De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Colposcopie, therapie en opvolging van CIN Prof. Dr. W. Poppe KU Leuven Voorjaarsvergadering VVOG Gent 3 maart 2007.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Colposcopie, therapie en opvolging van CIN Prof. Dr. W. Poppe KU Leuven Voorjaarsvergadering VVOG Gent 3 maart 2007."— Transcript van de presentatie:

1 Colposcopie, therapie en opvolging van CIN Prof. Dr. W. Poppe KU Leuven Voorjaarsvergadering VVOG Gent 3 maart 2007

2 Preventie van cervixca 411 diagnoses in Vlaanderen in 2000* 4,6/ sterftes in België in 1995 en 1,7/ sterftes in Finland met vijfjaarlijkse cytologie jaar** Cytologische screening kost België jaarlijks Euro*** Gynaecoloog is de belangrijkste arts voor de cervixscreening in België *Vlaams Kankerregister **Bray F et al. Eur J Cancer (2002) 38 ***Arbyn, Van Oyen. IPH Reports (2004): kosten cytologie en afname

3 Cervicale uitstrijkjes door huisartsen

4 Colposcopie is een diagnostische methode Opsporing en diagnostiek door biopten van lage genitale tractus en peri-anale neoplasie Hulpmiddel in toepassing therapie Secundaire screening Training en opbouw van ervaring Audit van eigen casuistiek, overleg met patholoog en collega’s Protocol en verslag Honorari(cul)um

5 Indicaties voor colposcopie Abnormale of twijfelachtige cytologie volgens aanbevelingen (80%) Klinische indicaties (20%) Primaire screening ? - hoge sensitiviteit ? - lage specificiteit <<50% in screening - hoge kost door veelvoud onderzoeken Percentages volgens screening UK, Canada, New Zealand

6 Klinische indicaties Abnormaal voorkomen van de cervix, vagina en vulva Onverklaarbare vaginale bloedingen of leucorree Intrauteriene blootstelling DES...

7 Protocol colposcopie Identificatie en relevante medische gegevens Indicaties voor het onderzoek Beschrijving transformatiezone Beschrijving van de eventuele afwijkingen Beschrijving van de plaats biopsies Resultaat biopsies Voorstel therapie en opvolging

8 Gebruik van colposcopie en biopsie (volgens regio in ) RIZIV Verklaringen: -colposcopies worden gebruikt in screening of -colposcopies worden aangerekend zonder uitvoering Zekerheden: -screening kost veel geld aan RIZIV -negatieve implicaties voor specialisme gynaecologie

9 Kosten screening in 2003 Colposcopie: Cervixcytologie: Afname uitstrijkje N = Euro N = Euro N = Euro Arbyn en Van Oyen, Nota bene: 1/5 uitstrijkjes gebeurde 65 jaar 1/5 colposcopies gebeurde 65 jaar

10 Colposcopie in andere landen LandAantal vrouwen Cytologie afwijkingen Aantal colposcop United Kingdom ,2% % British Colombia % % Finland ,3%1447 0,85%

11 RIZIV : opportunistic, not organised

12 Despite screening cervical cancer remains frequent 1.van Ballegooijen et al. Eur J Cancer. 2000;36:2177– Anttila et al. Br J Cancer. 2004;91:935– Luengo Matos et al. Aten Primaria. 2004;33:229– Ferlay et al, editors. Globocan 2002: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide, version 2.0 IARC Cancer-Base No.5. Lyon. IARC Press, 2004: Maximum impact of screening limited by: Never reach 100% coverage Need high compliance throughout adulthood Hi sensitivity = low specificity Globocan 2002 BELGIUM incidence 667cases mortality 326 cases

13 « meer dan 20% kans om een ernstig letsel te missen met routine cytologie, dus ook altijd colposcopie ? » Primaire screening ?

