Therapeutische mogelijkheden Probleemgedrag na CVA Lastige vragen Analyses Therapeutische mogelijkheden Marja Vink Amsterdam, 12 nov 2007 Lastige vraag: zp breed Inzoemen op probleemgedrag dat samenhangt met gebrekkig ziektebesef, een veel voorkomend probleem na CVA

Zorgvuldige analyse Interventieplan Hier heb je elkaar hard bij nodig Belanrgijk om niet te wachten hiermee tot een probleem al hoog is opgelopen: Dan is het hardnekkiger en moeilijker om er verandering in te krijgen, vooral bij bep soorten gedragen die gaan automatiseren, zoals roepen (appel – gewoonte – dwnagmatig – automatisme) Ook moet iedereen nog niet uitgeput zijn, je moet de enenergie nog kunnen opbrengen om het gedrag nog eens goed te bekijken en te gaan experimenteren met een andere aanpak

Aanpak van het probleem Gedragsverandering, bv via gedragstherapeutische aanpak (zie o.a. Hamer, 2007) Verandering context van het gedrag Verandering waarneming van het gedrag Verandering verwachtingen van het gedrag Functie-analyse; analyse van factoren die het gedrag oproepen, versterken of in stand houden. Daarvoor gerichte observatie nodig volgens een abc-schema: a. wat ging er aan het gedrag vooraf, b. het gedrag zelf, c. wat waren de gevolgen. Daar heeft Teun Hamer op deze dag 2 jaar geleden over verteld. Krachtig en effectief bewezen manier om gedragsverandering te bewerkstelligen. Leest allen zijn hoofdstuk in het Handboek oudernepsychologie. Maar bij probleemgedrag is het niet altijd nodig het gedrag te veranderen om het probleem op te lossen. Of iets een probleem is hangt nl. erg af van de context, de waarneming en verwachtingen. Context veranderen: soms komt iemand die na een cva in een verzorginghuiskamertje zit en daar voortdurend belt of tot niets meer komt ook niet meer eet of drinkt, weer tot leven zodra ie naar een afdeling kan waar ie de hele dag mensen om zich heen heeft, en meer hulp en gezelligheid krijgt. Waarneming en verwachtingen van het gedrag veranderen kan ook het probleem oplossen. Niets zo erg dan te denken: hij doet het expres, hij doet het om mij te stangen, het is luiheid, het is volkomen onvoorspelbaar wanneer hij uithaalt, of het is mijn schuld dat hij dat doet. Vaak helpt het als je het gedrag beter begrijpt en als je reeele verwachtingen hebt.

Lastige vragen Ze denkt dat ze zo weer naar huis kan. Beseft ze haar beperkingen werkelijk niet of wil ze het niet weten? Hoe zorgen we dat ze toch nog bereid is te blijven voor revalidatie? Hij ziet zijn eigen vergissingen niet en denkt steeds dat het aan anderen ligt als er iets mis gaat. In hoeverre kunnen we hem aanspreken op zijn gedrag? En hoe voorkomen we dat zijn vrouw steeds meer tegen haar bezoek op gaat zien? Tot zover over probleemgedrag na cva in het algemeen. Nu naar de ondertitel van mijn bijdrage: lastige vragen, analyses en therapeutische mogelijkheden. In de revalidatie van cva-patienten stuit je regelmatig op lastige vragen die van doen hebben met ziektebesef. Herkenbaar?

Ziektebesef Na een CVA kan het inzicht dat de patiënt heeft in de gevolgen van het letsel beperkt of zelfs afwezig zijn (anosognosie) Voor afwezigheid van ziektebesef bestaat zefs een speciaal woord

Ziektebesef Het niet beseffen of onderschatten van eigen beperkingen is een van de meest voorkomende, uitdagende en frustrerende problemen in de neurorevalidatie (Judd, 1999) Deze opmerking van Tedd Judd een Amerikaans eneuropsycholoog in zijn prachtige boek over neuropsycotherapy vind ik wel treffend

Veel gerapporteerde gedragsveranderingen na CVA (Visser, 2002) Minder initiatief Sneller geëmotioneerd Sneller geïrriteerd Ongeduldiger Zichzelf overschatten In een onderzoek naar emotionele, cognitieve en gedragsveranderingen na CVA zagen we dat ‘zichzelf overschatten’ veel werd gerapporteerd. Niet alleen 3 maanden maar ook nog best veel na 15 maanden. Andere veel voorkomen gedragsveranderingen die worden gerapporteerd zijn ….. , initiatiefname, impulsiveit, en zelfbeoordleing van doen. In hoeverre heb je zicht en controle over je gedrag. Kennelijk daat het daar vaak mis bij cva.

