Behandeling van Ileus op de Intensive Care

Presentatie over: "Behandeling van Ileus op de Intensive Care"— Transcript van de presentatie:

1 Behandeling van Ileus op de Intensive Care
Evert de Jonge Afd. Intensive Care

2 52 jarige vrouw, sinds 24 uur buikpijn, braken.
Ziek, suf, bolle buik, drukpijnlijk. Temp 38.9 RR 82/40 mmHg; SR 116/min; Koude tenen. Trage capillaire refill. Plast niet. Ademfrequentie 34/min Arteriele PO2: 8 kPa (met 5 liter O2/min)

3

4

5 Laparotomie Patient met perforatie bij diverticulitis Faecaal verontreinigde buik Ileus Shock

6 IC-behandeling Hemodynamiek Beademing en behandeling ARDS Antibiotica Nierfunctievervangende therapie, voeding etc Diagnostiek en interventies

7 Hoe behandelen we deze patient….?
Eerste 24 uur Shock Hypovolemisch Vocht in uitgezette darmlissen Braken Systemische ontstekingsreactie bij sepsis Hoe behandelen we deze patient….?

8 Snel en agressief !

9 Rivers et al. NEJM 2001

10

11 Centraal veneuze saturatie (ScvO2)
Lage ScvO2 bij hoge A-V zuurstofextractie Hoge O2 extractie als zuurstofaanbod aan weefsels laag is Zuurstofaanbod (en ScvO2) is te laag bij Laag Hb Lage Cardiac Output Lage arteriele zuurstofsaturatie Verhoogde zuurstofbehoefte

12 Infuus in eerste 6 uur(ml) 3499 4981 Bloedtransfusie (%) 18.5 % 64.1 %
Standaard Protocol Infuus in eerste 6 uur(ml) 3499 4981 Bloedtransfusie (%) 18.5 % 64.1 % Dobutamine (%) 0.8 13.7 Sterfte (%) 46.5 30.5 Rivers, NEJM, 2001

13 Streef CVD ? Normale CVD = 0-5 mmHg Hoger bij slechte hartfunctie
Hoger bij kunstmatige beademing Vuistregel op IC: - CVD < 12 bij patient met lage bloeddruk is suggestief voor –mogelijke- ondervulling - CVD > 18 is suggestief voor voldoende vulling of overvulling Bij goed gecirculeerde patient is CVD nooit te laag

14 CVP < 8 predicted fluid responsiveness with positive predictive value of 47 %
Crit Care Med 2007; 35:64-68

15 Passive Leg Raising = auto–fluid challenge
Δ Slagvolume of Δ pulse Pressure ≥ 10 % is voorspellend voor goede reactie op vochttoediening, (Monnet X et al., Crit Care Med 2006;34:1402-7; Preau S et al., Crit Care Med 2010;38:819-25)

16 Waar mee moet je vullen…?
Bij voorkeur kristalloiden (NaCl 0.9%, Ringer’s lactaat..) Colloïden : Geen verbetering klinische eindpunten Meer risico op nierschade (HES) Risico op langdurige jeuk (HES) Duurder (HES, albumine) Snellere werking, maar niet vochtsparend

17 Vochtbeleid peri-operatief….
RCT 172 patients undergoing elective colorectal resection Restrictive fluid regime (to maintain neutral body weight) vs. standard post-op fluids Niet bevestigd in latere studies Complications: 33% versus 51% (P = 0.013) Brandstrup B et al. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two perioperative fluid regimens: a randomized assessor-blinded multicenter trial. Ann Surg. 2003; 238(5):

18 Sepsis en Longoedeem Hydrostatische druk Ontsteking Verlaagde colloid osmotische druk Capillair lek

19 Longoedeem Beademing Ventilator-induced Lung Injury (VILI) Toename ARDS VAP Invasievere beademing Meer VILI Meer longoedeem Overlijden

20 Comparison of Two Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury
The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network N Engl J Med Volume 354;24: June 15, 2006

21 The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network N Engl J Med 2006;354:

22 Bestudeerde patienten
Non-cardiogeen longoedeem < 48 uur Beademing PaO2/FiO2 < 300 mmHg

23 Furosemide Dose, Fluid Intake, Fluid Output, and Fluid Balance on Each Day during the Study
The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network N Engl J Med 2006;354:

24 Main Outcome Variables
The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network N Engl J Med 2006;354:

25 Restrictief vochtbeleid
Kortere IC-behandelduur Kortere beademingsduur Minder orgaanfalen Cardiovasculair Neurologisch Geen verschil in nierfunctie (trend naar minder dialyse bij restrictief vochtbeleid, p=0.06) Geen verschil in sterfte

26 Probability of Survival to Hospital Discharge and of Breathing without Assistance during the First 60 Days after Randomization The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network N Engl J Med 2006;354:

27 Restrictief? Liberaal?

28 Infuus in eerste 6 uur(ml) 3499 4981 Bloedtransfusie (%) 18.5 % 64.1 %
Standaard Protocol Infuus in eerste 6 uur(ml) 3499 4981 Bloedtransfusie (%) 18.5 % 64.1 % Dobutamine (%) 0.8 13.7 Sterfte (%) 46.5 30.5 Rivers, NEJM, 2001

29 Infuus in eerste 72 uur(ml) 13358 13443
Standaard Protocol Infuus in eerste 72 uur(ml) 13358 13443 Bloedtransfusie (%) 18.5 % 64.1 % Dobutamine (%) 0.8 13.7 Sterfte (%) 46.5 30.5 Rivers, NEJM, 2001

30 De Eb en Vloed van Shock Cuthbertson DP. Lancet 1942

31 Eb Lage cardiac output Intravasculaire ondervulling
Slechte tissue perfusion Koude, klamme patient

32 Vloed Duurt enige dagen Oedeem Toegenomen cardiac output
Vaak onduidelijk wanneer eb in vloed overgaat

33 Conclusie Eerste uren van sepsis en shock: snelle goal-oriented behandeling inclusief vulling Op de intensive care is het verstandig om na de acute resuscitatie-fase een restrictief vochtbeleid toe te passen Makkelijker gezegd dan gedaan Streven naar negatieve vochtbalans zo snel mogelijk na stabilisatie