De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Cardiovasculair risico management T van Bemmel, internist vasculair geneeskundige.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Cardiovasculair risico management T van Bemmel, internist vasculair geneeskundige."— Transcript van de presentatie:

1 Cardiovasculair risico management T van Bemmel, internist vasculair geneeskundige

2 Rapport Inspectie 2009

3

4 Update van welke oude standaarden? NHG standaard hypertensie 2003 NHG standaard cholesterol 1999 CBO hypertensie 2000 CBO cholesterol 1998 Multidisciplinaire richtlijn CV risicomanagement Er is nog een separate richtlijn Diabetes mellitus (NIV) ontwikkeld, alsmede een NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. De verschillende richtlijnen sluiten op elkaar aan. Multidisciplinaire richtlijn CV risicomanagement 2006 (revisie 2011) Multidisciplinaire richtlijn CV risicomanagement, 2006

5 Vragen (juist/onjuist ) De streefwaarde van LDL moet lager zijn dan 2,0 mmol/l Alleen een verhoogde diastolisch als systolische bloeddruk is geassocieerd met vaatlijden. Alle patiënten met perifeer arterieel vaatlijden moeten worden behandeld met een statine. Gebruik van antidepressiva geeft een verhoogd risico op hart en vaatziekten.

6 Vragen (juist/onjuist ) Een verhoogd BMI is een betere voorspeller voor hart en vaatziekten dan een middelomtrek. Bij de behandeling van hoge bloeddruk wordt een bloeddruk < 140/90 mmHg nagestreefd. Mensen jonger dan 50 jaar zonder hart- en vaatziekten of diabetes met een systolische bloeddruk lager dan 180 mmHg komen niet in aanmerking voor behandeling van hoge bloeddruk.

7 Epidemiologie HVZ in Nederland Hart- en vaatziekten (HVZ) belangrijkste oorzaak van sterfte in Nederland en Westerse wereld. Mortaliteit hart-en vaatziekten in 2008: ; Is 30% van totale sterfte. In de volwassen bevolking van jaar heeft: één op de 4 een verhoogd cholesterol (≥6.5 mmol/l) de helft een verhoogde bloeddruk (≥140/90) en één op de 4 rookt. 45% te zwaar Multidisciplinaire richtlijn CV risicomanagement, 2006

8 Bij welke patiënten bepalen we het CV risicoprofiel? Identificatie van patiënten met een verhoogd HVZ risico: 1.Patiënten met een doorgemaakte HVZ of met DM2 2.Patiënten zonder HVZ of DM2 behandelde/onbehandelde hypertensie (SBD ≥140 mmHg) behandelde/onbehandelde hoog cholesterol (TC ≥6,5 mmol/l) mannen ≥50 jaar of vrouwen ≥55 jaar die roken 3. Behandeling met antipsychotica? ….en welke risicofactoren worden geïnventariseerd? Multidisciplinaire richtlijn CV risicomanagement, 2006

9 Factoren risicoprofiel Leeftijd Geslacht Roken Systolische bloeddruk Lipidenspectrum Glucosegehalte Familieanamnese Voeding Alcoholgebruik Lichamelijke activiteit BMI & middelomtrek Multidisciplinaire richtlijn CV risicomanagement, 2006

10 Vraag 1 Welk risicoprofiel heeft patiënt met metabool syndroom (MetS)? A.Gezien het verhoogde risico is een patiënt met MetS vergelijkbaar met een DM2-patiënt. B.MetS is geen aparte risicogroep. Risico is afhankelijk van de combinatie van afzonderlijke factoren.

11 Vraag 1 Welk risicoprofiel heeft patiënt met metabool syndroom (MetS)? A.Gezien het verhoogde risico is een patiënt met MetS vergelijkbaar met een DM2-patiënt. B.MetS is geen aparte risicogroep. Risico is afhankelijk van de combinatie van afzonderlijke factoren.

