Implementatieonderzoek in de reguliere zorg voorbeeld van een methodologisch probleem Mijn naam is Anneke van Dijk en ik ben promovendus op een onderzoek waarbij we een effectief gebleken interventie integreren in de reguliere zorg door de praktijkondersteuner. Daarbij zijn we op belangrijke methodologische uitdagingen gestuit. Anneke van Dijk, NHG-wetenschapsdag, 8 juni 2012

Want een effectieve interventie vast onderdeel kunnen maken van de zorg is al een hele puzzel – je zult vaak aanpassingen moeten doen – maar vervolgens onderzoeken of dit in aangepaste vorm nog steeds effect heeft maakt het nog een stuk ingewikkelder. In deze presentatie wil ik dit graag illustreren aan de hand van mijn onderzoek ‘Self Management Support in de huisartsenpraktijk’, afgekort als sms In deze presentatie ga ik vertellen over de uitdagingen die wij zijn tegengekomen in het zogenoemde SMS project. De volgende zaken komen aan bod: WAT: achtergrond, wat is sms? Dus om welke interventie gaat het en wat willen we evalueren? HOE: wat waren de methodologische uitdagingen bij de ontwikkeling van het design? Wat heeft dit opgeleverd: de eerste resultaten zijn anders dan verwacht… daar ga ik jullie het een en ander over vertellen Beschouwing: wat betekenen deze opvallende uitkomsten? Hoe moeten we dit beoordelen?

Uit onderzoek blijkt… Diabetes gaat vaak gepaard met depressie (10-20%), angst, distress Gevolg: neerwaartse spiraal Weinig signalering en behandeling in 1e lijn Als achtergrondinformatie aangeven waarom psychosociale zorg belangrijk is en dus geimplementeerd moet worden

Er is een interventie… Effectiviteit van een minimale psychologische interventie is aangetoond: Bestaat uit problem solving en/of reattributie Verbetert zelfmanagementvaardigheden van chronisch zieke ouderen met een matige depressie Aangeboden door verpleegkundigen Kostenneutraal Interventie is beschikbaar – expliciet noemen dat de interventie wordt gegeven aan mensen met een matige depressie volgens dsm-IV en dat mensen voor deelname aan deze studie werden gediagnosticeerd.

Maar nu nog implementeren… Integratie van de interventie in de reguliere diabeteszorg Stap 1. Aanpassen interventie Stap 2. Evalueren Reguliere diabeteszorg = door praktijkondersteuners – aan al hun patiënten dus.

Stap 1. Aanpassing interventie Minimale psychologische interventie + Opsporing psychosociale klachten Last van diabetes (DFT, visueel analoge schaal) Emotionele distress (Distress Screener) ≠ Ernstige psychische klachten (4DKL)  Verwijzing naar huisarts Interventie SMS als onderdeel van routine zorg is meer dan alleen integratie van de interventie, de zelfmanagement ondersteuning. Er moest ook een manier komen om te bepalen wie dit steuntje in de rug (PS en RA) nodig heeft! Dit was nieuw. We hebben het gedefinieerd als: last van diabetes in dagelijks leven en emotionele distress. Schatting 15-20%. Tegelijk ook belangrijk om ernstige klachten uit te sluiten – dus mensen die door huisarts gezien moeten worden. Via 4DKL wordt dit onderscheid gemaakt.

Effectiviteit Proces Stap 2. Evaluatie SMS Betekenis SMS in termen van dagelijks functioneren van patiënten met diabetes Proces Barrières en succesfactoren bij implementatie Kort noemen dat we willen weten of deze geïmplementeerde versie van de interventie nog steeds gewenste effect heeft

Design SMS: pragmatische cluster-RCT Waarom een cluster-RCT: je kunt POHs niet een nieuwe benadering leren die zij bij de ene patiënt wel toepassen en bij de ander niet. Dus daarom eerst randomiseren op niveau van de praktijkondersteuner. Zij bieden de interventie of alleen maar reguliere zorg. Patiënten met elkaar vergelijken. In de simpele vorm ziet het design er zo uit. Pragmatisch betekent dat we zo weinig mogelijk werkelijkheid willen beinvloeden; je wilt weten hoe het in de praktijk werkt.

