MRSA BELEID 15 dec 2012 Koen Verhofstadt CRA

MRSA prevalentie De prevalentiestudie 2005 toonde aan dat bijna 20 % van de bewoners van WZC drager waren met MRSA. een herhaling van ditzelfde onderzoek in 2011 toonde een significante daling van het aantal dragers van MRSA: in VL van 18% naar 8%!

BICS symposium 17/11/12 – B. Jans

MRSA prevalentie is gedaald Zei hij zelfgenoegzaam overmoedig autoritair door handhygiëne! door AB-campagnes! door search and destroy! Zei hij stil Spontane bacteriologische evolutie? Ik weet het niet

BICS symposium 17/11/12 – B. Jans

MRSA BELEID evidence algemene maatregelen / AB consensus wordt gezocht Screenen? Wie Hoe Waar Wanneer Search and destroy? Isolatie? …

MRSA BELEID Evidence: algemene maatregelen AB Geen AB ter preventie UWI of bij asymptomatische bacteriurie Quinolones zeer beperken LLWI richt je op de pneumococ

MRSA BELEID consensus wordt gezocht Screenen? Wie Hoe Waar Wanneer Search and destroy? Isolatie? …

MRSA BELEID in RVT’s: overal ander beleid Consensus zoeken: bewust zijnde van “low level of evidence”

MRSA zoektocht consensus Correspondentie collega’s CRA’s en microbiologen-hygiënisten-geriaters Gentse ZH Groepsscreeningen Individuele screening SEARCH? Wat met de positieven (klinisch negatief): DESTROY en ISOLATIE? Klinisch positieven

MRSA – groepsscreening Screening naar MRSA in neus, keel en perineum op epidemiologische basis: Cf prevalentiemetingen 2005, 2011 ZEER ZINVOL intern screenen – endemisch – kan zinvol zijn ivm de opvolging van de algemene maatregelen - feebackmoment: zijn we goed bezig?

MRSA – groepsscreening Cave screenen om te screenen…. vals gevoel van veiligheid - we doen er iets aan (?) bij grootschalige epidemiologische screenings én bij interne: op voorhand vastleggen wat je met de POS doet

MRSA – terugbetaling kweek PS 3 wissers op 1 bodem Geen terugbetaling voor groepsscreening Wel voor individuele “op indicatie”

MRSA – individuele screening laag “level of evidence”: zin screenen wetenschappelijk niet bewezen Hier zeker: wat met POS?

MRSA – wat met de positieven “ ... op dit moment onvoldoende bewijs is om het gebruik van topische of systemische antibiotica in de eradicatie van nasale of extranasale MRSA te ondersteunen. Er is geen bewezen meerwaarde, noch van een topische of een systemische, noch van een combinatiebehandeling. Behandeling kan wel aanleiding geven tot potentieel ernstige bijwerkingen en het optreden van resistentie.” Opm: belangrijke bijwerkingen van dekolonisatie treden vooral op bij systemische behandelingen Cochrane review

MRSA – individuele screening laag level of evidence: zin screenen wetenschappelijk niet bewezen Hier zeker: wat met POS?

MRSA – individuele screening Cultuur & isolatie bij “outbreak” JA Screening controversieel en “ongoing debate”

MRSA – individuele screening wie Klinisch slecht genezende en vooral geïnfecteerde wonden persisterende luchtweginfecties met sputum persisterende urineweginfecties

MRSA – klinisch positieven Het is aan de behandelende arts om in te schatten of dit echt een infectie betekent en dan is opname een optie

MRSA – “positieven” Klinisch positieven = infectie Herinneren: Positief in NKP= drager Positief op plaats waar normaal geen STA: kolonisatie (wonde, urine, sputum...) = kolonisatie We spreken verder niet meer over de infecties maar over de positieven = drager of gekoloniseerd

MRSA – individuele screening Indien geen kliniek – dus de echte screening Gangbaar: (her)opname historiek MRSA ziekenhuisopname voorbije 6 maanden antibiotica voorbije 6 maand sondes allerlei decubitus en andere wonden

in Woon- en Zorgcentra (WZC) MRSA – ha den BICS!   Aanbevelingen ter preventie van overdracht van methicilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA) in Woon- en Zorgcentra (WZC)

MRSA – individuele screening A. Systematische screening Het systematisch opsporen van MRSA bij bewoners waarbij het risico op dragerschap of kolonisatie voor MRSA laag is, is niet nuttig Enkel in een epidemische situatie kan het screenen van bewoners aangewezen zijn.