14 Primaire screening met colposcopie? Indien: -Prevalentie CIN 2% -Vals negatieve pap 20% -Sensitiviteit colposcopie 100% Per 10,000 gescreende vrouwen: 9920 colposcopies om 20 gemiste CIN te vinden -…indien sensitiviteit colposcopie 100% -én >50% vals positieve colposcopies -én x aantal biopten/overbehandelingen -én x onmeetbare psychologische stress/angst -én x kosten Euro voor RIZIV

15 Gebruik van colposcopie Maximaal 15% van de gescreende vrouwen hebben een indicatie tot colposcopie Rekening houdend met gangbare aanbevelingen voor verwijzing naar colposcopie, klinische indicaties, en therapeutische applicaties Abstractie van 20?% vrouwen die niet ingaan op verzoek tot colposcopie* *NHS gegevens UK

16 Is colposcopie de gouden standaard ? Sensitiviteit in opsporing van CIN2+ TZ is niet altijd zichtbaar en tekstboek afwijkingen zijn zeldzaam: neem BIOPTEN! - 96% sensitiviteit* in meta-analyse (1) - 48% specificiteit - 57% voor volledig zichtbare TZ (2) - 64% in ALTS studie (3) 1.Mitchell, 1998 *CorrelationBIAS: gouden standaard biopt is afhankelijk van colposcopie! 2.Pretorius et al. Am J Ob Gynaecol, (2004) ALTS-LSIL Triage study group. Am J Ob Gyn (2003) 188

17 CIN 3

18 Adenocarcinoma in situ

19 Cervixbiopten voor diagnose Voldoende biopten (de 4 quadranten) Op de plaats van ernstigste afwijkingen Voldoende materiaal: epitheel en stroma (1-2mm ‘bijttang’) Kleine lusbiopten in geval van vermoeden invasie Endocervicale curettage of brushing, maar niet tijdens de zwangerschap

20 Neem voldoende biopten Ernstigste afwijking: 57% Random: 37% Endocervicale curettage: 6% Pretorius et al. Am J Ob Gynecol (2004) 191 -Diagnose van CIN2+ met volledig zichtbare TZ -364 vrouwen in gescreende Chinese groep -Colposcopies door getrainde onco gynaecologen

21 Aanpak volgens cytologische afwijkingen ASC-US ASC-H - hr HPV +: colposcopie - hr HPV - : herhaal pap 1 jaar - geen HPV test, maar herhaal pap 6 maanden en indien dan normaal herhaal nog 2x om de zes maanden - hr HPV+ en colpo negatief: HPV test na 1 jaar - colposcopie - colpo negatief: revisie cytologie en indien ASC-US herhaal pap na 6-12 maanden of HPV test na 12 maanden

22 Aanpak volgens cytologische afwijkingen LSIL -herhaal pap na zes maanden -colposcopie indien pap dan abnormaal is HPV test is te weinig selectief in predictie van pathologie (60-80% is hr-HPV positief) OF -onmiddellijk colposcopie: indien normaal en volledige TZ zichtbaar: herhaal pap of HPV test na 12 maanden 1. 2.

23 Aanpak volgens cytologische afwijkingen HSIL - Colposcopie is aangewezen - HPV testing of herhaling pap zijn géén opties - indien volledig zichtbare TZ en geen pathologie in biopten: herbespreek cytologie en APD met patholoog - LLETZ indien cytologie diagnose HSIL blijft - indien onvolledig zichtbare TZ: altijd LLETZ

24 Aanpak volgens cytologische afwijkingen Glandulaire afwijkingen AGC/AIS - colposcopie, endocervicale en endometriale exploratie voor atypische glandulaire cellen met voorkeur voor neoplasie of AIS - indien colposcopie negatief: LLETZ - indien colposcopie negatief voor AGC-NOS: herhaal pap om de zes maanden voor 2 jaar en gebruik cytobrush! - endometriale exploratie indien >35 jaar, AGC voorkeur endometriale atypie of bloedingen

25 Behandeling van CIN2+ Observatie en afwachten is geen optie ‘Pooled progression rate to carcinoma in situ and cancer’ is 20%, overall ‘persistence’ is 50% and the overall ‘regression rate’ is 29% Ablatie enkel mogelijk indien volledige TZ zichtbaar is Voor recurrente letsels of onvolledig zichtbare TZ: steeds LLETZ of conisatie

