Delphistudie: Medisch noodzakelijke voetzorg bij mensen met diabetes [Naam podotherapeut]

Wat is een ‘Delphistudie’? Consensusmethode daar waar er geen ander wetenschappelijk bewijs beschikbaar is Er is sprake van de mening van een selecte groep van deskundigen met ervaring op het te onderzoeken onderwerp Een groep individuen tracht consensus te verkrijgen via een stapsgewijze terugkoppeling van informatie Er is sprake van consensus bij ≥ 80% overeenstemming binnen één casus

Toelichting ‘Delphistudie’ Opbouw van de studie: Drie schriftelijke rondes onder ‘erkende’ experts waarin 16 casus werden aangeboden Experts zijn anoniem om beïnvloeding te voorkomen Feedback na elke ronde  stapsgewijze oordeelvorming Na 3 schriftelijke rondes een finale mondelinge ronde met een geselecteerde expertgroep

De onderzoeksvraag Wanneer is er sprake van eelt wat medisch noodzakelijk verwijderd dient te worden bekostigd door de basisverzekering? Is er sprake van eelt wat zonder verwijdering risico geeft op een ulcus? Of … is er sprake van ‘normaal’ eelt dat geen risico vormt voor het ontstaan van een ulcus?

Fotoprotocol Alle foto’s zijn op gestandaardiseerde wijze gemaakt met een goede camera: Camera 1200x900 pixels Grijskaart (18%)/witkaart Geen overbelichting Zo min mogelijk schaduw Wel optische zoom Geen digitale zoom Stap 1 Stap 2 Stap 3

Deelnemers Aantal (n=66) Gereageerd (n=46) Internist 4 2 (50%) Diabetesverpleegkundige 6 4 (66,6%) Podotherapeut 25 19 (75.5%) Huisarts/Kaderarts 8 5 (62,5%) (Medisch) Pedicure 11 8 (73%) Podoloog/podoposturaal th. 6 3 (50%) Praktijkondersteuner 4 2 (50%) Wondconsulent 1 1 (100%) Wetenschap onderzoeker 2 2 (100%)

Instructie aan deelnemers Het is erg belangrijk om de casus goed te beoordelen op de juiste vraagstelling die dit onderzoek kent: Veroorzaakt het eelt wat u op dit moment op de foto ziet, dermate verhoogde druk, dat er een medische indicatie is voor het weghalen van dit eelt (dan is het antwoord Ja) en dan is dit ook een (belangrijk) onderdeel van het individuele behandelplan

Respons ronde 1 (n=46)

Uitslag ronde 1 Na ronde 1 is bij 6 van de 16 aangeboden casussen consensus bereikt Ronde 2 is ingezet bij de 46 respondenten van ronde 1 Vraagstelling: nogmaals de vraag kritisch te lezen en te kijken  wilt u uw mening herzien of niet?

Respons ronde 2 (n = 44) Groepssamenstelling respondenten ronde 2

Uitslag ronde 2 Van de 44 respondenten hebben 29 hun mening gehandhaafd en 15 hun mening aangepast Dit leidde tot consensus over 11 casussen Deze 44 respondenten zijn in ronde 3 gevraagd tekstuele toelichting te geven op hun keuze

Uitslag ronde 3 en 4 Geen verandering in de consensus na ronde 3 Daarop is ronde 4 georganiseerd: 10 erkende experts, deelnemers uit ronde 1 t/m 3, zijn uitgenodigd voor een ronde tafel discussie Tijdens deze discussie zijn de 5 overgebleven casussen (zonder consensus) besproken Resultaat: alsnog consensus over alle 16 casussen

Voorbeeld Gegeven: geen PAV en wel verlies PS Vraag: is er hier sprake van eelt dat vraagt om medisch noodzakelijke voetzorg?

Overzicht van het antwoord JA Duidelijk aanwezig eelt (Verlies) PS en verhoogde druk geeft risico op een huiddefect Tijdelijke voetzorg is noodzakelijk tot de overdruk van de schoen is weggenomen Er lijkt een onderhuids ulcus aanwezig te kunnen zijn

Overzicht antwoorden NEE Drukprobleem door mogelijk te kleine schoenen  schoenadvies/modificatie volstaat Bij regelmatige controle kan je zien of dit een gevaar wordt Dit geeft geen extra risico op een ulcus

Beslissing Uit ronde 1 t/m 3 kwam geen consensus van 80% of meer Voorgelegd aan expertpanel: Unaniem keuze voor antwoord JA, dit is eelt dat medisch noodzakelijke zorg vraagt vanwege: - de plaats van het eelt MAAR…

Maar….. Classificatie: Sims 2 met ZP3 Zeker kans op verlagen van de Sims classificatie Aandachtspunt: Men dient scherp te letten op deze locatie en het opvolgen van het schoenadvies alvorens de Sims classificatie te verlagen naar Sims 1 en ZP1

Nog een voorbeeld Gegeven: Zowel PAV als verlies PS Vraag: Is er hier sprake van eelt dat vraagt om medisch noodzakelijke voetzorg?