12 Laboratorium- en aanvullend onderzoek Laboratoriumonderzoek Nuchter glucose & lipidenspectrum (TC, HDL, LDL, TG) TC/HDL-ratio wordt gebruikt voor risicoschatting Aanvullend onderzoek Bij SBD >140 mmHg: serumcreatinine & -kalium bepalen. Bij TC >8 mmol/l of TC/HDL-ratio >8: nadere diagnostiek naar FH/FCH. Bij nuchtere glucose >6,9 mmol/l: nadere diagnostiek DM. Multidisciplinaire richtlijn CV risicomanagement, 2006

13 Risicoschatting; welke risicotabel? Conform de Europese CV richtlijn is de Framinghamtabel vervangen door de SCORE-risicofunctie. SCORE-risicofunctie: hoogte van risico van sterfte door HVZ in 10 jaar geschat. betreft alleen sterfte door HVZ. is gebaseerd op 12 Europese cohort onderzoeken met totaal patiënten zonder coronaire hartziekten. is aangepast aan de Nederlandse situatie (nationale cijfers mortaliteit, roken, bloeddruk en cholesterol) Multidisciplinaire richtlijn CV risicomanagement, 2006

14 niet-rooksterrookster Vrouwen niet-rokerroker Mannen Leeftijd % risico van sterfte door HVZ totaal cholesterol/HDL-cholesterol ratio SBD 5-9% risico van sterfte door HVZ. ≥10% risico van sterfte door HVZ Stroomdiagram Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomagement, 2006 Sterfterisico (10-jaarsrisico, %) voor pts zonder HVZ en zonder DM2

15 SCORE: wie behandelen? Patiënten zónder HVZ en zonder DM2 0-4% risico van sterfte door HVZ Geen behandeling 5-9% risico van sterfte door HVZ. Leefstijladviezen; overweeg medicamenteuze behandeling bij additionele risicofactoren of bij patienten die op 60-jarige leeftijd een 10-jaarsrisico van ≥10% hebben. ≥10% risico van sterfte door HVZ Leefstijladviezen & medicamenteuze behandeling Multidisciplinaire richtlijn CV risicomanagement, 2006

16 CVR risico Tabel 2011 (onder voorbehoud)

17 1 e gr Fam. lid met HVZ: Geen;1 1 of 1< 50 jr Lichamelijke activiteit: > 30min >5 dagen; < 30 min <5 dg; sendentair Lichaamsbouw: BMI 35 eGFR: >60ml;30-60ml;<30 ml Risico verhogende factoren 1 sterk of 2 mild verhogende risicofactoren. Risico 10-20% dan wel medicamenteuze therapie

18 Vraag 2 Waarom TC/HDL-ratio als parameter voor het schatten van het risico op HVZ? A.Het LDL biedt voor het SCORE-model geen mogelijkheid voor het schatten van het risico op HVZ. B.We zijn gewend te werken met de TC/HDL-ratio. C.De TC/HDL-ratio is een betere voorspeller voor coronaire hartziekten dan TC alleen.

19 Vraag 2 Waarom TC/HDL-ratio als parameter voor het schatten van het risico op HVZ? A.Het LDL biedt voor het SCORE-model geen mogelijkheid voor het schatten van het risico op HVZ. B.We zijn gewend te werken met de TC/HDL-ratio. C.De TC/HDL-ratio is een betere voorspeller voor coronaire hartziekten dan TC alleen.

20 Niet-medicamenteuze behandeling Stoppen met roken. Voldoende bewegen: 5 dagen per week/30 min per dag. Gezond eten: minder verzadigd-en transvettten, vette vis, 200 gram groente en 2 stuks fruit, zoutbeperking (6 g p/d). Matig met alcohol: vrouwen max. 2, mannen max. 3 glazen. Zorg voor optimaal gewicht: BMI <25 kg/m2 of middelomtrek van <80 cm resp. <94 cm voor vrouwen resp. mannen. Aan alle patiënten met HVZ/DM2 of met een 10-jaarsrisico van ≥5% worden leefstijladviezen gegeven: Multidisciplinaire richtlijn CV risicomanagement, 2006

21 Walking the dog!

22 Lipidenverlagende behandeling Wie behandelen ? Patiënten mét HVZ / DM2 & LDL ≥ 2,5 mmol/l Voor alle patiënten wordt behandeling met een cholesterolverlager (statine) geadviseerd. Multidisciplinaire richtlijn CV risicomanagement, 2006

23 Lipidenverlagende behandeling Wie behandelen? Bij patiënten zónder HVZ/DM2 (en LDL-C ≥2,5 mmol/l) Raadpleeg de SCORE-risicofunctie: HVZ-sterfterisico 5-9%: overweeg behandeling indien: belaste familieanamnese obesitas eindorgaanschade HVZ-sterfterisico ≥10%:behandelen - bij ouderen is een afweging van de voor- en nadelen van medicamenteuze behandeling noodzakelijk Multidisciplinaire richtlijn CV risicomanagement, 2006

