Eerste lijn: Op weg naar meer geïntegreerd? 26-07-10 Eerste lijn: Op weg naar meer geïntegreerd? Marc Bruijnzeels directeur Leergang effectief besturen 23 augustus 2012 1

Bron: van Til et al. De organisatie van zorggroepen anno 2010 Bron: van Til et al. De organisatie van zorggroepen anno 2010. RIVM 2010

% huisartspraktijken met andere disciplines op één locatie en met formeel contract stagneert 26-07-10 Bron: Hansen J et al. Monitor multidisciplinaire samenwerking binnen de eerste lijn. Nivel 2012

Wel intensivering van samenwerking 26-07-10

% huisartsenpraktijken met andere disciplines op 1 locatie

Twee richtingen Ziektespecifiek Community populatie aanpak individuele aanpak zorgstandaarden integrale bekostiging zorggroepen integratie 1e en 2e lijn 1,5e lijns centra Community populatie aanpak zorgprogramma’s GEZ module gezondheidscentra integratie 1e en 0e lijn van ZZ naar GG

De goede richting? Betere uitkomsten?

Kostenexplosie? 9-12-2011

Brief Schippers 14 okt 2011 Echter wel VVD/CDA: 26-07-10 Brief Schippers 14 okt 2011 Echter wel VVD/CDA: meer nadruk op keuzevrijheid en vrij ondernemerschap o.a. via gereguleerde winst 9 9

Echelonnering van de zorg Topklinische zorg na verwijzing – 3e lijn Specialistische zorg na verwijzing – 2e lijn Eerste contact met professionele zorgsysteem – 1e lijn Open populatie – 0e lijn

Als we niets doen! 9-12-2011

Boodschap Substitutie is GEEN Eerstelijnsprobleem! Substitutie is een Eerstelijnsuitdaging! 9-12-2011

Substitutie bereik je door populatiemanagement 26-07-10 26-07-10 Eerste lijn Tweede lijn DM2 CVRM ? 13 13

Definities populatiemanagement The coordination of care delivery across a population to improve clinical and financial outcomes, through disease management, case management and demand management (McGraw Hill 2002) “the technical field of endeavor which utilizes a variety of individual, organizational and cultural interventions to help improve the morbidity patterns (i.e., the illness and injury burden) and the health care use behavior of defined populations”. (Hillman 2008)

Features PHM PHM is distinguished from disease management by including more chronic conditions and diseases, by use of "a single point of contact and coordination," and by "predictive modeling across multiple clinical conditions". PHM is considered broader than disease management in that it also includes "intensive care management for individuals at the highest level of risk" and "personal health management... for those at lower levels of predicted health risk."

Oplossingsrichting: populatie gerichte zorg en welzijnsorganisaties Mens gericht Populatie oriëntatie Veelomvattend Coördinatie Laagdrempelig poortwachter Bron: B. Starfield 2010

Hoe bereiken we nog meer geïntegreerde extramurale gezondheidszorg? Anders gezegd: Wat moeten we nog meer stimuleren?

Ziektespecifieke zorggroepen Monodisc groep Multidiscipl samenwerking Populatie gerichte zorg en welzijnsorg solist

Verschillende definities geïntegreerde zorg (1) “…a concept bringing together inputs, delivery, management and organization of services related to diagnosis, treatment, care, rehabilitation and health promotion…[as]…a means to improve the services in relation to access, quality, user satisfaction and efficiency.” (Gröne & Garcia-Barbero, 2001) “…the search to connect the healthcare system (acute, primary medical, and skilled) with other human service systems (e.g., long-term care, education, and vocational and housing services) to improve clinical outcomes (clinical, satisfaction, and efficiency).” (Leutz, 1999) 26-07-10

Verschillende definities geïntegreerde zorg (2) “…the methods and type of organisation which will provide the most cost-effective preventative and caring services to those with the greatest health needs and which will ensure continuity of care and co-ordination between different services.” (Øvretveit, 1998) “…a coherent set of methods and models on the funding, administrative, organizational, service delivery and clinical levels designed to create connectivity, alignment and collaboration within and between the cure and care sectors…[to]…enhance quality of care and quality of life, consumer satisfaction and system efficiency for patients with complex problems cutting across multiple services, providers and settings. The results of such multipronged efforts to promote integration…is called integrated care.” (Kodner & Spreeuwenberg, 2002) 26-07-10