26 “Current available conservative methods of treatment do not differ in efficacy. New evidence supports therapy with destructive rather than excisional techniques, at least for low grade lesions in young women…” M. Kyrgiou et al. Cancer treatment reviews (2006) 32. Cochrane approach

27 Behandeling van CIN2+ Behandel ook CIN1 indien het letsel > 1 jaar bestaat én oudere patiënte (>30 jaar) Excisie van de transformatiezone -Loop electrosurgical excision procedure -Large loop excision of transformation zone -Chirurgische conisatie met mes -Laser excisional conisation -Needle excision of transformation zone -Straight wire excision of transformation zone

28 Behandeling CIN2+ met ablatie Geen APD mogelijk op verwijderd weefsel Enkel op voorwaarde : - volledige TZ is zichtbaar - voorgaande biopten tonen geen invasie of AIS - colposcopie en cytologie zonder vermoeden van invasie of AIS+ - geen 4 quadrant letsel: risico invasie ↑ - destructie met colposcopische controle - ervaren colposcopist - geen diathermie (te oppervlakkig)

29 Volledig zichtbare transformatiezone

30 Behandeling van micro-invasief ca Oppervlakkige stromale invasie FIGO 1A1 -LLETZ of conisatie volstaat enkel indien: * sectieranden conus vrij van pathologie * APD diagnose bevestigd na herlezing * bijkomende excisie voor positieve randen, ook voor eventuele hysterectomie * bevestiging geen vaginale uitbreiding of ‘satellietletsels’, ook wanneer daarna een hysterectomie gepland wordt

31 Complicaties na behandeling Korte termijn: bloeding, leucorree of infectie (1-2%) Lange termijn: Geen verschillen volgens methode van destructie of excisie Cave: te veel coagulatie na LLETZ: kans op stenose en onzichtbare TZ post-lletz -Stenose en hematometrie, endometriose -Verloskundige problemen

32 Meta-analyse verloskundige uitkomst na CIN therapie Medline-Embase: Criteria: Women with CIN Treated with: Cold knife conisation (CKC) Laser conisation (LC) Laser ablation (LA) LLETZ Outcome: maternal-obstetrical/neonatal/fertility in treated and reference group M. Kyrgiou et al. Lancet (2006) 367

33 Fertility 7 Studies: 2 CKC, 1 LA, 1 LC, 3 LLETZ7 Studies: 2 CKC, 1 LA, 1 LC, 3 LLETZ Outcomes: time to conceive, number of pregnanciesOutcomes: time to conceive, number of pregnancies Heterogeneous designs, poor qualityHeterogeneous designs, poor quality No evidence for decreased fertility after treatment of CINNo evidence for decreased fertility after treatment of CIN CKC: cold knife conisation; LA: laser ablation

34 Obstetrical outcome parameters

35 Conclusions: obstetrical outcomes Increased risk for preterm delivery, low birth weight, perinatal mortality associated with excisional proceduresIncreased risk for preterm delivery, low birth weight, perinatal mortality associated with excisional procedures No increased risk associated with laser ablation Messages: –Avoid excisional treatment in young women with low- grade lesions –Laser ablation should be reconsidered Kyrgiou, 2006

36 Questions: obstetrical outcomes Can we attribute increased risk for adverse obstetrical outcomes to treatment?Can we attribute increased risk for adverse obstetrical outcomes to treatment? –Most studies: reference groups selected from general population (control by matching could be insufficient) –Two studies with reference groups=women with CIN or history of referral Saddler, 2004: RR (LLETZ)= 1.30 (CI: ) El Bastawissi, 1999: RR (excision)=1.20 (CI: ) Can factors associated with CIN explain differences in obstetrical outcomes? Kyrgiou, 2006

37 Residuele/recurrente CIN na therapie M. Arbyn et al. Vaccine (2006)24 17 studies 10.1% (95%CI: %) Proportion Combined Verguts, 2006 Hernadi, 2005 Sarian, 2004 Nagai, 2004 Cecchini, 2004 Zielinski, 2003 Houffin, 2003 Bar-Am, 2003 Bodner, 2002 Bekkers, 2002 Nobbenhuis, 2001 Lin, 2001 Kucera, 2001 Nagai, 2000 Kjellberg, 2000 Distefano, 1998 Elfgren, 1996