24 Welke streefwaarden worden gehanteerd? Als streefwaarde voor medicamenteuze behandeling wordt het LDL-cholesterol gebruikt: Voor patiënten mét HVZ/DM2: LDL-C <2,5 mmol/l. Voor patiënten zónder HVZ/DM2: LDL-C-verlaging van ≥1.0 mmol/l of een LDL-C <2,5 mmol/l. Multidisciplinaire richtlijn CV risicomanagement, 2006

25 Waarmee behandelen? Patiënten mét HVZ/DM2 Start simvastatine 40 mg of pravastatine 40 mg. Indien niet op streefwaarde (LDL-C <2,5 mmol/l), kan atorvastatine of rosuvastatine worden voorgeschreven. Het LDL kan ook worden verlaagd met een cholesterol- absoptieremmer. Multidisciplinaire richtlijn CV risicomanagement, 2006

26 Waarmee behandelen? Patiënten zónder HVZ/DM2 (en LDL-C ≥2,5 mmol/l): Start simvastatine 40 mg of pravastatine 40 mg. Mocht LDL nauwelijks dalen (<1,0 mmol/l) dan nadere evaluatie. Multidisciplinaire richtlijn CV risicomanagement, 2006

27 Hoe en wanneer controleren? Na start simvastatine of pravastatine 40 mg. 1.LDL-C controleren na 4 weken – 3 maanden. 2.Medicatie wel/niet aanpassen & controle. 3.Bij stabiele instelling: jaarlijks controleren Multidisciplinaire richtlijn CV risicomanagement, 2006

28 Vraag 3 Waarom gebruiken we het LDL voor controle medicamenteuze therapie? A.In de meest gebruikte richtlijnen wordt het LDL als controlemaat gebruikt. B.De TC-daling door statines is voor het grootste deel toe te schrijven aan de LDL-daling. C. Zowel A als B.

29 Vraag 3 Waarom gebruiken we het LDL voor controle medicamenteuze therapie? A.In de meest gebruikte richtlijnen wordt het LDL als controlemaat gebruikt. B.De TC-daling door statines is voor het grootste deel toe te schrijven aan de LDL-daling. C. Zowel A als B.

30 Introductie & Historie Metabool syndroom 1988 Syndrome X Insulineresistentiesyndroom 2001: Officiële naamgeving door NCEP Wereldwijde epidemie obesitas

31

32 Criteria metabool syndroom Circulation 2009 RisicofactorGrenswaarde Abdominale obesitas (populatie specifiek) mannen vrouwen Middelomtrek > 102 cm > 88 cm Triglyceriden (nuchter)> 1,7 mmol/l HDL-cholesterol mannen vrouwen < 1,0 mmol/l < 1,3 mmol/l Bloeddruk≥ 130/85 mmHg Nuchter glucose≥ 5.5 mmol/l * Ten minste drie criteria aanwezig.

33 Criteria metabool syndroom Circulation 2009 * Ten minste drie criteria aanwezig.

34 Overgewicht in Nederland

35 Overgewicht  Diabetes Mellitus Nationaal Kompas Volksgezondheid, 5 juli 2007 © RIVM, Bilthoven

36 Afname in de incidentie van DM2 door leefstijlinterventie DPPRG N Engl J Med 2002;346:

37 Metabool syndroom aspecten Abdominale adipositas Triglyceriden HDL-cholesterol Insulineresistentie Bloeddruk Ontsteking Endotheeldisfunctie Hypercoagulabiliteit Afwijkingen autonoom zenuwstelsel Cognitieve functies

38 Metabool syndroom verklaringsmodellen Insulineresistentie Microvasculaire disfunctie Vetweefsel Ontsteking Cortisolmetabolisme

39 Insulineresistentie K.K. Olijhoek, Ned Tijdschr Geneeskd 2005; 149:859-65

40 Natuurlijk beloop van Type 2 DM Adapted from International Diabetes Center (IDC). Minneapolis, Minnesota. Diagnose Insuline Glucose Prediabetes (IFG/IGT) NGTDiabetes Macrovasculaire veranderingen Microvasculaire veranderingen Verminderende β-cell functie Onvoldoende β-cell functie Postprandiaal glucose Nuchter glucose Insuline resistentie Insulin secretie