Opvallend: Bij rechterhemisfeerpatiënten geven partners meer en grotere gedragsveranderingen aan dan de patiënten zelf. De verschillen zijn het grootst bij: ‘sneller geïrriteerd zijn’ en ‘zichzelf overschatten’. (CognitiVA-onderzoek Groningen) Gekeken naar gedragsveranderingen die patienten rapporteren en die hun partners rapporteren. Opvallend was een verschil bij re-hemisfeerpatenten, die vonden dat zeveel minder veranderd waren en meer konden dan hun partner aangaf.

Risico’s verminderd ziektebesef: Veiligheid (bv. verkeer, vuur, vallen, zelfzorg) Relationele problemen (bv. verwijdering, conflicten, met naasten of zorgverleners) Financiële problemen Stagnerende revalidatie (gebrek aan motivatie en inzet) Onvoorzichti in het verkeer, onvoorichtig met vuur, opstaan en lopen zonder rollator terwijl dat eigenlijk nog niet goed gaat, denken geen zorg nodig te hebben Snel strijd als de een denkt dat ie iets best wel kan en de ander niet. Ook moelijk met zorgverleners: overbodig vinden om behandeling te krijgen, verzrging te krijgen, in het verpleeghuis te blijven Als je niet meer met geld om kunt gaan maar je geeft het financieel niet uit handen, dat kan je veel geld kosten. Parner dementiepatient (waarbij gebrekkig ziektebesef vaak voorkomt) was hele vermogen kwijt. Bij cva-revalidatie: stagnerende behandeling: waarom zul je gaan oefenen als je geen problemen ervaart?

CVA en executieve functies CVA-patiënten presteren slechter op tests die een beroep doen op planningsvermogen, zelfbeoordeling en zelfinhibitie. Dit geldt vooral voor mensen met frontaal, rechterhemisferisch of subcorticaal gelokaliseerde schade. Mensen met neuropsychologische kennis die koppelen gebrekkig ziektebesef al snel aan execitieve functies. Een van de mogeljke doemeinen van neuropsychologisch fuctioneren die gestoord kunnen raken door een hersenaandoening. Voorheen werd deze stoornissen aangeduid met frontale stoornissen. Bij shcade in frontale kwabben zie je hier dan ook vaak duidelijke stoornissen optreden. Maar inmiddels is wel dauidleijk dat het niet zozeer om de plaats maar om hele netwerken gaat, die ook op andere plaatsen in de hersens lopen.

CVA en executieve functies De executieve functies omvatten de capaciteiten voor het stellen van doelen, het plannen, initiëren, reguleren en evalueren van doelgericht gedrag . De executieve functies worden vooral aangesproken in nieuwe, niet-routinematige of complexe, weinig gestructureerde situaties. Van een iets andere orde dan taal, geheugen, aandcaht, enz. omdat deze er een beetje boven staat. Gedragscontrole, gedragsorganisatie, soort regiefunctie over het gedrag. Doelen stellen: kun je nog bedenken wat je wil gaan doen En als je dta bedacht hebt, kun je er dan zelf mee starten (Parkinson bewegen, maar dat startprobleem kun je dus ook hebben met andere acitiviteiten, bv. Praten, of eten, of een ommetje maken. Passiviteit Als je gestart bent, hoe je dan in de gaten of je op het goede spoor bent, en als je er van af wijkt, kun je dan weer zelf bijsturen? Em kun je het hetd doseren en timen? Als dit mis gaar: impulsief, ontremming, associatief, speelbal van prikkels En kun je op tijd stoppen? Nee -> perseveren? Evalueren, oordelen over het eigen handelen: aha ziektebesef! Je hebt executieeve functies niet nodig voor dingen die je op de automatische piloot doet, op je ruggemerg.