38 Relative risk for residual CIN for various treatment methods M. Kyrgiou et al. Cancer Treatment Reviews (2006) 32

39 Risicofactoren voor faling van CIN therapie Eerste jaren na therapie Endocervicaal positief snedevlak 30-40% versus 3-5% recidief indien negatieve snedevlakken Extensie CIN in endocervicale klieren Oudere leeftijd >40* Satellietletsels op cervix of vagina Patiëntfactoren: immuniteit, roken, seksgedrag *HPV prevalentie neemt af met leeftijd, HPV persistentie neemt toe

40 Long term risk of invasive ca after conservative CIN treament M.Kyrgiou et al. Cancer Treatment Reviews (2006) 32

41 Predictie van residuele CIN of recidief na therapie HPV testing na zes maanden voorspelt recidief/residuele CIN met hogere sensitiviteit (ratio 1,27)en gelijke specificiteit in vergelijking met colposcopie of pap* HPV testing is meer sensitief (ratio 1,30) voor opsporing faling dan de toestand van de sectieranden* hr-HPV +: zesmaandelijkse pap! Cyto - en HPV - na 24 maanden: routine screening verder, maar lange termijn gegevens ontbreken in studies over CIN na therapie *Paraskevaides E et al. Meta-analyse. Cancer Treat Rev (2004) 30 **Zielinski G et al. Obstet Gynecol Surv (2004) 59

42 Opvolging na hysterectomie voor CIN VaIN risico 1- 8% en vaginaca risico 1% Recidief VaIN minder frequent dan na lokale therapie (522 vs.1587 per vrouwenjaren) Risico vaginaal carcinoom is vergelijkbaar na lokale therapie (57 vs. 67 per vrouwenjaren) Follow up pap minstens gedurende 10 jaar Soutter WP et al. Meta-analyse (2005)

43 Enkele aandachtspunten Cytologische screening kan de morbiditeit en de mortaliteit door cervix ca met meer dan 80 procent verminderen in een georganiseerd programma HPV vaccinatie zal de modaliteiten van screening (HPV testing) van de gevaccineerde populatie wijzigen op middenlange termijn

44 Kwaliteitscontrole in screening Aanbevelingen voor screening Standaarden van screening en feedback Multidisciplinair overleg cyto/patho/clinicus Controle op uitkomst van screen letsels Bevorder de compliance van screenpositieven Correlatie cytologie en pathologie Veronderstelt georganiseerde screening

45 Beveiliging op ‘compliance’ van screenpositieven Verantwoordelijkheid van ‘screener’ Duidelijke vermelding: verder onderzoek is nodig Kopij pap cytologie naar ‘screener’ en huisarts Brief naar patiënte: neem contact met arts Check-list van alle paps Controle op opvolging van abnormale paps ‘Black-list’ van non-compliante patiënten Veronderstelt georganiseerde screening

46 Informatie aan patiënten Uitleg geschreven of woordelijk voor en na pap Klare informatie over resultaat Geschreven en woordelijke uitleg over abnormaal resultaat Uitleg over colposcopie Informatie over resultaat colposcopie en biopten Communicatie over therapie en resultaten VERMINDER STRESS EN ANGST

47 Conclusie Opportunistische recrutering van gescreende populatie leidt tot lage dekking en hoge kosten Kwaliteitscontrole op screening ontbreekt Overbehandeling leidt tot extra kosten en heeft verloskundige gevolgen Onderinformering op alle niveau’s leidt tot stress en angst Colposcopie is een op grote schaal misbruikte, ondergewaardeerde en onderbetaalde diagnostische methode Implementatie van HPV vaccinatie kan een hefboom zijn voor een doeltreffender screening


Download ppt "Colposcopie, therapie en opvolging van CIN Prof. Dr. W. Poppe KU Leuven Voorjaarsvergadering VVOG Gent 3 maart 2007."

Verwante presentaties


Ads door Google