Cursus Evidence based richtlijnontwikkeling voor werkgroepleden Richtlijn xxx Sonja Kersten, landelijk richtlijncoördinator datum

Inhoud van cursus Richtlijnontwikkeling (bij de VIKC) Taken werkgroepleden - Wat doet de VIKC? - Wat wordt er van u, de werkgroepleden, verwacht?

Richtlijnontwikkeling Evidence based richtlijnontwikkeling: ontwikkeling van richtlijnen gebaseerd op hoogst mogelijke bewijslast (‘evidence’) die systematisch is gezocht en gewaardeerd volgens principes van 'evidence based medicine’ Om de kwaliteit van de zorgverlening te verbetering Om klinisch handelen meer te baseren op wetenschappelijk bewijs dan op ervaring en meningen Om snel groeiende informatiestroom hanteerbaar te maken Om de diversiteit van handelen door professionals te verminderen Om transparantie te vergroten

Een evidence based richtlijn… hoeft niet volledig gebaseerd te zijn op literatuur; ook bij gebrek aan bewijs (gap in knowledge) kan er systematisch zijn gezocht! is gebaseerd op evidence (bewijs) maar evidence ≠ proof

Rol van de VIKC bij richtlijnen Ondersteuning (V)IKC medewerkers - Procesbegeleiding - Bewaken deadlines en budget - Administratieve ondersteuning - Coördinerende rol programmabureau - Mandatering/autorisatie In alle fases van richtlijnontwikkeling

Zeven fases in het richtlijntraject 1. Onderwerpkeuze en afbakening 2. Voorbereiding 3. Ontwikkeling conceptrichtlijn 4. Consultatie 5. Autorisatie 6. Verspreiding en implementatie 7. Evaluatie, actualisatie en revisie

Draaiboek Richtlijnen Ontwikkelen, implementeren en evalueren van richtlijnen Te vinden op ikcnet onder ‘richtlijnen’ Openbare versie Dynamisch document Links naar bijlagen: Documenten voor richtlijnontwikkeling (formulieren) - Uitwerking van specifieke onderwerpen (bijv. Oncoline format, handleiding voor schrijven van teksten) - Voorbeelden van presentaties, samenvattingkaarten e.d. Informatie over contactpersonen

Onderwerpkeuze en afbakening 1/2 Multidisciplinaire inventarisatiegroep Multidisciplinaire, representatieve knelpuntinventarisatie via Survey Monkey - Bij alle betrokken beroepsgroepen - Bij de patiëntenvereniging - Doel: focus gerichte uitgangsvragen aansluiten van richtlijn bij dagelijkse praktijk inbreng vanuit het veld - Agendapunt vandaag: bespreking van resultaten knelpuntenanalyse

Onderwerpkeuze en afbakening 2/2 In eerste bijeenkomst inventarisatiegroep zijn knelpunten geïnventariseerd Procesbegeleider heeft in overleg met voorzitter en programmabureau enquête gemaakt Knelpuntenanalyse (professional en patiëntenversie) heeft een maand online gestaan Resultaten zijn geanalyseerd en gepresenteerd tijdens tweede bijeenkomst van inventarisatiegroep Tijdens die bijeenkomst zijn concept uitgangsvragen PICO opgesteld

PICO Patiëntenpopulatie Interventie Controle/comparison Outcome measures Goede PICO-uitgangsvraag is belangrijke voorwaarde voor evidence based richtlijnontwikkeling helpt alle belangrijke onderdelen van uitgangsvraag te omvatten en zoektocht te vergemakkelijken is vooral geschikt voor vragen op het gebied van behandeling vergroot samenwerkings-, adaptatie- en adoptiemogelijkheden geeft werkgroepleden een goede basis om drie bijbehorende golden hits aan te geven per uitgangsvraag

Uitgangsvragen Aantal uitgangsvragen - bij nieuwe richtlijn maximaal 8 - bij revisie maximaal 4 (eventueel 1 extra uitgangsvraag over verpleegkundig/psychosociaal/organisatorisch knelpunt) Reden: kortere richtlijnontwikkelingstijd, toegespitst op knelpunten, ‘levendigere’ richtlijnen

Revisie van bestaande teksten Wat te doen met bestaande richtlijntekst bij revisie? - Redactionele update: werkgroepleden lezen bestaande tekst door voor check op onjuistheden. Conclusies en aanbevelingen worden niet gewijzigd. - Consensus based update: werkgroepleden bekijken hen bekende literatuur en bespreken die. Conclusies en aanbevelingen worden alleen bij volledige consensus gewijzigd. - Evidence based update: neutrale methodologisch expert gaat searchen en beoordelen met dezelfde zoektermen en criteria als in bestaande richtlijn. Kost tijd en vergt inzet van werkgroepleden. De laatste methode kost daarnaast extra geld. Keuze heeft dus effect op (tijd + geld) investering!

