De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

NHG-Standaard CVRM 2012 Cardiovasculair Risicomanagement “Begrijpen, toepassen en plaatsen van de richtlijn CVRM” Erik Fokke huisarts/docent HOVUmc Gebaseerd.

Verwante presentaties


Presentatie over: "NHG-Standaard CVRM 2012 Cardiovasculair Risicomanagement “Begrijpen, toepassen en plaatsen van de richtlijn CVRM” Erik Fokke huisarts/docent HOVUmc Gebaseerd."— Transcript van de presentatie:

1 NHG-Standaard CVRM 2012 Cardiovasculair Risicomanagement “Begrijpen, toepassen en plaatsen van de richtlijn CVRM” Erik Fokke huisarts/docent HOVUmc Gebaseerd op een programma van Karen Konings, kaderhuisarts HVZ Huisartsopleiding VUmc

2 Noodzaak herziening CVRM richtlijn 2006 = Voortschrijdend inzicht Gebaseerd op: •Wetenschappelijke ontwikkelingen •Ervaringen en wensen van gebruikers •Knelpunten en kritiek 2006 •Consensus! •Geen betrokkenheid van industrie Herziening CVRM richtlijn 2012

3 Deze PP: 1.De preventie paradox 2.Hoe zit de NHG-Standaard in elkaar? 3.Leren gebruiken van de richtlijnen: (a) diagnostiek (b) beleid (c) follow-up (d) therapieresistentie 4.Plenair oefenen casuistiek: berekenen en bespreken

4 1. De preventie paradox Wat is de preventie paradox?

5 Preventie Paradox 1 Risico ≠ Ziekte maar … Behandelen ≈ Ziekte Risico dat meer mensen zich ongezond voelen door preventieve behandeling

6 Preventie Paradox 2 •Weinig mensen met hoog risico •Meer mensen met matig risico •Veel mensen met laag risico Populatie: meest effect preventie laag risico Maar wat te doen als huisarts ?????

7 Preventie paradox Er klopt iets niet – de lucht is schoon, ons water is puur, we krijgen voldoende beweging, we eten biologisch, en toch leeft niemand langer dan 30 jaar!

8 Ethiek van ‘Primaire’ Preventie Behandelen wat er nog niet is, en misschien nooit zal komen? NB: het gaat hier eigenlijk om secundaire preventie

9 Ethiek van Preventie •Aantal patiënten dat 10 jaar moet worden behandeld om 1 ziekte- of sterfgeval door HVZ te voorkomen: : ≥ 40: : < 20 •Aantal patiënten dat 10 jaar zonder effect wordt behandeld: : ≥ 39: : < 19

10 Gezamenlijke besluitvorming!

11 Gezamenlijke besluitvorming Stimuleren eigen motivatie en doelen patiënt: •Effectieve risico communicatie Shared decision making •Beleid afgestemd op patiënt Self management •Haalbare doelenMotivational interviewing

12 Pas op voor verwijtend vingertje!

13 2. Begrijpen NHG-Standaard Hoe zit de NHG-Standaard in elkaar?

14 •Handvat voor individuele kwalitatieve zorg Noodzaak voor individueel beleid Méér dan leefstijl Méér dan gezond leven •Hulp als je met eigen kennis er niet uitkomt •Laat ruimte voor eigen inschatting en kennis Richtlijn ≠ kookboek

15 SterftevsZiekte òf sterfte 0-4%0-9% 5-9%10-19% ≥10%≥20% 70-jarigen Nieuwe risicotabel

16 • Tabel niet meer gebaseerd op Score • Nieuwe tabel alleen geënt op ‘Nederlandse’ populatie (cohort Morgen-project RIVM) • 70-jarigen allemaal rood • Veel meer geel gekleurd • Richtlijn: eerder behandelen Nieuwe tabel

17 Casus Dhr. Jansen, 61 jaar VG: HT sinds 2002 R/ HCT 12,5 mg Rookt RR 140/75 mmHg TC/HDL ratio 5 Komt in rode gebied: •Statine overwegen?

18 Nieuwe toepassing risicotabel Ziekte òf sterfte DM of RA +15 jaar

19 Casus Mw. v.d. Berg, 52 jaar VG: RA R/methotrexaat Rookt RR 140/75 mmHg TC/HDL ratio 5 Komt in gele gebied: •R/ CVRM?

20 3. Leren gebruiken richtlijnen (a)diagnostiek (b)beleid (c) therapieresistentie (d) follow-up

21 Indicatie risicoschatting Patiënten zonder HVZ: • DM / RA • SBD >140 mmHg • TC  6,5 mmol/l • Rokers  50 jaar • Antihypertensiva- of statinegebruik • Belaste familie-anamnese HVZ < 65 jaar NB: Allochtone bevolkingsgroepen • Chronische nierschade

22 Patiënten zonder HVZ, DM of RA: • Wens van de patiënt • Klachten • Overgewicht • (Post)menopauze (m.n. als VG/ zwangerschaps-DM, • HT en pre-eclampsie) Opties risicoschatting

23 •Streefwaarde SBD ≤ 140 mmHg •Streefwaarde LDL ≤ 2,5 mmol/L (Vervallen LDL verlaging 1,0 mmol/L) Altijd behandelen •SBD > 180 mmHg •TC/HDL- ratio > 8 Streefwaarden

