De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Sepsis en hemodynamiek Koos van de Wetering intensivist Lesdagen maart/april 2007 Verpleging IC Isala klinieken.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Sepsis en hemodynamiek Koos van de Wetering intensivist Lesdagen maart/april 2007 Verpleging IC Isala klinieken."— Transcript van de presentatie:

1 Sepsis en hemodynamiek Koos van de Wetering intensivist Lesdagen maart/april 2007 Verpleging IC Isala klinieken

2 Cardiogene  septische shock Oorzaak Oorzaak CO CO SvO2 SvO2 ……. …….

3 Definities SIRS SIRS Sepsis Sepsis Severe sepsis Severe sepsis Septic shock Septic shock

4 Definities SIRS SIRS Sepsis Sepsis Severe sepsis Severe sepsis Septic shock Septic shock … % van de IC populatie …… mortaliteit oplopend van 20-60% …… kosten – 40% van IC budget

5 Definities SIRS SIRS Voorwaarde voor sepsis Voorwaarde voor sepsis 2 of meer van de volgende items: 2 of meer van de volgende items: T>38 o C of 38 o C of < 36 o C HF > 90/min HF > 90/min AH > 20/min; hypocapnie ( 20/min; hypocapnie (< 4.3 kPa); noodzaak tot mechanische beademing Leuco’s > of 10% staafkernige granulocyten Leuco’s > of 10% staafkernige granulocyten

6 Definities Sepsis Sepsis Systemische reactie op het binnendringen van (delen of producten van) micro- organismen door de natuurlijke barrières van het lichaam / infectie Systemische reactie op het binnendringen van (delen of producten van) micro- organismen door de natuurlijke barrières van het lichaam / infectie Reactie is pro- èn anti-inflammatoir Reactie is pro- èn anti-inflammatoir

7 Definities Sepsis Sepsis Infectie Infectie 2 of meer SIRS-criteria 2 of meer SIRS-criteria Severe sepsis Severe sepsis Sepsis met acute stoornis van 1 of meer orgaansystemen Sepsis met acute stoornis van 1 of meer orgaansystemen Septic shock Septic shock Geen hertstel van hypotensie, orgaanfalen tgv hypoperfusie na ‘vullen’ Geen hertstel van hypotensie, orgaanfalen tgv hypoperfusie na ‘vullen’

8 Etiologie

9 Pathofysiologie

10 Pathofysiologie Stikstofmoxide (NO) Stikstofmoxide (NO) In endotheel gemaakt In endotheel gemaakt Vasodilatatie Vasodilatatie Permeabiliteit  Permeabiliteit  Myocarddysfunctie Myocarddysfunctie

11 Pathofysiologie Bij een SIRS: Bij een SIRS: Vaatverwijding / - lekkage (NO) Vaatverwijding / - lekkage (NO) Activatie van de stolling (DIS) Activatie van de stolling (DIS)  flow-probleem in de micro-circulatie  flow-probleem in de micro-circulatie

12 Pathofysiologie Dit alles leidt tot veranderingen in: Dit alles leidt tot veranderingen in: Circulatie Circulatie Respiratie Respiratie Metabolisme Metabolisme Zuurstof verbruik Zuurstof verbruik Stolling Stolling  M (ulti) O (rgan) D (ysfunction) S (yndrome)

13 Pathofysiologie

14 Hemodynamiek Veranderingen Veranderingen Kliniek Kliniek Metingen Metingen

15 Hemodynamiek Septic shock is GÉÉN druk-probleem, maar een PERFUSIE / FLOW probleem

16 Hemodynamiek Veranderingen Veranderingen Microcirculatie Microcirculatie NO , serotonine , ET, vasopressine , AT-II-r NO , serotonine , ET, vasopressine , AT-II-r Rheologie / Cel-vervormbaarheid Rheologie / Cel-vervormbaarheid Endotheeldysfunctie / stollingsactivatie Endotheeldysfunctie / stollingsactivatie AV-shunting AV-shunting (mitochondriale dysfunctie) (mitochondriale dysfunctie)  Verlaagd zuurstof aanbod (en consumptie)

