledig in het neoliberaal plaatje van zo weinig mogelijk overheidinmenging en zo veel mogelijk vrije marktwerking. Terug staat hier winst centraal en niet gelijke en rechtvaardige toegang tot gezondheidszorg.

5. Health information systems Huidige situatie Verzameling en beschikbaarheid van data is rudimentair Oorzaak: gebrek aan effectief leiderschap van DOH (Bron: University of the Philippines (2010). Special Issuce Universal health care for Filipinos: A proposal. Acta Medica Philippina, 44(4), p. 9.) Waarschijnlijke situatie met PPPs Mogelijke bijdrage in ontwikkeling technologie en efficiëntie Maar bijdrage tot adequaat leiderschap overheid? -Bijdrage tot leiderschap overheid? PPPs en privésector gaat eerder gaan streven naar een zwakke overheid ipv een sterke overheid. Met een zwakke overheid hebben de bedrijven vrij spel.

6. Health financing Huidige situatie Waarschijnlijke situatie met PPPs Chronische onderfinanciering Onbillijke manier van financiering Inefficiëntie in het toebedelen van schaarse middelen Oplossing: financieringsbeleid in teken van health equity en gezondheid als een recht (Bron: University of the Philippines (2010). Special Issuce Universal health care for Filipinos: A proposal. Acta Medica Philippina, 44(4), p. 10.) Waarschijnlijke situatie met PPPs Geld gaat naar aantrekkelijk maken van PPP-model voor investeerders, niet naar hogere publieke uitgaven -Onbillijke manier van financieren: lage publieke uitgaven voor gezonheidszorg (aanbevolen WHO: 5% GDP – realiteit: 1,2%), wat leidt tot hoge out-of-pocket betaling. Dat betekent dus dat gezondheidskosten vaak volledig op de schouders van de patiënt vallen, want hoewel ziekteverzekering bij wet verplicht is, is niet eens de helft van de bevolking gedekt. Dat wil zeggen dat er 50 miljoen mensen alles zelf moeten betalen wanneer ze ziek vallen. Je mag dan van geluk spreken als er plaats is in een publiek ziekenhuis, waar je nog in de wandelgangen kan liggen (echt letterlijk). Dan worden tenminste nog je overnachting en eten betaald door de overheid, pijnstillers en operaties vallen echter niet onder de dekking van de overheid, zelfs niet in publieke ziekenhuizen. Dat is de situatie waartoe onderfinanciering leidt. De vraag is dan maar waar de rest van het GDP dan wel naartoe gaat… -Met wat politieke wil zou die 5% wel kunnen gehaald worden, maar in de Filipijnen zit je met een politiek klimaat van elite politics: politiek en economie wordt gedomineerd door 50 families (tgo populatie van 100 miljoen), fungeren als dynastieën; belang van businessmen worden gevrijwaard door politici, want horen tot dezelfde kringen. Die kunnen natuurlijk naar de privéziekenhuizen en hebben niet veel aan meer budget voor publieke gezondheidszorg.

Conclusie PPPs is beleidsmiddel in de richting van privatisering In lijn met nationale elite politics en internationaal doordrijven van neoliberaal beleid Wiens belangen? Gezondheid als mensenrecht? -uit voorgaande is duidelijk: Gevolgen van PPPs voor vorm die gezondheidssysteem krijgt => voor grootste deel van de bevolking geen verbetering, misschien zelfs verslechtering van toegang (betaalbaarheid, bereikbaarheid, …) -Gezonheidszorg in teken van profit, en niet in teken van de behoeften van de mens. georienteerd naar winst ipv noden en dienst leveren. Gezondheidszorg gecommodificeert en in logica van competitie, (maar nationaal ingebed!) Internationaal ook aangemoedigd door machtsrijke instituties als USAID, ADB, WB, Ausaid, DBP -Belangen: elite of hele bevolking?

Dank! Hoop een algemeen beeld geschetst te hebben van wat PPPs in Filipijnse gezondheidzorg zijn. Voor de details en een meer genuanceerder verhaal: thesis.

Vragen?