MRSA – individuele screening wanneer twee nieuwe, in het WZC verworven gevallen naast het eerste geval optreden in een tijdsperiode van één maand binnen eenzelfde functionele eenheid.  Cunha CB, Cunha BA. 2012. Pseudo-infections and pseudo-outbreaks, In : Hospital epidemiology and infection control 4th edition – Ed. CG Mayhall. Pp. 142-152.

MRSA – epidemie 2 nieuwe naast index dus reeds bestaande op 1 afdeling binnen de maand

MRSA – epidemie rol CRA Om een epidemie te kunnen vaststellen dient de CRA de epidemiologische gegevens te registreren Een goede informatiedoorstroming en samenwerking tussen de CRA en de huisartsen is hierbij noodzakelijk. detectie en aanpak van een epidemie.

MRSA – opnieuw groepsscreening 3 positieven = epidemie: dan omgeving screenen In praktijk betekent dat heel de afdeling?

MRSA – opnieuw groepsscreening Screening van de bewoners uit de onmiddellijke omgeving van een positieve casus + uitbreiding van de controlemaatregelen in de omgeving van de positieve casus Registratie van alle positieve gevallen Opstellen van de epidemiologische curve

MRSA – opnieuw groepsscreening Opvolging van de epidemie, eventueel in samenwerking met de hygiënisten van de samenwerkende ziekenhuizen Wanneer ondanks het adequaat toepassen van bovenstaande maatregelen nog steeds nieuwe MRSA gevallen blijven opduiken, kan het nuttig zijn om chronische dragers op te sporen onder het personeel (eczeem,psoriasis)

MRSA – opnieuw groepsscreening Dit wordt gedaan in samenwerking met de arbeidsgeneeskundige dienst. Ook dragerschap bij gezelschapsdieren nagaan kan nuttig zijn. Indien de epidemie aanhoudt, kan het nuttig zijn om stalen voor typering over te maken aan een referentielaboratorium.

MRSA – dus wat zegt BICS Niet screenen Bij epidemie wel omgeving screenen En alle positieven behandelen

MRSA – bedenkingen bij BICS Paradox Bij ≥3 MRSA’s moet je omgeving screenen Hoe ontdek je een epidemie als je niet screent?

MRSA – waar ben je? Hoe ontdek je een epidemie als je niet screent? Steekproeven van de studies Terug van ZH met pos kweek Klinische gevallen

MRSA – waar ben je? Gangbaar: (her)opname historiek MRSA ziekenhuisopname voorbije 6 maanden antibiotica voorbije 6 maand sondes allerlei decubitus en andere wonden

MRSA – bedenkingen bij BICS BICS & wetenschap zegt “niet screenen” Wordt veel gedaan cf gangbaar Releveert veel positieven Epidemies blijken Wordt nog meer gescreend Nog meer positieven

MRSA – bedenkingen bij BICS de facto veel search = veel positieven cf gevolg van opstelling BICS: optioneel - moet elk RVT zelf beslissen… Maar áls je het doet moet je consequent zijn: and destroy

MRSA – bedenkingen bij BICS Gevolg: veel positieven Alle positieven decontamineren Isolatie? Cf BICS

MRSA – nog eens de screening Alle positieven decontamineren

MRSA – bedenkingen bij BICS Bij ≥3 MRSA’s omgeving screenen Alle positieven decontamineren Isolatie? Cf BICS