17 Hemodynamiek Veranderingen Veranderingen Microcirculatie Microcirculatie  Verlaagd zuurstof aanbod (en consumptie) DO2 en VO2 dus verlaagd DO2 en VO2 dus verlaagd DO2 = CO x (Hb x SatO2 x 1,34) xPaO2 DO2 = CO x (Hb x SatO2 x 1,34) xPaO2

18 Hemodynamiek Veranderingen Veranderingen Linker en rechter kamer functie Linker en rechter kamer functie Verminderde myocardfunctie Verminderde myocardfunctie Directe myocardschade (Trop I verhoogd) Directe myocardschade (Trop I verhoogd) Systolisch àls diastolisch Systolisch àls diastolisch Kamer dilatatie Kamer dilatatie Wandbewegingsstoornissen Wandbewegingsstoornissen Coronaire perfusie stoornissen Coronaire perfusie stoornissen Verhoogde after-load RV Verhoogde after-load RV

19 Hemodynamiek Kliniek Kliniek HF , RR  (of  ), CVD  of  HF , RR  (of  ), CVD  of  Perifere circulatie warm of koud Perifere circulatie warm of koud Tachypneu Tachypneu Lage SpO2 Lage SpO2 Urineproductie  en –concentratie  Urineproductie  en –concentratie  Veranderd bewustzijn Veranderd bewustzijn

20 Hemodynamiek Metingen Metingen “Meten is weten” !!!!??????

21 Hemodynamiek Metingen Metingen Lab Lab Hb, Leuco’s, thrombo’s Hb, Leuco’s, thrombo’s APTT / PT APTT / PT Ur, creat, lactaat Ur, creat, lactaat Art gas Art gas Centraal / gemengd veneuze gas Centraal / gemengd veneuze gas Microbiologie (alles kweken) Microbiologie (alles kweken)

22 Hemodynamiek Metingen Metingen Centraal / gemengd veneuze gas Centraal / gemengd veneuze gas

23 Hemodynamiek Metingen Metingen CO / CI SG, TTE, oesophagus doppler, PiCCO CO / CI SG, TTE, oesophagus doppler, PiCCO CVD CVC, SG CVD CVC, SG PAP ? SG PAP ? SG PAWP? SG PAWP? SG ITBV, EVLW, GEDVPiCCO ITBV, EVLW, GEDVPiCCO

24 Hemodynamiek Metingen Metingen SG-catheter SG-catheter PiCCO PiCCO Oes. Doppler Oes. Doppler

25 Hemodynamiek Metingen Metingen SG-catheter SG-catheter - ALLEEN CO / CI en PAP - SVR zegt niets - S v O 2

26 Hemodynamiek MAP-CVD = CO x SVR MAP-CVD = CO x SVR ……dus niet macro-, maar micro-circulatoir denken Q = ΔP.πr 4 / 8ηL Q = ΔP.πr 4 / 8ηL Flow afhankelijk van: Flow afhankelijk van: M.n. de diameter M.n. de diameter

27 Hemodymaniek Metingen Metingen PiCCO PiCCO Arteriële lieslijn en CVC Arteriële lieslijn en CVC Pulse contour cardiac output Pulse contour cardiac output ITBV, EVLW, GEDV, GEF, PVPI ITBV, EVLW, GEDV, GEF, PVPI

28 Hemodynamiek Metingen Metingen Oesophagus doppler Oesophagus doppler

29 Probe plaatsing Tot de markering op cm. Oesophagusdoppler (het gebruik)

30 Therapie Golden hour Golden hour Vulling tot ….. / met …… Vulling tot ….. / met …… Oorzaak bestrijden Oorzaak bestrijden Medicatie Medicatie Oude / nieuwe ontwikkelingen Oude / nieuwe ontwikkelingen

31 Therapie Golden ‘hour’ Golden ‘hour’ Aanvang ziekte? Aanvang ziekte? Standaard S cv O2 ? Standaard S cv O2 ? Wie vangt de patiënt op? Wie vangt de patiënt op?

32 Therapie Vulling tot ….. Vulling tot ….. Urine output stijgt Urine output stijgt Lactaat daalt Lactaat daalt ScvO2 stijgt ? ScvO2 stijgt ? CO niet meer stijgt / hoog genoeg is CO niet meer stijgt / hoog genoeg is CVD stijgt en RR = /  CVD stijgt en RR = /  ………….. …………..

