CPE: weer een vreemde eend in de bijt André De Haes verpleegkundige-ziekenhuishygiënist AZ St. Maarten Mechelen-Duffel

1. CPE: omschrijving CPE = carbapenemase producerende enterobacteriaceae productie van een enzyme: carbapenemase <--------------------------------------> Gram- bacteriën oa: Carbapenem oa: Klebsiella pneumoniae, Citrobacter freundii, Meronem, Imipenem Escherichia coli, Enterobacter cloacae, … Carbapenemasen-types:oa: OXA-48, KPC, VIM, NDM,…. Resistente enterobacteriaceae: B-lactamase producerende enterobacteriaceae:  ESBL carbapenemase producerende enterobacteriaceae:  CPE R

2. Epidemiologie Klebsiella pneumoniae Microbiologie: Gram- staafje; familie Enterobacteriaceae ontdekking van Duits-Zwitserse microbioloog: Theodor Klebs Pathologie: conventioneel – conditioneel – opportunist – niet-pathogeen infecties bij pat. met verminderde weerstand / besmetting steriele weefsels urineweginfecties – respiratoire infecties – septicemieën bij kolonisatie (symptoomloos) is er geen direct verhoogd gezondheidsrisico Epidemiologie: darmbewoner (huid – bovenste luchtwegen) aantal gekoloniseerden ???; dekolonisatie onmogelijk overdracht: via handen; materialen!!! probleem voor hoog-risicodiensten: inzo, oncologie, hematologie, brandwonden, … Weerstand: resistentie (ESBL – CPE) overleeft in water; weerstaat slecht aan uitdroging ??? (30 maanden – 2 uur)

3. CPE Klebsiella pneumoniae in Europa Proportion of Carbapenems (R) resistant Klebsiella pneumoniae isolates in participating countries in 2010 www.ecdc.eu

4. Type CPE en type carbapenemase België 2012 Bron: WIV www.nsih.be januari – juni 2012 AZ SM n = 26 VL n = 175 W n = 15 Brussel n = 16 België n = 206 Klebsiella pneumoniae 25 141 12 9 162 78,6% Escherichia coli - 3 15 7,3% Enterococcus cloacae 11 1 12 5,8% Citrobacter freundii 2 7 3,4% Klebsiella pneumoniae + E. coli of C. freundii 2 1,0% Andere (K. oxytoca;E. aerogenes) 6 8 3,9% OXA-48 26 169 5 7 181 87,9% KPC 18 8,7% VIM 5 2,4% Andere (GES, NDM) 2 1,0%

5. CPE: probleemstelling toename CPE-isolaten in Belgische ziekenhuizen: tot en met 1ste trimester 2012: 1ste helft 2012: 206 isolaten Bron: WIV toename CPE-dragerschap in de samenleving: antecedenten recent ziekenhuisverblijf/transfert buitenland: 11% (Turkije-Marokko-Griekenl.-Vietnam-Italië) recent ziekenhuis- of WZC verblijf in België: 43% geen recent ziekenhuisverblijf in de voorgeschiedenis: 46%

5. CPE: probleemstelling (vervolg) onduidelijk patiëntenprofiel voor screening in een ziekenhuis CPE-infecties: vaak dodelijke afloop (therapeutische impasse) resistentieverspreiding hoog: horizontale plasmide gemedieerde overdracht problematisch antibioticagebruik

6. Opsporing CPE in AZ ST. MAARTEN Detectie CPE: Het labo bacteriologie beschikt over een toestel BD Phoenix TM geautomatiseerde bepaling identificatie en antibiogram betere en betrouwbare detectie resistente stammen (CPE kan met de gangbare manuele technieken niet altijd worden aangetoond) verdachte stammen hoeven niet naar referentielabo voor confirmatie (tenzij het een nieuw speciës betreft) Patiënten (situatie 31/07/2012): sinds 10/11/’11: 26 patiënten 12 ontslag huis – 9 ontslag WZC/PC – 5 overleden