Design SMS: inclusie? Dat stelde ons voor een probleem. Tijdens het consult wordt bepaald of iemand in aanmerking komt voor de ondersteuning. Maar hoe bepalen wij wie mee doen aan het onderzoeksdeel? Hoe doen we dat vergelijkbaar en op een manier die past bij een pragmatische trial!? In interventiegroep wordt selectie gedaan tijdens het consult. Kan niet in controlegroep – want dat is geen reguliere zorg…en je kunt POHs niet psychosociale klachten laten opsporen zonder vervolgbeleid…. Dus vooraf moest iets gebeuren. Op een manier die niet de inclusie in de praktijk in de weg staat.

Design SMS: oplossing Onze oplossing. Toegevoegd: Schriftelijke screeningsprocedure door onderzoekers (klik) Zelfde instrumenten als tijdens consult, behalve 4DKL  is al teveel een interventie Met de gedachte dat dezelfde mensen er tijdens het consult ook zouden worden uitgepikt door POH. Screening wordt voor de patiënten in de interventiegroep dus eigenlijk herhaald. Klik 2: Praktijkondersteuners hebben daarmee alleen te maken met hun zorgdeel. Inclusie voor onderzoek gaat buiten de dagelijkse praktijk om.

Schriftelijke screening 6 weken voor consultdatum verstuurd Brief van huisarts Korte vragenlijst Distress Screener (3 items) Dagelijks functioneren met diabetes (1 item) Informed consent voor selectie onderzoek Praktisch – wat betekende deze screening? Deze schriftelijke screening leek ons een goede oplossing voor ons probleem

Resultaten werving en screening 3863 47% 7% 19% SMS 4000 mensen persoonlijk aanschrijven om uiteindelijk 263 mensen over te houden. Dat is 7%. Dus schriftelijke screening was al een enorme logistieke uitdaging 263 deelnemers N=114

Resultaten tijdens 1e consult (n=114) Opsporing 15 deelnemers DFT>4 en DS>3 (13%) 9 deelnemers alleen verhoogde DS-score (8%) 18 deelnemers alleen verhoogde DFT-score (16%) 47 deelnemers geen klachten (41%) 25 missing (22%) Vervolgbeleid: 18 4DKL 2 consulten problem solving/reattributie Als je de missings weglaat 47 van de 89 mensen hebben geen klachten (53%) bij de overigen zijn wel enigszins klachten gedetecteerd Ongeveer 1 op de 5 krijgt vervolgbeleid. Sommige met 4dkl zijn verwezen naar huisarts.

Mogelijke oorzaken discrepantie Praktijkondersteuners: Exploratie klachten vraagt om expertise en tijd Leercurve Patiënten: Verwachting van diabetescontrole Behoefte aan psychosociale zorg? Instrumenten: Verschil schriftelijke en mondelinge afname Betrouwbaarheid en validiteit? Verwachting op diabetescontrole = echt controle diabetes Tevens: schriftelijke detectie voor onderzoek hoeft niet perse te betekenen dat mensen behoefte hebben aan bespreken/begeleiden door poh.

Oplossingsstrategieën Intervisiebijeenkomsten met POHs Minder strikte criteria voor SMS Voorlichting patiënt Ook schriftelijke afname tijdens consult

Spanning tussen inclusiecriteria onderzoek en dagelijkse praktijk Samenvattend Schriftelijke screeningsprocedure methodologisch correct, maar grote consequenties voor het onderzoek Spanning tussen inclusiecriteria onderzoek en dagelijkse praktijk Schriftelijke screening was nodig voor onze pragmatische trial. Niet alleen een logistieke uitdaging. Het plaatst ons ook voor een groot probleem: weinig mensen krijgen de interventie zoals bedoeld. Voor inclusie onderzoek hebben we moeten kiezen voor duidelijke afkappunten. Je zou ook zeggen dat POHs daar graag mee werken. Maar dit werkt toch anders als je dit plaats in weerbarstige praktijk en binnen een verhaal patiënt.

Vragen of opmerkingen?