Pluis of niet pluis Gert Roos Omgaan met onzekerheid - deel 1 Huisartsenopleiding Pluis of niet pluis Omgaan met onzekerheid - deel 1 Gert Roos Huisarts en docent huisartsenopleiding VUmc 2018 dubbele betekenis: niet pluis betekent ook: een ernstige aandoening. Hier gaat het nadrukkelijk om het ‘onderbuiksgevoel’ met aspecten van onzekerheid. (Met dank aan Jan Paul Verdenius voor ondersteuning en enkele slides)

Het pluis of niet pluis….. Gevoel Gaan we het hebben over een…..gevoel? In deze tijd van EBM?

En hoe hanteer je dat dan En hoe hanteer je dat dan? En gebruik je het om de specialist te overtuigen van je reden om iemand in te sturen? Hoe kijkt zo’n specialist daarnaar?

Maar dit is de andere kant…

Programma ‘omgaan met onzekerheid’ deel 1 Doel: pluis/niet pluis is onderdeel van het diagnostisch instrumentarium. Hoe leer je het waarderen en hanteren? Programma: feiten en getallen Wat is het en wanneer kom je het tegen? Hoe onstaat dit gevoel? (theorie blokje 1 diagn. proces) Eigen ervaringen analyseren. Wat levert dit op ? Theorie blokje 2 diagn. proces. Wetenschappelijk onderzoek, de toekomst. Deel 1 gaat over het pluis/niet pluis gevoel. Aios hebben een praktijkopdracht gekregen: aan de hand van het observatieformulier van Stolper (onderdeel van een ander programma over pluis/niet pluis/) hebben ze eigen ervaringen in kaart gebracht.

Wat is jouw ervaring/ kennis over het ‘pluis/niet pluis gevoel’? wat komt er bij je op, wat denk je, voel je hierbij ? Wat herken je? Wat weten je ervan? Hoe is het tot nu toe in je opleiding of werk naar voren gekomen? Welke vragen leven er?

Niet pluisgevoel hier klopt iets niet onbestemd gevoel, wantrouwt de situatie overweegt hypothese met mogelijk ongunstige afloop Bij deze slides past het maken van een ‘mindmap’ met de aios: wat komt er bij je op, wat denk je, voel je etc. ? Wat herkennen jullie? Wat weten jullie ervan? Hoe is het tot nu toe in je opleiding of werk naar voren gekomen? Welke vragen leven er? ingrijpen is nodig onrust

Zelf Waaraan merk je bij jezelf dat er iets niet-pluis is? buik overig onrust buik overig Hoe zorg je ervoor, dat je pluis/niet-pluisgevoel optimaal is en blijft?

Eigen ervaring als aios HAG. Turkse vrouw, illegaal. Wil IUD, bij VT ‘niet pluis’: zwanger ? (obv tropenervaring goed ontwikkeld diagnostisch instrument). (herhaalde) zwangerschapstest blijkt negatief. 2 maanden later komt ze met vag. bloedverlies en wordt bij een echo een MLCu375 IUD gezien in de amnionholte van een jonge zwangerschap. Dit is een persoonlijke ervaring van Gert Roos, te vervangen door eigen ervaring natuurlijk.

Een paar feiten: Internationaal erkend fenomeen (skilled intuition, gut feeling) komt voor in 1 op elke 17 consulten. Ontstaat soms binnen een seconde, soms pas uren na het consult. Sterke interdokter variatie, zowel wat betreft vóorkomen als wat betreft de waardering voor het fenomeen. Bij AIOS 2x zo vaak als bij ervaren huisartsen. Er is geen man/vrouw verschil. Bij minder bekende context (zoals op de HAP) vaker, ook bij ervaren huisartsen. Niet pluis gevoel heeft significante voorspellende waarde op ernstige aandoening. (kanker, ernstige infecties kinderen). Tuchtrechter: je ‘hoort’ het soms te krijgen, als het er is dien je het serieus te nemen. Komt ook bij specialisten voor en wordt bijna altijd serieus genomen door hen in overlegsituaties. Feiten uit diverse artikelen, mn uit H&W in periode 2011-1016.

Van klacht naar ‘diagnose’: kennis Alledaagse Klachten ? Vakinhoudelijk denkmodel Het proces waarvan pluis/niet pluis onderdeel vormt speelt zich af tussen de presentatie van de patient met klachten, en het omzetten hiervan in een diagnose/werkhypothese etc. ( Van links naar rechts, het omgekeerde proces doet zich voor bij het bepalen van het beleid) Van links naar rechts is vooral ‘generaliseren’, van rechts naar links vooral ‘contextualiseren’. Wat gebeurt er in deze ‘interface?’ Huis- artsen koppelen ruim 200 frequent voorkomende symptomen aan één of meer van de 400 diagnoses die jaarlijks minstens éénmaal voorkomen.2 Beleid bepalen Diagnose stellen

Van klacht naar ‘diagnose’: kennis Alledaagse klachten Kennis: Medisch Ervaring Context Vakinhoudelijk denkmodel dit gaat over de cognitieve kant, deze aspecten zitten er aan de kennis van de dokter. Dus: wat gebeurt hier? Beleid bepalen Diagnose stellen

De kennis van de dokter: Medische kennis. Ervarings kennis. Contextkennis. Levert (mogelijk) een bijdrage aan het pluis/niet pluis gevoel: Congruent (pluis) of dyscongruent (niet pluis)? En zo ligt een verband met pluis/niet pluis: als er geen congruentie is ‘voel’ je dat als niet pluis. Belangrijk: het diagnostisch proces verloopt bij ervaren huisartsen op dezelfde manier als bij onervaren artsen. Alleen brengt ervaring veel efficientie: ziektescripts zijn snel beschikbaar en meer passend, er zijn ook minder scripts nodig. Ook is de contextkennis van een ervaren huisarts veel groter rond de patient en het voorkomen van deze pathologie binnen deze populatie.