7. CPE: ondernomen acties in AZ St. Maarten 1 VERHOOGDE + ALGEMENE AANDACHT INTENSIFIËREN VOOR STANDAARD VOORZORGSMAATREGELEN IN GANSE ZIEKENHUIS Handhygiëne en correct gebruik persoonlijke beschermingsmiddelen! 2 SCREENING OP CPE-DRAGERSCHAP bij opname tijdens hospitalisatie 3 MAATREGELEN BIJ CPE GEKOLINISEERDE/GEINFECTEERDE PATIËNTEN contactisolatie: isolatiekamer + gebruik persoonlijke beschermingsmiddelen aanvullende maatregelen: dagelijks toilet met Isobetadine wasemulmsie (uitgezonderd haren) toepassing geïntegreerde verpleging dagelijks desinfectie van de kamer en van de high-touch oppervlakken transferts beperken (intern en extern) informatie familie + afspraken bezoek communicatie bij ontslag patiënt team ziekenhuishygiëne inschakelen

7. CPE: ondernomen acties in AZ St. Maarten (vervolg) 4 MAATREGELEN NAV CPE VERSPREIDING OP GERIATRIE CR installatie multidisciplinaire crisiscel aanleggen van een register van betrokken patiënten / uitgevoerde activiteiten verhoogd toezicht toepassing standaardvoorzorgsmaatregelen voorzien handontsmetting aan het bed intensifiëring desinfectie high-touch oppervlakken meerdere malen/24u aangepaste antibioticapolicy: overleg microbioloog - geriaters cohortering verzorgingsequipe, schoonmaak, kiné, logistiek tijdelijke opnamestop op de afdeling (opgeheven na 3 weken) Bron: advies HGR nr 8791 www.hgr-css.be

8. Maatregelen extramurale zorgverstrekkers 1 Intensifiëren en toepassen van de standaardvoorzorgsmaatregelen bij contact met al uw patiënten en vooral het toepassen van een correcte handhygiëne. Dit betekent: handen ontsmetten: voor en na elk patiëntencontact voor het uitvoeren van een zuiver-aseptische zorg (wondverzorging, bloedafname, injectie, …) na het verwijderen van (on)steriele handschoenen na contact met materiaal uit de directe omgeving van de patiënt handschoenen dragen: onsteriele handschoenen bij (mogelijk) contact met lichaamsvochten: stoelgang, urine, bloed, … steriele handschoenen bij manipulatie met de handen van steriele materialen (bv inbrengen van een blaassonde) handschoenen nadien onmiddellijk verwijderen en handen ontsmetten handen wassen: bij bevuiling van de handen (vb bij accidenteel contact met lichaamsvochten zonder dragen van handschoenen) + persoonlijke hygiëne nadien handen ontsmetten

8. Maatregelen extramurale zorgverstrekkers (vervolg) 2 Het is aangewezen om de patiënt als laatste op het programma te plaatsen vb laatste patiënt op de ronde van de voormiddag of van de namiddag 3 Reinigen en desinfecteren van gebruikt materiaal: vb stetoscoop, thermometer, … 4 Voor inwonende gezinsleden volstaan de maatregelen van persoonlijke hygiëne: handen wassen voor het eten, na toiletgebruik, bij bevuilde handen voor het schoonmaken van de woning volstaat gewoon reinigingsproduct eetgerei wordt na gebruik afgewassen vuil linnen wordt machinaal gewassen afval kan via het normale afvalcircuit worden verwijderd 5 Heropname pat. in ziekenhuis: in verwijsbrief CPE-kolonisatie vermelden!

9. CPE: antwoord op prangende vragen in welke mate kan een CPE+ pat. negatief worden? exacte wetenschap niet voor handen! vermoeden: darm blijft voor altijd gekoloniseerd, MAAR antibioticadruk ↓ en verbetering algemene weerstand: CPE concentratie ↓ gevolg: de bacterie kan niet meer gekweekt worden betrokkene wordt ziek, antibioticaverbruik ↑: CPE concentratie ↑ en wordt terug detecteerbaar dit is een HYPOTHESE!!! hamvraag: moet een pat. in dergelijke omstandigheden worden geïsoleerd??? AZ Sint-Maarten: ja screenen van medewerkers? Neen transfert van CPE gekoloniseerde pat. naar WZC? Ja www.zorginfecties.be (bron: dr. Bart Gordts, coördinator ziekenhuishygiëne ZNA Antwerpen)

VRAGEN ? Bron GVA 12/07/2012