CVA en executieve functies Hoe ernstiger de executieve stoornissen, hoe minder van de patiënt zelf verwacht mag worden en hoe meer structuur en begeleiding van buitenaf nodig is Vandaar toverwoorden bij mensen met hersenaandoeningen: structuur, stimulans, herkenbaarheid, begrenzing, taken in stukjes delen, stap-voor-stapbegeleiding, de regie overnemen

Onderzoek van executieve functies is niet eenvoudig Problemen die voortkomen uit executieve stoornissen worden door patiënt niet altijd opgemerkt Testonderzoek is veelal te gestructureerd Klachteninventarisatie brengt niet altijd deze problemen aan het licht (zeker niet als je het niet gederailleerd en concreet uitvraagt) In neuropsyhcologisch onderzoek zijn veel tests nogal gestructureerd. Wel deelaspecten te meten, en er zijn tegenwoordig ook wel speciaal hiervoor ontwikkelde tests, bv zoals de BADS (behavioral assessment of dysexecutive syndrom

Inventarisatie van gedragsveranderingen Goed doorvragen bij de patiënt is vaak niet voldoende Belang hetero-anamnese en observaties behandelteam Informatie wordt beter naarmate het gedrag waarnaar gevraagd wordt beter observeerbaar en concreter is (Sprangers & Aaronson, 1992) Bij executieve stoornissen altijd ook info nodig van naasten. En van de professionele verzogenden, met z’n allen merk je heel wat op. Observaties zijn subjectief. Hoe meer observaties dezelfde kant op gaan , hoe betrouwbaarder. Verder helpt het als je informatie vraagt over heel concreet en observeerbaaar gedrag.

Inventarisatie gedragsveranderingen Vragenlijsten bv. DEX CLCE-24 Observatielijsten bv WCN observatielijst GIP Mooi vragenlijsten en overvatielijsten zijn daar voor. De DEX is een vragenlijst uit de BADS, Rating Scale for the dysexecutive function. Lijst voor de patiënt en een voor een naaste. Vergelijking kan extra inzicht geven in ziektebesef. Checklijst voor cogniteive en emotionele klachten. Nuttig signaleringsinstrument. Helpt bv huisarts om de goede vragen te stellen aan pt en naaste na cva. Ook nog observatieschalen, zoals die van de werkgroep CVA Nederland van NIP-sectie revalidatiepsychologen. Helaas vrij niet zo mooi geconcretiseerd gedrag. En ook nog schalen als de GIP, niet speciaal ontwikkeld voor deze doelgroep maar wel voor ouderen, die subschalen bevat over apathisch gedrag, decorumverlise, reoititef gedrag.

Ziektebesef is niet alles of niets Kan volledig of gedeeltelijk zijn Kan verschillend gestoord zijn voor verschillende domeinen (fysiek, cognitief, emotioneel) Kan variëren naar hoe er naar wordt gevraagd en hoe veilig de patiënt zich voelt (Clare, 2004) Ziektebesef kent nog allerlei nuances volledig of gedeeltelijk - verschillend gestoord voor verschillende domeinen, bv. Wel besef verlande arm en been, en wel van emotionele reacties/snel in tranen zijn, maar niet van gedragsveranderingen/decorumverlies - van belang hoe er gevraagd wordt (algemeen levert minder op dan specifiek) en ook in hoeverre men zich op zijn gemak voelt om het te vertellen (spanning, twijfel toelaten, flike houding durven laten varen) -> niet alleen aan neuropsychologiscge stoornissengekoppeld maar ook aan psychosociale. Belangrijk om te weten: geeft extra ingang bij revalidatie!

Ziektebesef is niet alles of niets Drie niveaus (Crosson ea, 1989): ‘Verstandelijk’ besef Kan herhalen wat anderen hebben verteld, kan missers herkennen na erop gewezen te zijn ‘Onmiddellijk’besef Kan missers herkennen als ze zich voordoen, kan missers toeschrijven aan CVA 3. ‘Voorspellend’ besef Kan fouten zien aankomen en maatregelen nemen om ze te voorkomen, kan missers corrigeren als ze optreden 1 ze zeggen dat ik ……. Weet het wel, maar voelt het niet 2. Merkt het op op moment dat het zich voordoet. Zie je vaak bij dmentie, maar daarna weer vergeten. 3. Hoogste orde, zoeveel besef dat je er rekening mee houdt.