41 Vetweefsel Vetweefsel is een endocrien orgaan Producent van adipocytokinen zoals: TNFα, IL6 leptine Intra-abdominaal vet is meer een symptoom van het metabool syndroom

42 Ontsteking Voeding, gebrek aan lichamelijke activiteiten en veroudering leiden tot hypersecretie van vele cytokinen Resistentie tegen de anti-inflammatoire effecten van insuline Verhoogde spiegels CRP en IL6 predisponeren tot hypertensie en diabetes mellitus type 2

43 Cortisolmetabolisme Overeenkomsten metabool syndroom syndroom van Cushing Cortison op weefselniveau geactiveerd tot cortisol door 11βHSD Selectieve overexpressie 11βHSD? Glitazonen wellicht van invloed op 11βHSD 11βHSD target voor nieuwe behandelingsopties

44 Overgewicht als oorzaak van ziekte  Lactaat  Angiotensinogeen  Leptin  Adipsin (Complement D)  TNF-   FFA  Fat Stores  Lipoprotein Lipase  Plasminogen Activator Inhibitor 1 (PAI-1)  Resistin Adiponectine  Adiponectine DM=diabetes mellitus; FFA=free fatty acid; PAI-1=plasminogen activator inhibitor-1; TNF  =tumor necrosis factor alpha; IL-6=interleukin 6.  Insuline  IL - 6  Oestrogeen Hypertensie Trombose Inflammatie DM Type 2 Dyslipidemie DM Type 2 Artritis ASCVD Astma

45 Meneer Barends 53 jaar Vrachtwagenchauffeur ‘Forse man’ 177cm/94 kg Hulpvraag: Broer overleden myocardinfarct (58 jaar) Wat gaat u doen?

46 Ingangen om risicoprofiel opstellen Belaste familieanamnese Wens van de patiënt Overgewicht Systolische bloeddruk ≥140 mmHg TC ≥ 6,5 mmol/l ♂ ≥ 50 / ♀ ≥ 55 + roken

47 Risicoprofiel opstellen meneer Barends 1.Leeftijd: 53 jaar 2.Geslacht: man 3.Roken: vroeger fors gerookt; 4 à 5 pakjes shag per week, nu nog 1 à 2 pakjes /week 4.Bloeddruk: 170/100 mmHg

48 Risicoprofiel opstellen meneer Barends 5.Lipidenprofiel: TC 6,3 mmol/l; HDL 0,84 mmol/l; LDL 3,9 mmol/l; triglyceriden 3,2 mmol/l. 6.Glucose: van 7,4 mmol/l niet nuchter

49 Risicoprofiel opstellen meneer Barends 7. Familieanamnese: Vader † 64 MI Moeder † 69 CVA, daarvoor DM + HT Broer † 55 bronchusca Zus 60 jaar sinds 52ste DM 8.Voeding: veel snacks onderweg, weinig fruit en groenten

50 Risicoprofiel opstellen meneer Barends 9. Alcohol: door de week 2 à 3 biertjes, weekeinden en bij de klaverjasclub fors 10. Lichaamsbeweging: van en naar de vrachtwagen 11. BMI 177 cm bij een gewicht van 94 kg; (BMI =30 kg/m2) Buikomvang?

51 Bloeddruk meten: zittende patiënt enkele minuten rust luchtzak: 12 x 26 tot armomtrek 33 cm 12 x 40 v.a. 40 cm 1 mmHg nauwkeurig per sessie: 2 keer meten; gemiddelde telt bij SBD ≥ 140 tweede consult gemiddeld laatste consult geldt als uitgangswaarde voor risicoschatting

52 Meting: Bovenrand bekkenkam, na normale expiratie Laag Verhoogd Hoog Mannen Vrouwen 102 cm 88 cm Risico Obes Res 1997;5: Aanbeveling meting buikomvang als routinebepaling

53 Relatie tussen buikomvang en metabole risicofactoren: 4881 Nederlandse mannen en vrouwen Prevalentie van risico factoren (%) Buikomvang in cm Vrouwen < >94 Han et al., BMJ 1995;311: Mannen Prevalentie van risico factoren (%) Buikomvang in cm < > Laag HDL Hoog Cholesterol Hypertensie Laag HDL Hoog Cholesterol Hypertensie

54 Mortaliteit of kans op een ‘event’

55

56 Risicoprofiel meneer Barends Sterfte risico in 10 jaar aan hart en vaatziekten 13%

57 Casus 2: de heer De Groot De heer de Groot, 58 jaar, komt op uw spreekuur. Een week geleden bleek zijn bloeddruk verhoogd, namelijk 170/104 mmHg. Bij een tweede meting blijkt zijn bloeddruk vergelijkbaar. Het gemiddelde van de 2 metingen tijdens dit tweede consult is 172/100 mmHg. Een broer van hem heeft onlangs op 56 jarige leeftijd een hartinfarct doorgemaakt.