MRSA isolatie – kwistige verspreiders “kwistige verspreiders” zijn mobiele bejaarden met MRSA in de urine die bvb in de gang of op andere kamers plassen of bewoners met MRSA in het sputum die smeren… Men haalt vaak de moeilijk afdekbare wonden aan maar een wonde is steeds afdekbaar behalve bij bejaarden die “ los prutsen” Isoleren…

MRSA – communicatie ZH-WZC WZC → ZH Bij opname wordt de (laatst gekende) status meegegeven. ZH → WZC Cf eigen beleid in WZC…

MRSA – besluiten Handhygiëne en AB staan buiten kijf Screenen in epidemiologische en endemische studies: ja maar goed voorbereid en beslissen wat je met de positieven doet Individuele screening is niet zinvol

MRSA – besluiten Maar als je het tóch doet = search vooral bij sondes en decubitus indien ≥3 MRSA’s dan omgeving screenen Alle positieven decontamineren destroy cf Draaiboek

MRSA – besluiten Beter HORIZONTAAL iedereen handhygiëne en alle artsen een rationeel AB-gebruik En niet VERTICAAL een positieve gaan zoeken en die absoluut willen decontamineren

MRSA – besluiten Stel: je krijgt 10.000€ voor een afdeling voor MRSA-beleid

MRSA – besluiten Stel: je krijgt 10.000€ voor een afdeling voor MRSA-beleid opleidingen referentverpleegkundigen infectiepreventiebeleid niet repressieve steekproeven op werkvloer Maximaliseren handhygiëne-campagnes Extra beschermmiddelen optimaliseren HA benaderen op LOK’s Kweken neus maar niet gepersonaliseerd

MRSA – besluiten Stel: je krijgt 10.000€ voor een afdeling voor MRSA-beleid opleidingen referentverpleegkundigen infectiepreventiebeleid niet repressieve steekproeven op werkvloer Maximaliseren handhygiëne-campagnes Extra beschermmiddelen optimaliseren HA benaderen op LOK’s Kweken neus maar niet gepersonaliseerd

MRSA – besluiten Stel: je krijgt 10.000€ voor een afdeling voor MRSA-beleid opleidingen referentverpleegkundigen infectiepreventiebeleid niet repressieve steekproeven op werkvloer Maximaliseren handhygiëne-campagnes Extra beschermmiddelen optimaliseren HA benaderen op LOK’s Kweken neus maar niet gepersonaliseerd

MRSA – besluiten Stel: je krijgt 10.000€ voor een afdeling voor MRSA-beleid opleidingen referentverpleegkundigen infectiepreventiebeleid niet repressieve steekproeven op werkvloer Maximaliseren handhygiëne-campagnes Extra beschermmiddelen optimaliseren HA benaderen op LOK’s Kweken neus maar niet gepersonaliseerd

MRSA – besluiten Stel: je krijgt 10.000€ voor een afdeling voor MRSA-beleid opleidingen referentverpleegkundigen infectiepreventiebeleid niet repressieve steekproeven op werkvloer Maximaliseren handhygiëne-campagnes Extra beschermmiddelen optimaliseren HA benaderen op LOK’s Kweken neus maar niet gepersonaliseerd

MRSA – besluiten Stel: je krijgt 10.000€ voor een afdeling voor MRSA-beleid opleidingen referentverpleegkundigen infectiepreventiebeleid niet repressieve steekproeven op werkvloer Maximaliseren handhygiëne-campagnes Extra beschermmiddelen optimaliseren HA benaderen op LOK’s Kweken neus maar niet gepersonaliseerd

MRSA – besluiten DOE GEEN SCREENING Vergelijk met prostaatkanker: screening heeft geen zin maar áls je het te weten komt moet je handelen Idem voor MRSA: zolang geen harde zekerheid dat screening-decontaminatie de mortaliteit ten goede komt: niet doen. Maar als je pos MRSA vindt, door “toeval”: DESTROY

MRSA – besluiten En zelfs daarop zegt Cochrane… niet zinvol Leve de contradicties in de geneeskunde

MRSA – besluiten Onze consensus is Geen SEARCH Maar als je MRSA vindt: DESTROY