24 Behandelindicatie •Leefstijl ± medicatie als: –SBD >140 mmHg –LDL > 2,5 mmol/L •Leefstijl. Risicoverhogende factoren wegen mee voor beslissing behandeling •Leefstijl

25 Meewegen risicoverhogende factoren Allèèn: Geen ↑ = Risicoverlagend! ≥1 Sterk, ≥2 Mild ↑= Optie voor medicatie NietMildSterk 1 e -gr familie met HVZ Geen1x <65 jaar ≥2x <65 jaar òf ≥1x <60 jaar Lichamelijke activiteit ≥30 min/d ≥5 dgn/w <30 min/d <5 dgn/w Sedentair bestaan BMI< > 35 eGFR 60 ≥65 jr: >45 <65 jr: ≥65 jr: Alle leeftijden:<30

26 Casus Dhr. Pietersen, 56 jaar Rookt niet RR 140/75 mmHg TC/HDL ratio 6 Fam A/ Vader MI 64 jr Tennist 3x/wk BMI 32 eGFR ? ≥ 2 mild ↑ : R/ CVRM?

27 Nieuw in 2012 Beschrijving: •Rol van Etniciteit: •Rol van Stress: •Jongere patiënten (<50 jaar) •Oudere patiënten (>70 jaar) •Bloeddruk: thuismeting en 24-uursmeting Variabel. NB: Familieanamnese Variabel. NB: Interventie?

28 Verduidelijkt in 2012 •Rol van diagnostiek •Leefstijladviezen •Rol van leefstijl bij verlaging van risico HVZ •Follow-up

29 Leefstijl •Stoppen met roken = belangrijkste leefstijlinterventie •Effect risicodaling al in 1 e 2-3 jaar na # •Risico op HVZ van ex-roker ≈ niet roker: –CVA na 5 jaar –Coronaire hartziekte na 10 jaar

30 Leefstijl Wetenschappelijk bewijsniveau van Leefstijl <<< Medicatie M.n. door ontbreken van randomisatie!

31 Casus Dhr. Pietersen, 56 jaar Rookt niet RR 140/75 mmHg TC/HDL ratio 6 Fam A/ Vader MI 64 jr Tennist 3x/wk BMI 32 eGFR ? ≥ 2 mild ↑ : R/ CVRM?

32 Casus Dhr. Pietersen, 56 jaar (2) Zelfde man, ½ jr later •Op de fiets naar werk •4 kg ↓ (BMI 29) •Beperkt zout in eten •RR 125/75 •TC/HDL ratio 5 •Doorgaan leefstijl!!!

33 Hypertensie •Streefwaarde SBD ≤ 140 mmHg Altijd behandelen SBD >180 mmHg 160 mmHg >80 jaar behandelen SBD >160 mmHg, streefwaarde ≤150 mmHg Correctiefactor bloeddruk: thuismeting + 5 mmHg, 24-uursmeting +10 mmHg •Stappenplan Therapieresistente Hypertensie

34 Hypertensie •Bloeddrukverhogende middelen –NSAID’s (incl. acetylsalisylzuur) –Sympathicomimetica –Orale anticonceptiva –Alcohol –Glycyrretinezuur (drop, zoethout) –Cocaine –Erytropoetine –Cyclosporine

35 Hypercholesterolemie •Streefwaarde LDL ≤ 2,5 mmol/L –Vervallen LDL verlaging 1,0 mmol/L –Bij recidiverende HVZ ondanks adequate behandeling: streefwaarde lager –Stappenplan ‘Niet bereiken LDL-streefwaarde’ –Rol van andere cholesterolverlagers

36 Medicatie •Antihypertensiva –Stappenplan –Voorkeursmedicatie klinische condities •Statines –Starten met simvastatine ≤ 40 mg –Stappenplan o.b.v. kosteneffectiviteit –Bijwerkingen en interacties •Thrombocytenaggregatieremmers –CVA: acetylsalicylzuur met dipyridamol

37 Antihypertensiva •Stappenplan ‘Ongecompliceerde hypertensie’ Stap 1Thiazidediureticum / Calciumantagonist Stap 2Toevoegen ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB), bij voorkeur in combinatietablet Stap 3Toevoegen Calciumantagonist / Thiazidediureticum Stap 4Overweeg Therapieresistente Hypertensie

38 Casus Mw. Albers, 54 jaar VG/ M. Down, TIA??? Rookt RR 160/85 mmHg TC/HDL ratio 6 BMI 34 Fam A/ +HVZ Gymt 1x/wk met groep Moeite met veranderingen

39 Vaststellen risicoprofiel: • Anamnese (geslacht, leeftijd, roken, familie, voeding, alcohol, bewegen, ) • LO: bloeddruk, BMI (of buikomvang) • Lab (lipidenspectrum, glucosegehalte, serumkreat) Tabel => risicoprofiel => opstellen behandelplan Samenvatting aanpak casuistiek

40 Take home (1) Conclusie: Je moet veel weten om iets te doen, maar misschien nog wel meer om niets te doen.

41 Take home (2) Meeste zorg: Patiënt die streefwaardes nooit zal halen

42 Niels Bohr ‘Prediction is very difficult, especially about the future’ Nobelprijswinnaar fysica (1922), grondlegger kwantummechanica


Download ppt "NHG-Standaard CVRM 2012 Cardiovasculair Risicomanagement “Begrijpen, toepassen en plaatsen van de richtlijn CVRM” Erik Fokke huisarts/docent HOVUmc Gebaseerd."

Verwante presentaties


Ads door Google