Overzicht antwoorden JA Overmatige eeltvorming in combinatie met PAV en sensibele neuropathie Diffuus verdeeld callusvorming met risico op ulcusvorming Overmatige callusvorming

Overzicht antwoorden NEE Valt onder gewone voetzorg, geen extra verhoogd risico op een ulcus Er is sprake van eeltvorming zonder drukplek Drukontlasting en controle volstaan

Beslissing Uit ronde 1 t/m 3 geen consensus Voorgelegd aan expertpanel: unaniem JA vanwege classificatie Sims 2 met ZP3 Toelichting: Eelt rondom deze hiel vraagt geen medisch noodzakelijke voetzorg, omdat het eelt diffuus over de hiel verdeeld is Ulcera op de hiel ontstaan vrijwel alleen ten gevolge van doorliggen (decubitus) of indien er diepe kloven bestaan

Beslissing Wel medisch noodzakelijke voetzorg voor het eelt onder de bal van de voet en vooral mediaal van het IP-gewricht: Dit eelt wijst op het bestaan van Limited Joint Mobility (LJM) Het eelt onder de voorvoet is ook diffuus eelt, maar er dient aandacht en behandeling voor de afwikkeling van de voet gegeven te worden Na de juiste behandeling kan deze patiënt terug naar Sims 2 met ZP2

Volgende casus Gegeven: Zowel PAV en wel verlies PS Vraag: is er hier sprake van eelt dat vraagt om medisch noodzakelijke voetzorg?

Overzicht antwoorden JA Kwetsbare huid met een (onderhuidse) drukplek Dit is snijdbaar callus Weinig eelt maar wel op een plek waar gemakkelijk een ulcus kan ontstaan Zorgprofiel 2 lijkt mij voldoende

Overzicht antwoorden NEE Drukpunt waarvoor drukverdeling geïndiceerd is Regelmatige controle is noodzakelijk Er is geen snijdbaar callus aanwezig

Beslissing expertpanel Voorgelegd aan expertpanel: unaniem JA vanwege classificatie Sims 3 met ZP2 Toelichting: Elke drukplek bij een patiënt met PAV is een sterk verhoogd risico voor een ulcus. Eelt is vrijwel altijd minder uitgesproken Dit is geen ‘snijdbaar’ eelt, maar wel is podotherapeutische zorg noodzakelijk vanwege de drukplek  geen verwijzing naar de medisch pedicure geïndiceerd Zodra de drukplek door de juiste behandeling verdwenen is, kan deze patiënt naar Sims 2 met ZP2, maar regelmatige controle blijft noodzakelijk

Laatste voorbeeld Gegeven: Wel verlies PS, geen PAV Vraag: Is er hier sprake van eelt dat vraagt om medisch noodzakelijke voetzorg?

Overzicht antwoorden JA Overdruk op CM5 door standsafwijking/ uitstekend botdeel Duidelijke callusvorming Oppervlakkige callusvorming in combinatie met een duidelijke drukplek met roodheid en zwelling Standsafwijking die drukvrij leggen en eelt verwijderen noodzakelijk maakt

Overzicht antwoorden NEE Drukontlasting/onderzoek naar drukplek is nodig Regelmatige controle Geen débridement nodig

Beslissing Classificatie: Sims 2 met ZP3 Discussie: Is er wellicht sprake een bursitis onder CM5, waar zich eelt bovenop gevormd heeft? Of is er wellicht een exostose aanwezig? De voetvorm + deze eeltvorming vraagt om een initiële behandeling van de podotherapeut. Bij een succesvolle behandeling kan de patiënt daarna terug naar Sims 1 met ZP1

Lastige discussie? Casus 11: Deze patiënt heeft geen verlies PS, wel PAV en duidelijke klauwtenen met eeltvorming op de apex van D3 Op basis van PAV, locatie (apex D3) en klauwstand (= deformiteit) is dit een Sims 2 met ZP3 Vanuit de internationale literatuur wordt een flexortenotomie aangeraden om de klauwstand op te heffen, waardoor drukontlasting ontstaat So far, so good, maar…… www.iwgfd.org

Vervolg lastiger discussie Stel: Eelt wordt behandeld, maar er wordt geen flexortenotomie uitgevoerd:  teendeformiteit blijft bestaan  eelt komt terug (bv. orthese, bredere schoenen e.d.)  Sims 2 (PAV + Standsafwijking) + ZP2 (minder behandelingen nodig), maar nog steeds een risicovoet Stel: er wordt een geslaagde flexortenotomie uitgevoerd  geen teendeformiteit meer en eelt blijft weg  Sims 1 ZP2 (of ZP1)?

Conclusie Klinisch redeneren is en blijft belangrijk De podotherapeut is en blijft in deze de professioneel leider Het is en blijft lastig om 1 miljoen mensen met diabetes te classificeren in enkele ‘hokjes’ (Sims 0 – 3, ZP 0 - 4)

Samenvatting Deze Delphistudie wil een ‘houvast’ zijn bij het beoordelen van eeltvorming in het kader van de Sims classificatie en het toekennen van een Zorgprofiel: Bepaal eerst de juiste Sims classificatie Beredeneer waarom dit eelt zou kunnen leiden tot een ulcus (of niet) en dat bepaalt het ZP De classificatie Sims 3 ZP2 ligt niet ‘voor altijd’ vast: na de juiste behandeling daalt vaker het risico op het ontstaan van een ulcus  lagere Sims + ZP

Vragen? Heeft u nog vragen? Voor vragen op een later tijdstip kunt u contact opnemen met: ……………………………..@.................... [emailadres podotherapeut]

DANK voor uw aandacht