Conclusies definities • Geïntegreerde zorg is een container begrip • De betekenis van geïntegreerde zorg is afhankelijk van de setting, de context en de populatie. • Geïntegreerde zorg betekent verschillende dingen voor verschillende mensen. • Onze invulling van het begrip geïntegreerde zorg vormt onze processen en oplossingen. (Shaw, 2009)

Lessen uit de literatuur Verschillende vormen van integratie Verschillende fasen van integratie Verschillende dimensies van integratie Meerdere dimensies noodzakelijk voor bereiken meer geïntegreerde 1e lijn Niet één blauwdruk voor de implementatie, afhankelijk van lokale context 26-07-10

Vormen van integratie Horizontale integratie: verwijst naar verbeterde coördinatie tussen verschillende vormen van zorgaanbod Verticale integratie: verwijst naar verschillende vormen van zorgaanbod binnen één organisatiestructuur 26-07-10

Vormen van integratie in NL Verticaal zorggroep Anderhalfdelijn? Solist Gezondheids centrum Horizontaal 26-07-10

Anderhalfde lijnsvoorziening (1) De zorg en medische behandeling worden zoveel mogelijk in de woonomgeving van de patiënt verleend; De zorg die in de eerste- en tweedelijn wordt verleend, sluit uitstekend op elkaar aan; Afstemming tussen de diverse dienstverleners in de wijk (zorgverleners, maatschappelijk werker, ouderenconsulent, schuldhulpverlener, etc.); De logistieke processen volgen de patiënt (bijvoorbeeld behandeling en diagnostiek zoveel mogelijk op één dag en/of plek); Slimme ICT en slim gebruik van (technische) voorzieningen wordt als ondersteunend ervaren door patiënten en personeel; Goede uitwisseling van informatie tussen de verschillende betrokkenen. 26-07-10

Anderhalfde lijnsvoorziening (2) Een ziekenhuis opent een buitenpoli met direct toegankelijke specialisten Specialisten houden op gezette tijden spreekuur in een gezondheidscentrum Een zorggroep heeft een eigen oogarts, internist of longarts in dienst, waaraan huisartsen diagnostische en therapeutische vragen stellen. een gezondheidscentrum heeft een online verbinding met een ziekenhuis waarlangs zij informatie over patiënten stuurt en advies vraagt aan een specialist Een verpleeghuis opent een geriatrische wijkpost voor eerstelijnszorg aan oudere patiënten met complexe gezondheidsproblemen Een zorggroep werkt met kaderhuisartsen die adviezen geven over COPD en over diabetes. Zij nemen de functie van longarts en internist over. Bron: Nieuwsbrief Guus Schrijvers

Anderhalfde lijnsvoorziening (3) cardio orthopedie dermatologie fysiotherapie huisarts apotheek welzijn thuiszorg diagnostiek 26-07-10

Dimensies van integratie Uit de integratie lit: Uit de eerstelijns lit: Klinische integratie Functionele integratie Professionele integratie Organisatorische integratie Normatieve integratie Financiering Mensgericht Populatie oriëntatie Comprehensiveness Service gericht 26-07-10

Dimensies van geïntegreerde zorg Externe omgeving Macro Management proces Normatieve integratie Ondersteunende proces Meso In ons model van geïntegreerde zorg worden in ieder geval 6 dimensies van integratie onderscheiden. Dit zijn service (of klinische) integratie: dat is integratie van het primaire proces bij de zwangere. Hier gaat het erom of zorgverleners met elkaar 1 vloeiend proces van zorg uitvoeren. De tweede dimensie is professionele integratie: hier gaat het erom of zorgverleners met elkaar de zorg ook afstemmen, nascholen en verantwoording naar elkaar afleggen: standaarden, VSVs en perinatale audits zijn goede voorbeelden. De derde dimensie is functionele integratie: hierin gaat het erom dat de ondersteunende processen als kwaliteitsbeleid, ict, financien, HRM etc met elkaar worden afgestemde en geïntegreerd. Bij organisatorische integratie gaat het om de vraag in welke mate de verschillende organisaties met elkaar zijn geintegreerd, van losse verbanden in netwerkorganisaties of uiteindelijk één gefuseerde organisatie met één governance structuur. Bij systemische integratie is ook alles eromheen met dezlefde integratie bezig: keten dbc s van zorgverzekeraars, patienten die naar 1 georganiseerd verband willen (met of zonder keuzevrijheid) etc. Voor al deze dimensies is een vorm van normatieve integratie nodig. Iedereen dient wel op een of andere wijze dezelfde missie, visie te delen. Op elke dimensie kan men de fasering van integratie toepassen: van seggregatie, naar afstemming, naar coordinatie en naar integratie. Elke organisatie wordt door een aantal vragen op deze dimensies van organisatie ingedeeld. Het wordt dan duidelijker waar de organisaties in verschillen en in de regressie analyses kunnen we vaststellen welke dimensies van integratie meer of minder van invloed zijn op de uitkomstmaten. Gedeelde Verantwoordelijkheid Klinische proces Micro