33 Therapie Vulling met ….. Vulling met ….. Colloïdale oplossingen Colloïdale oplossingen Kristalloïde oplossingen Kristalloïde oplossingen Albumine ? Albumine ? Bloedproducten ? Bloedproducten ?

34 Therapie Oorzaak sepsis bestrijden Oorzaak sepsis bestrijden Ubi pus, ibi evacua Ubi pus, ibi evacua

35 Therapie Oorzaak sepsis bestrijden Oorzaak sepsis bestrijden Ubi pus, ibi evacua Ubi pus, ibi evacua Vreemd lichaamsmateriaal uit (zo mogelijk) Vreemd lichaamsmateriaal uit (zo mogelijk) Opereren Opereren Antibiotica Antibiotica Empirisch(Cefotaxim / Gentamycine) Empirisch(Cefotaxim / Gentamycine) Gericht (o.g.v. kweken) Gericht (o.g.v. kweken)

36 Therapie Medicatie Medicatie Vasoactiva:receptorCIRRHR DopamineDA1, β1, α1    = Dobutamineβ1    (  ) MilrinonePDE remmer   =  = Noradrenalineα1, β1  =   Adrenalineβ1,2 α1,2    NTGNO-donor   -- NitroprussideNO-donor   -- Ketanserin5-HT-2 antagonist --  --

37 Therapie Medicatie Medicatie Corticosteroïden Corticosteroïden % partieel bijnierinsufficiënt % partieel bijnierinsufficiënt Synacthen-test dubieus Synacthen-test dubieus herstel β1-receptoren herstel β1-receptoren High-dose (immuunsuppr.) High-dose (immuunsuppr.) Hydrocortison 3 dd 100 mg iv (5 dagen) Hydrocortison 3 dd 100 mg iv (5 dagen)

38 Therapie Medicatie Medicatie Methyleenblauw Methyleenblauw Remming NO-effect in de gladde spiercel vaatwand Remming NO-effect in de gladde spiercel vaatwand Vasopressine Vasopressine Downregulatie VP-receptoren Downregulatie VP-receptoren VP-deficiëntie VP-deficiëntie Low-dose geven ????? Low-dose geven ?????

39 Therapie Medicatie Medicatie Geactiveerd Proteïne C (Xigris ® ) Geactiveerd Proteïne C (Xigris ® )

40 Therapie Medicatie Medicatie Geactiveerd Proteïne C (Xigris ® ) Geactiveerd Proteïne C (Xigris ® ) Duur Duur Evidence omstreden Evidence omstreden Conflict of interest Conflict of interest Kans op bloedingen Kans op bloedingen Wél richtlijn NVIC ………., dus….? Wél richtlijn NVIC ………., dus….?

41 Therapie Oude / nieuwe ontwikkelingen Oude / nieuwe ontwikkelingen (Pulse-) HV-CVVH (Pulse-) HV-CVVH Wegvangen cytokines Wegvangen cytokines Verbetering hemodynamiek Verbetering hemodynamiek Minder inotropie Minder inotropie Minder nierfalen op termijn Minder nierfalen op termijn 4-6 uur 85ml/kg, dan 18 uur 35 ml/kg 4-6 uur 85ml/kg, dan 18 uur 35 ml/kg ‘oriënterende’ studies, (nog) geen ‘evidence’ ‘oriënterende’ studies, (nog) geen ‘evidence’ …….. ……..

42 Prognose Mortaliteit 20-50% (sepsis) en 46-82% (septic shock) sinds 30 jaar (iets  ) Mortaliteit 20-50% (sepsis) en 46-82% (septic shock) sinds 30 jaar (iets  ) Ieder orgaansysteem dat faalt verhoogt de kans op † met 15-20% Ieder orgaansysteem dat faalt verhoogt de kans op † met 15-20% Vroeg-diagnostiek èn -therapie van levensbelang Vroeg-diagnostiek èn -therapie van levensbelang

43 ……de toekomst…..???


Download ppt "Sepsis en hemodynamiek Koos van de Wetering intensivist Lesdagen maart/april 2007 Verpleging IC Isala klinieken."

Verwante presentaties


Ads door Google