Aan de slag! Eigen ervaringen o.b.v. vragenlijst, in 2 tallen: (Luisteren/samenvatten/doorvragen) Kun je een ‘niet pluis’ ervaring beschrijven ? Wat deed zich voor (bij jou), hoe werd je je ervan bewust (gedachte, gevoel, lijfelijke sensatie etc.). Analyseer de ervaring aan de hand van de vragen: Wat zegt je kennis hier? Wat zegt je ervaring ? Wat draagt de context hier bij ? Hoe kijk je nu terug op de ervaring en op je aanpak? (2x 15 minuten)

Van klacht naar ‘diagnose’: denkproces Alledaagse klachten Denken: ‘snel’ (scripts) ‘traag’ (analytisch) Vakinhoudelijk denkmodel Dit gaat over de ‘proces’ kant van ons denken en sluit aan bij de publicatie (2011) van Kahneman: ‘thinking fast, thinking slow’ (vertaald als : ‘ons feilbare denken’) Dus vooral: hoe gebeuren die processen? Beleid bepalen Diagnose stellen

Thinking fast, thinking slow een honkbal knuppel met bal kost €1.10. De knuppel kost €1 meerdan de bal. Wat kost de bal? Systeem 1 zegt 10 cent. Systeem 2 controleert dit antwoord. Iemand die meent dat het 10 cent is controleert niet aktief of het antwoord juist is. Diens systeem 2 keurt een intuitief antwoord goed. Bovendien wordt een sociaal waarschuwingssignaal gemist: waarom zou iemand een vraag met een zo overduidelijk voor de hand liggend antwoord stellen? Het trainen van deze ‘vigilantie ligt aan de basis van het ontwikkelen van pluis/niet pluis gevoelens.

snel, automatisch, onbewust Systeem 1 ‘intuïtieve denksysteem’ snel, automatisch, onbewust pop-up associatief patroonherkenning Beide systemen zijn samen werkzaam, maar in verschillende verhoudingen. Meestal ligt systeem 2 in een sluimer en wacht op signalen van systeem 1 dat het in aktie moet komen. Systeem 1 is ons ‘snelle’ denken: als in een reflex vullen we in of aan, we hebben scripts klaar liggen/patronen. Dit patroon heeft een voorkeur voor het invullen van gebeurtenissen als een min of meer logisch verhaal. Voorbeeld: een honkbal knuppel met bal kost €1.10. De knuppel kost €1 meerdan de bal. Wat kost de bal? (systeem 1 zegt €0.10, maar bij veel mensen ontstaat direkt een ‘gevoel’ (systeem 2) dat het niet klopt (of door wiskundig inzicht, of door de context: waarom zou deze vraag gesteld worden als het zo simpel was?) De deelnemers ervaren nu het gevoel aan den lijve. ziektescript + label zwakte: tunnelvisie

langzaam, bewust, snel uitgeput of overbelast Systeem 2 langzaam, bewust, snel uitgeput of overbelast analytisch checken hypotheses Dit is het analystsche ‘werk’ gedeelte van ons denken, het ‘tragere’ stuk. Het heeft zijn eigen feilbaarheid, voorbeeld:Gorilla experiment. (Gorilla loopt door basketbalveld en wordt niet gezien door observatoren die een registratie opdracht hebben rond de spelers) Cognitieve belasting, werkt slecht onder druk of bij moeheid. (is ‘lui’!) klinisch redeneren zwakte: selectieve aandacht

Aanbevelingen Het pluis/niet-pluisgevoel * heeft een stevige wetenschappelijke basis * neem het serieus en stel je ervoor open * pijler is je bezonken persoonlijke ervaringskennis * is in voortdurende wisselwerking met systeem 2, het 1-2-tje Onderhoud expertise door casuïstiek/patiëntenverhalen vrij naar Leo Vroman: “ kom vanavond met verhalen ….. en herhaal ze honderd malen” Bewaak de rust zodat wij (genees)kunst en –kunde kunnen integreren vrij naar Einstein: “het pluis/niet-pluisgevoel is een geschenk de standaarden zijn haar trouwe dienaren” b Het /niet pluis’ gevoel onderbreekt systeem 1 en induceert systeem 2 tot aktie. We gaan over op een analyse: wat maakt ons ‘niet pluis’, en we gaan na welke invloed onze kennis/ onze ervaring/ kennis van de context hierop heeft. uiteindelijk komen we tot een nieuwe afweging.

Toekomst, onderzoek kwantitatief: relatie pluis/niet-pluisgevoel en de uitkomst van beslissing (speficieke aanpak, verwijzing). kwalitatief: wat is de rol van ervarings- en contextkennis bij het pluis/niet-pluis gevoel. Eva ervaring