Plan van aanpak Inventarisatiegroep heeft voorstellen gedaan voor leden richtlijnwerkgroep Concept plan van aanpak is opgesteld - Op basis van knelpuntanalyse worden uitgangsvragen opgesteld - Vaststellen hoe om te gaan met bestaande richtlijntekst - Samenstellen richtlijnwerkgroep - Betrokken wetenschappelijke en beroepsverenigingen - Inventarisatie methodologische ondersteuning - Tijdpad - Geldigheidsduur richtlijn - Samenvattingkaarten/beslisbomen - Vertaling Engels - Indicatoren Concept plan van aanpak ter beoordeling werkgroep (agendapunt vandaag)

Richtlijnwerkgroep Samenstellen van multidisciplinaire richtlijnwerkgroep Landelijke spreiding Academische en algemene ziekenhuizen Mandatering door wetenschappelijke en beroepsverenigingen Vertegenwoordiger van patiëntenvereniging, via NFK VIKC ondersteuning (procesbegeleider + secretariële ondersteuning) Keuze van voorzitter is cruciaal Methodologische ondersteuning extern (ME-TA)

Literatuuronderzoek 1/2 Literatuuronderzoek door methodologen in plaats van door werkgroepleden - uniformiteit - expertise - workload - timing - kwaliteit werkgroepleden geven input en zijn klankbord en bewaken de balans tussen wetenschap en praktijk

Literatuuronderzoek 2/2 In ieder geval wordt uitbesteed Finetuning PICO uitgangsvragen Zoeken van literatuur Selecteren van literatuur Beoordelen van literatuur Samenvatten van bewijs in evidence tabellen Optioneel wordt uitbesteed Beschrijven van literatuur Schrijven van teksten

Zoekstrategie Pyramide van bewijs Richtlijnen Meta-analyse Systematische reviews Randomised controlled trials (RCT) Observationele studies (cohort studies, case control studies)

Tabel interventiestudies Onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht Meta-analyses die tenminste enkele gerandomiseerde onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn A2 Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en met voldoende omvang en consistentie B Gerandomiseerde klinische trials van mindere kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek C Niet-vergelijkend onderzoek D Mening van deskundigen

Niveau van bewijs van conclusies Conclusie gebaseerd op 1 Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 2 1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B 3 1 onderzoek van niveau B of C 4 Mening van deskundigen

Taken werkgroepleden literatuuronderzoek 1/3 Alles in samenspraak met methodoloog 1. Literatuursearch Vaststellen uitgangsvragen Per uitgangsvraag: Definiëren selectiecriteria literatuuronderzoek (wordt vervolgd) Aanleveren drie golden hits Ondersteunen bij bepalen zoekstrategie (syntax) Afstemmen over zoeken literatuur Checken volledigheid van relevante literatuur

Taken werkgroepleden literatuuronderzoek 2/3 De richtlijnwerkgroep stelt i.s.m. de methodoloog de volgende selectiecriteria van de literatuursearch vast, per uitgangsvraag: Taal Artikelen + richtlijnen in Ned. + Eng. (evt. Duits / Fr.) Tijdsperiode Richtlijnen + reviews: Vanaf vorige richtlijn of tot 10 jaar terug Artikelen: 5 jaar terug Databases Vooraf vaststellen in welke databases moet worden gezocht, ten minste 2 inclusief Medline Kwaliteit Documenteer naar welke studies wordt gezocht (Pyramide van bewijs!). Afspreken of er bij onvoldoende bewijs op een later tijdstip naar meer literatuur gezocht kan worden. Als er wordt afgesproken dat er niet verder gezocht wordt, kan deze literatuur niet meer toegevoegd worden aan de evidence tabel/conclusies.