Verminderd ziektebesef/onderschatting beperkingen kan samenhangen met: Direct gevolg hersenschade (neuropsychologische stoornissen) Gebrek aan relevante ervaring sinds CVA waardoor geen ontdekking heeft plaatsgevonden Gestoorde generalisatievaardigheden waardoor probleem in een situatie niet wordt doorgetrokken naar andere Psychologische ontkenning Dit is ook nog een belangrijke: 1e behandeld, die executieve stoornissen, vaak ook samen met neglect, meer kans als er al eerder schade was in het brein 2e. Nuttig om deze voor ogen te houden aan het begin van de revalidatie. Denk dat dat nog te weinig gebeurt. Gebrekkig ziektebesef niet te gemakkelijk als een gegeven zien. Zeker niet als iemand nog nauwleijks heeft kunnen ervaringen dat bepaalde dingen hem toch echt niet meer goed af gaan Vb Jan Hein Donner ‘Na mijn dood geshcreven’had eerst niet door dat hij afatisch was en wat ij zei totaal niet te volgen was voor een ander. Wel zich verbaasd over dat mensen antwoord gaven dat niet op zijn vraag sloeg. Tot hij een bandopname hoorde van zichzelf: dat hijeen soort chinees sprak 3e is ook een cgnitief mechanisme: je weet dan wel dat het in de ene situatie niet goed ging, maar mist het abstactievermogen om het door te trekken naar een andere (bv. Dat is hier, thuis kan ik het heus wel) Psychoogische ontkenning = afweermechanisme, er werkelijk niet aan willen, het nog niet aanknunen om het te aanvaarden Vereist vanuit goed contact geleidelijk toelaten van gedachten en gevoelens – psychotherapie.

Therapeutische mogelijkheden Voorlichting en begeleiding aan patiënt en naasten Feedbackmethoden: spiegel, video, direct confronteren Ervaringen laten opdoen (‘begeleid falen’) Specifieke vaardigheden leren Therapeutische gesprekken Benaderingsplan Omgeving aanpassen Video-opnames: kunnen heel verhelderend werken. Dorect confronteren als het gebeurt. Niet beschuldigend, maar instructief, met uitleg, dat kun tu niet helpen, dat komt door di eberoerte Ervaringen laten opdoen. Laten ervaren. Begeleid om te zorgen voor vangbet. Bv in verkeer – autotest doen. Proefontslag voor een weekend. Vaardigheden leren, bv toch netjes gebruik rrolator aanleren, ook al heeft patiënt niet zodoor dat het wekrelijk nodig is Therapeuttisch gesprekken net over gehad. Ook indien nodig met partner samen, in een poging verwijdering tegen te gaan, te kijken hoe ze met hun evrshcillen in inzicht om kunnen gaan. Benaderingsplan: helder over aanspreken op gedrag of net, hoe voorkomen dat iemand zich bezeert, hoe vorkomen dat er strijd ontstaat Omgeving aanpassen: beheer medicijneen overnemen, zorgen voor veilige bewegingsvrijheid, auto weg, drank uit zicht. Etc

Attentie bij gebrekkig ziektebesef Extra belangrijk te investeren in de therapeutische relatie om kans op medewerking te vergroten Aansluiting zoeken bij het perspectief van de patiënt Medewerking revalidatie komt niet voort uit eigen behoefte behandeld te worden. Zo lang het besef er nog onvoldoende is moet dus ergens anders die bereidheid om te blijven en eventueel behandeling te ondergaan ergens vandaan komen. Kwaliteit van het contact. Voor jou wil ik het wel doen. Of iets anders belonends,al s u dit doet, dan doe ik straks dat Aansluiting zoeken bij het perspectief van de patiënt. Zonder ziektebesef toch een onderzoek ondergaan, toch behandeling ondergaan? Maar ook de patiënt ervaart problemen, bv overbezorgdeid van de dochter (ze denkt dat i dat niet kan). Daar bij aan sluiten, van daaruit aan het werk.