De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

NPSF Patient Safety congress “Let’s get on with it!” – Orlando 2005.

Verwante presentaties


Presentatie over: "NPSF Patient Safety congress “Let’s get on with it!” – Orlando 2005."— Transcript van de presentatie:

1 NPSF Patient Safety congress “Let’s get on with it!” – Orlando 2005

2 Inhoud 6 excuses Preventie Communicatie Leiderschap SMS Toekomst patiëntveiligheid Conclusies

3 6 excuses Business case Evidence for action Values and leadership Capacity and resources Power and autonomy Disclosure of errors

4 Preventie Rapid Response Teams POWI Verpleegkundige

5 Preventie - Rapid Response Teams (1) Wat is het? Waarom? Gevolgen: –Australische studie: 65% ↓ MI, 24% ↓ mortaliteit Bellomo R, Goldsmith D and Uchino S, et al. A prospective before-and-after trial of a medical emergency team. MJA 2003; –50% reductie IC verblijf (Buist, 2002; BMJ)

6 Rapid Respons Teams (2) Indicaties om RRT te bellen: Bloeddruk 130 mmHg. Hartfrequentie 125 per minuut Ademfrequentie 30 per minuut Pijn op de borst Altered mental status Twijfel bij behandelend arts Franklin and Mathew; Crit Care Med;1994;22:

7 Preventie - POWI Antibiotica profylaxe Hyperglycemie Niet scheren Temperatuur

8 Preventie – Verpleegkundige (1) Bespreken van factoren die er toe leiden dat incidenten ontstaan Wegnemen van deze factoren –Gekeken naar het meest voorkomende falen en potentiële oorzaken hiervan.

9 Preventie – Verpleegkundige (2) Gevolgen 300 % toename van het aantal meldingen Aantal gemelde incidenten met schade is niet toegenomen 20 % daling verloop 20 % toename medewerkertevredenheid

10 Communicatie SBAR Time-out Briefing CRM/TRM

11 Communicatie - SBAR Situation Background Assessment Recommendation

12 Communicatie – Time out Bevestiging van Juiste patiënt Juiste kant/hoogte/locatie Juiste procedure Positie patiënt Aanwezigheid implantaten

13 Communicatie – Briefing Doelen: Alle teamleden op één lijn brengen Rollen en verantwoordelijkheden benoemen Team voorbereiden op meest waarschijnlijk ongewenste gebeurtenissen Continue feedback en inbreng stimuleren Zeker zijn dat iedereen er klaar voor is

14 Communicatie – CRM/TRM Crew / Team Resource Management Gericht op samenwerken, communicatie, hiërarchie afzwakken, omgaan met fouten, “situational awareness” en besluitvorming Melden wordt nooit gestraft Veiligheidsdenken wordt beloond

15 Leiderschap Just culture EBM Meten Walkarounds

16 Leiderschap - Just culture Hoogste baas moet het actief uitdragen “Dit is hoe we hier werken” Walk the talk Cultuur is de aarde waarin veiligheid kan worden geplant

17 Leiderschap - EBM Afwijken van EBM zonder argumentatie zou ontoelaatbaar moeten zijn

18 Leiderschap - Meten IHI trigger tools –Wat is een trigger tool? –Meten van schade –Welke triggers?

19 Chart Review Triggers For Medication Events Diphenhydramine Vitamin K Romazicon Anitemetics Naloxone Antidiarrheals Serum glucose <50 WBC <3,000 Platelet <50,000 Digoxin level > 2 Rising serum creatinine Oversedation / fall / lethargy / hypotension Rash Abrupt medication stop Transfer to higher level of care C. difficile positive PTT > 100 seconds INR >6 © 2005 Institute for Healthcare Improvement

20 Leiderschap -Walkarounds Periodiek door manager Veiligheidscultuur verankeren Vertrouwelijk Verandering

21 Safety Management System IHI trigger tools Totaal moet 5% omlaag Divisies kiezen één die 25% omlaag gaat

22 Toekomst Patiënt betrekken Meer patiënt gericht denken Resultaten beloven aan stake-holders (patiënten!)

23 Conclusies Congres Heldere communicatie en het werken als team Veranderingen blijken onomkeerbaar Don’t let perfection get in the way of improvement


Download ppt "NPSF Patient Safety congress “Let’s get on with it!” – Orlando 2005."

Verwante presentaties


Ads door Google