58 Casus 2: de heer De Groot De heer De Groot rookt 15 sigaretten per dag, drinkt af en toe een borreltje (< 1/dag) en is verder gezond. Hij gebruikt geen medicatie. Bij lichamelijk onderzoek: gewicht 95 kg, lengte 184 cm, cor: gda Lab: creatinine 74 mmol/l, kalium 4,3 mmol/l, glucose 5,4 mmol/l nuchter, TC: 6,6 LDL: 5,5; HDL: 0,9; TG: 2,0; TC/HDL 7,3

59

60 Vragen casus 2: de heer De Groot 1.Wat is het risico van meneer De Groot 2.Gaat u over tot behandeling van de bloeddruk? 3.En het cholesterol? 4.Welke adviezen geeft u? 5. Wat zou u doen als meneer De Groot zou stoppen met roken?

61 Niet-medicamenteuze adviezen Roken staken Meer bewegen (5x /week 30 min) Afvallen (BMI < 25, middelomtrek <80 (♀), < 94 (♂) ) < 10 energie% verzadigd vet; < 1 energie% transvet Minstens 1 liefst 2x /week (vette) vis Minstens 2 ons groente + 2 stuks fruit Beperk zout < 6 gram /dag Alcohol beperken tot 3(♂) of 2 (♀) eenheden/dag Wijzen op internetsites Hartstichting, Voedingscentrum, Stivoro Hoofd Hart & Vaten

62 Behandeling hypertensie Waarmee behandelt u? Wat zijn de streefwaarden? Hoe snel hoogt u op? Waarmee hoogt u op?

63 Association of microvascular complication in diabetes with hyperglycemia and hypertension. The incidence rate of microvascular disease in 4320 patients (rate per 1000 person-years). HbA1c and blood pressure levels updated from baseline over median of 10.4 years of follow-up. Diabetologia. 2006;

64 Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration, BMJ 2008;336: Associations of reduction in blood pressure with risk reduction for total major cardiovascular events for adults aged =65. Area of each circle is proportional to inverse variance of log odds ratio. Fitted lines represent summary meta-regressions for total major cardiovascular events

65 Behandeling hypertensie 1.diureticum (kalium controleren) 2.bètablokker 3.RAS-remmer of calciumantagonist (langwerkende dihydropyridine)

66 Behandeling hypertensie medicatiekeuze Comorbiditeiteerste keus Geen comorbiditeit thiazide Astma / COPDthiazide Hartfalenthiazide met RAAS- remmer Kans op hartritmestoornissenthiazide met triamtereen Diabetes mellitusthiazide Diabetes mellitus met microalbuminurieRAAS-remmer Recidiverend jichtbètablokker Coronairlijden (a.p. en post-infarct) bètablokker

67 Follow-up Therapietrouw Roken Jaarlijks tensiecontrole ACE-remmers & diuretica kalium/creat Een maal/drie jaar: glucose

68 Bloeddruk behandeling Streefwaarde < 140mmHg Keuze van middel afhankelijk aandoening ACE-remmers bij: MI, PTCA, CABG, HF Bètablokkers bij: AP, MI, HF op basis van coronaire hartziekte

69 Bloeddruk behandeling CVA, TIA,PAV,Geen specifieke aanwijzingen middelkeuze Bij MI,AP, HF en CVA ook bètablokker en/of ACE- remmer bij normale bloeddruk DM: lagere streefwaarde: <130 mmHg

70 Samenvattend 25% Reductie van LDL 12% minder mortaliteit 30% daling major coronary events 19% daling CVA Reductie van 5 mmHg systolisch RR 12% minder major cardiovascular events

71 Vragen?


Download ppt "Cardiovasculair risico management T van Bemmel, internist vasculair geneeskundige."

Verwante presentaties


Ads door Google