Mens Gerichte Zorg Klinische integratie Coördinatie van klinische informatie/inter-professionele communicatie en zorgverlening, en integratie van patiëntenzorg in enkelvoudig proces onafhankelijk van tijd, setting en discipline. Mens Gerichte Zorg Gedeeld informatie systeem Afspraken over zorgstandaarden Integraal case Management 26-07-10

Professionele integratie Georganiseerde netwerken van professionals waarin het delen van en elkaar aanspreken op de professionele deskundigheid plaatsvindt. Gezamenlijk spiegelinfo bespreken Nieuwe taak- en rolopvatting Verantwoording afleggen over eigen kwaliteit in geïntegreerd verband Gezamenlijk nascholen Kodner 2006

Functionele integratie Coördinatie van back-office en ondersteunende functies (bijvoorbeeld financieel management, P & O, informatie systemen, kwaliteitsmanagement etc.) door alle onderdelen heen. Gezamenlijke back office (op onderdelen) Informatiemanagement Afspraken in een HOED Geïntegreerd in één organisatie 26-07-10

Organisatorische integratie Coördinatie van structuren, governance systemen en relaties tussen organisaties. Bindende afspraken incl verantwoording Strong Clinical Leadership Vrijblijvende afspraken Interdisciplinaire governance Bron: Kodner 2006

Normatieve integratie Ontwikkeling en onderhouden van gedeelde missie, visie, waarden en cultuur tussen organisaties, professionele groep en individuen. Gezamenlijke missie ondertekend Gemeenschappelijke cultuur Gezamenlijk successen vieren Regio overleg Kodner 2006

Op weg naar integratie ……… . Systemische integratie: experimenteren met populatiebekostiging Organisatorische integratie: een enkele organisatievorm met gedeelde governance structuur Professionele integratie: veel monodisc onderlinge toetsing, vrijwel geen multidisc uitwisseling zoals FTO Functionele integratie: meer dan 90% is aangesloten bij monodisc zorggroepen. Slechts 30% huist fysiek met andere disciplines Klinische integratie: talloze voorbeelden van aandoeningspecifieke ketenzorg, weinig voorbeelden van mensgericht integraal casemanagement Figuur: op weg naar geïntegreerde eerstelijnszorg in Nederland

Gezondheidswinst per € Financiering De verdeling, structuur en inrichting van financiële middelen voor gezondheid- en sociale zorg en aanpalende dienstverlening kan alle aspecten van de geïntegreerde zorg beïnvloeden GEZ Gezondheidswinst per € Gedifferentieerd abonnement Episode bekostiging Populatie bekostiging Verrichtingen 26-07-10

Fasen van integratie Segregatie: Zorgorganisaties werken volledig solistisch. De patiënt zorgt voor de eigen coördinatie. Afstemming: Zorgaanbieders werken samen op een ad hoc of geplande basis met belangrijke systeem beperkingen. Coördinatie: Meer gestructureerd, netwerkachtige arrangementen, met duidelijke mechanismen om communicatie, informatie-overdracht, verwijzingen , coördinatie etc te faciliteren. Volledige integratie: Een “nieuwe” entiteit die verantwoordelijkheden, hulpmiddelen en financiering garandeert binnen één organisatie of netwerk om het gehele continuüm van zorg te leveren. 26-(Kodner, 2010; Shaw & Rumbold, 2010; Leutz, 1999) 07-10

Alle Terschellinggangers (n=94) 26-07-10 26-07-10 38 38

Uitdaging bestuurders komende jaren 1. Informatiemanagement op orde 2. Meer integrale zorgteams door versterkte professionele integratie 26-07-10