Taken werkgroepleden literatuuronderzoek 3/3 2. Beoordelen literatuur op basis van titel en abstract Per uitgangsvraag: Checken eerste selectie van titel/abstract Per uitgangsvraag: Checken tweede selectie van full text artikelen 3.Methodologische beoordeling literatuur (critical appraisal) op basis van volledig artikel Notie nemen van resultaten critical appraisal 4. Samenvatting van bewijs in evidence tabellen Notie nemen van evidence tabellen Zoeken naar consensus op gebieden waar geen of onvoldoende bewijs is Documenteren van deze ‘gaps in knowledge’

Taken werkgroepleden conceptteksten Schrijven van conceptteksten in Oncoline format - Literatuurbeschrijving (optionele uitbesteding) - Conclusies met niveau van bewijs - Overige overwegingen werkgroepleden - Aanbevelingen Raadplegen handleiding voor het schrijven van teksten Reviseren van de bestaande richtlijntekst (redactionele update, consensus based update, of evidence based update). KOST VEEL TIJD! Redigeren concept richtlijn

Van literatuur tot aanbeveling Conclusies Literatuurbespreking Overige overwegingen Aanbeveling

Literatuurbeschrijving

Conclusies

Overige overwegingen 1/2

Overige overwegingen 2/2 Veiligheidsissues Patiëntenperspectief Professioneel perspectief Kosten effectiviteit Organisatorische factoren Maatschappij

Aanbevelingen

Taken tijdens consultatiefase Conceptrichtlijn (web based) wordt aangeboden voor commentaar door programmabureau aan - Wetenschappelijke/beroeps-/patiëntenverenigingen - Ikc tumorwerkgroepen - Landelijke tumorwerkgroep Verzamelen en analyseren commentaren door werkgroepleden Terugkoppeling naar commentatoren door procesbegeleider Vaststellen definitieve richtlijntekst door werkgroepleden

Taken werkgroepleden bij indicatorenontwikkeling Selectie van werkgroepleden stelt indicatoren op - gebaseerd op geprioriteerde aanbevelingen - met ondersteuning van procesbegeleider en epidemioloog (NKR) Interne indicatoren Evaluatie van de richtlijn Belangrijkste aanbevelingen Meetbare items Verbeterpotentieel

Autorisatiefase Formeel verzoek van programmabureau aan wetenschappelijke en beroepsverenigingen om richtlijn te autoriseren Verzameling autorisaties Start invoeren richtlijn in Oncoline (VIKC) De conceptrichtlijn kan (met akkoord voorzitter) op Oncoline worden geplaatst als PDF

Taken werkgroepleden tijdens autorisatiefase Keuze autoriserende verenigingen Na ontvangst van alle autorisaties: Definitieve multidisciplinaire evidence based richtlijn vaststellen tijdens laatste vergadering

Fase van verspreiding en implementatie van richtlijn Richtlijn komt beschikbaar op Oncoline Oncoline start PR activiteiten Ikc’s dragen zorg voor implementatie Richtlijn wordt besproken in regionale ikc tumorwerkgroepen Starten implementatieprojecten Implementatie via ikc consulenten

Taken werkgroepleden tijdens fase van verspreiding en implementatie van richtlijn Aankondigen en terugkoppelen naar achterban Publiceren bijv. in MC of NTvG Voltooien samenvattingkaart en / of beslisboom Controleren vertaling richtlijn in Engels

Evaluatie, actualisatie en revisie Meten van gebruik van richtlijn Opheffen werkgroep, selectie blijft betrokken bij project Evaluatie met indicatoren voor belangrijkste aanbevelingen Prospectieve evaluatieprojecten in ten minste 2 ikc’s m.b.v. de Nederlandse Kankerregistratie

Evaluatie, actualisatie en revisie Up to date houden van richtlijn Geldigheidstermijn is verlopen verlenging geldigheid richtlijn, verwijdering of actualisatie van richtlijn Landelijke tumorwerkgroep bepaalt of actualisatie noodzakelijk is Eerdere actualisatie bij nieuwe ontwikkelingen door nieuwe evidence en/of nieuwe knelpunten Belangrijk: in gereviseerde richtlijn duidelijk aangeven welke onderdelen nieuw, geüpdate of onveranderd zijn gebleven

! Richtlijnontwikkeling Hogere kwaliteit, beter manageable, dynamischer, leuker en sneller.. Logisch? !