ADEPD

Adequate Dossiervorming met Elektronisch Patiënten Dossier ADEPD Adequate Dossiervorming met Elektronisch Patiënten Dossier

Leerdoelen - kennis nemen van de opbouw van een HIS - leren waarom er in SOEP wordt geschreven - leren hoe de ICPC code is opgebouwd - het belang kennen om ICPC te coderen - leren wat een episode is - leren hoe episode gericht registreren werkt

Vragen over het HIS Is er al een eigen inlogcode? Welk HIS? Welke onderdelen bevat een HIS?

Het HIS bevat Relevante gegevens Episodelijst Klachten ziekten en aandoeningen(operaties) Episodelijst (ingrepen) Contactgegevens over nieuwe of bestaande klacht Deelcontact Voorschrijven en het voorschriftenoverzicht Voorschriftenarchief Aanvragen en resultaten van aanvullend onderzoek Diagnostisch archief Verwijzingen en resultaten van verwijzingen correspondentiearchief Additionele informatie Additioneel of attentie /kop/memoregel

Notities in HIS via S ubjectief O bjectief E valuatie P lan

E regel & ICPC codering Evaluatie of samenvatting van het consult in de bewoordingen van de huisarts.

Vragen over het HIS Hoe wordt er geregistreerd? Waar wordt het consult genoteerd? Wordt de ICPC gebruikt? Wanneer en hoe? Wat is het nut van ICPC coderen?

Voordelen van ICPC registreren Functionaliteit HIS (medicatiebewaking / receptuur / patiëntenbrieven) Eigen statistiek / jaarverslag / spiegelinformatie Accreditatie Onderwijs – Onderzoek Reflectie op eigen handelen direct aansluitend aan consult

ICPC Coderingssysteem voor: klachten zoals hoesten, buikpijn,bloed in urine Ziektes zoals hypertensie, urineweginfect Niet voor: Operaties zals buikwandcorrectie Behandelingen als chemotherapie Erfelijke eigenschappen : zoals drager Brac - gen

ICPC Hoofdstukken A Algemeen en ongespecificeerd B Bloed D Tractus digestivus F Oog H Oor K Bloedsomloop L bewegingsapparaat N neurologisch

ICPC - hoofdstukken Psychologisch R Ademhaling S Huis T Endocrien en metabool U urologisch W Zwangerschap en anticonceptie X Vrouwelijke geslachtsorganen Y Mannelijke geslachtsorganen Z Sociaal

Hoe is de ICPC opgebouwd? http://www.rivm.nl/who-fic/ICPC-2.htm

ICPC :componenten 1 Symptomen / klachten 1 t/m 29 S, E 2 omschrijving componentnummer regel SOEP 1 Symptomen / klachten 1 t/m 29 S, E 2 Diagnostische / preventieve verrichtingen 30 t/m 49 O 3 Medicatie / therapie 50 t/m 59 P 4 Uitslagen onderzoek 60, 61 5 Administratie 62 6 Verwijzingen / andere contactredenen 63 t/m 69 7 Omschreven ziekten 70 t/m 99 E

ICPC 0-29 klacht- symptoom ICPC op de E regel ICPC 0-29 klacht- symptoom ICPC 70-99 diagnose

Voorbeelden ICPC F 02 rood oog F 70 infectieuze conjunctivitis F 16 symptomen/klachten oogleden F 72 blepharitis Zoeken via NHG ICPC thesaurus

Verdieping bij de NHG Op de NHG website is uitgebreid informatie te vinden over het registreren in de HISSEN onder:

https://www.nhg.org/richtlijnen-praktijk

Vragen over het HIS Wat is een Episode? Waarom zou je Episode Gericht Registreren?

Episode De episodenaam beschrijft het gezondheidsprobleem in de bewoordingen van de huisarts Iedere episode heeft een ICPC code De episode naam en/of ICPC code zijn te veranderen als er nieuwe, objectieve gegevens zijn die deze verandering rechtvaardigen

Waarom ADEPD? adequate dossiervorming met elektronisch patiënten dossier 1. gestructureerd en overzichtelijk registreren in eigen praktijk- bv. ketenzorg 2. eenduidig uitwisseling van eigen dossier faciliteren – voor waarneming, verwijzingen

Episodes EGR via hoofd diagnosen - zie NHG richtlijn ADEPD november 2009 episode gericht registreren biedt een overzicht van alle gezondheidsproblemen op de episodelijst en per episode een chronologisch overzicht van alle relevante contactgegevens

De Episode bevat Alle deelcontacten Correspondentie Meetwaarden Voorschriften De naam van de episode is de omschrijving van het gezondheidsprobleem

Contactgegevens Maak voor een nieuwe klacht of aandoening een nieuwe episode aan Leg opeenvolgende contacten en andere gegevens over een aandoening of klacht in een episode vast

Verdieping episodes Episodes kunnen actief staan of inactief Episodes worden na 15 maanden( in te stellen in HIS) na het laatste deelcontact automatisch afgesloten Episodes kunnen een bijzondere attentiewaarde krijgen ( diabetes mellitus, hypertensie, astma copd, cystitis, depressie, boezemfibrilleren,glaucoom) Via NHG tabel met suggesties voor altijd attentiewaarde of niet/mogelijk

ICPC oefenen met casuïstiek Er is een aparte PowerPoint over casuïstiek ICPC codering Wil je zelf oefenen met ICPC codes- dat kan via de NHG thesaurus- te vinden in de HISSEN of op de website van de NHG

Aanvullend onderzoek Advies is om uitslagen van laboratorium onderzoek en bepalingen in de huisartspraktijk in het diagnostisch archief op te slaan Vervolgacties naar aanleiding van een uitslag komen als deelcontact in episodes

Inzage eigen aantekeningen Aantekeningen horen bij een patiënt en zijn daarom wel onderdeel van het Patiëntendossier, maar niet van het Medisch dossier. Het zijn ‘werkaantekeningen’ van de zorgverlener en daarmee juri­disch ook zijn eigendom en niet van de patiënt. Bij het versturen van het Medisch dossier van een patiënt naar een volgende huisarts gaan de aantekeningen niet mee.

Verwijzing Verwijsbrief komt in correspondentie archief Samenvatting brief specialist wordt ingevoerd in correspondentiearchief en gekoppeld aan de bijbehorende episode Volledige brief komt in brieven archief

Additionele informatie Sociale gegevens Familie anamnese Aanvullende contactgegevens

Additionele informatie bevat 6 dossier onderdelen Familie-anamnese Profylaxe en voorzorg Contra-indicaties Overige overgevoeligheden Sociale gegevens Aanvullende contactgegevens

Praktijkdossier Er zijn 7 onderdelen: Overzicht van alle concept-items van alle patiënten uit de praktijk Berichten Preventie-organisatie Tabellen en Keuzelijsten Administratie Logging Queries

Voor verdere verdieping Een overzicht van alle ADEPD cursussen per HIS of algemeen is te vinden op de website van de LHV