Kortsluiting op een 10/3kV transformator Managementsamenvatting onderzoek ernstig incident 24 september te Ommen Versie november 2012 “Ja, dit kan morgen weer gebeuren.”

INTERN GEBRUIK2 Gebeurtenis Op maandag 24 september 2012 heeft een ernstig incident plaatsgevonden. In Ommen (regio Overijssel) heeft een monteur kortsluiting veroorzaakt in een MS Trafostation. Tijdens de storingsanalyse met een duspol heeft de monteur metingen verricht aan de secundaire zijde van een 10/3kV transformator, hierdoor ontstond er kortsluiting waarbij de duspol is geëxplodeerd. Doordat de monteur gebruik heeft gemaakt van zijn persoonlijke beschermingsmiddelen heeft hij geen lichamelijk letsel opgelopen.

INTERN GEBRUIK3 Hoofdthema’s De afscherming van het 3kV gedeelte van de trafo bestaat uit een doorzichtige hardplastic kap die eenvoudig te verwijderen is De 10/3kV trafo én de secundaire aansluitpunten vertonen gelijkenis met de MS/LS trafo en aansluitpunten Onvoldoende risicoprikkel Aanwijzing monteur niet in orde Procedure niet bekend/ opdrachtverstrekking onvoldoende Indicatie niet onderkennen van nut en noodzaak van aanwijzingen, procedures en raamopdrachten Niet volgen en/of onvoldoende kennis van handleiding / instructie/ procedures Handelingen zijn direct doorgezet, aangezien er huishoudens zonder stroom wachtten Een hoge klantgerichtheid gaat hier ten koste van de eigen belangen. Met als gevolg een beperkt inzicht tot risico afweging op het juiste moment. Klantgerichtheid versus veiligheid De perceptie leeft dat er andere werkwijzen/afspraken gelden bij storingen dan bij gepland werk De perceptie leeft dat niet alle handelingen ook daadwerkelijk werkzaamheden zijn Het baart zorgen met welk ‘gemak’ er door de monteur wordt omgegaan met het ontstaan van een vlamboog. Onderschatting risico’s Gedrag Tech- niek Organi satie

INTERN GEBRUIK De implementatiemethode van procedures en instructies onderling afstemmen en harmoniseren De aanwijzingen in overeenstemming brengen met beleid en BEI Manager als partner in veiligheid: managementaandacht voor veiligheid op de werkvloer, bevoegdheden, verantwoordelijkheden en een goede communicatie door voorbeeldgedrag, sturing en handhaving Werkverantwoordelijken en uitvoerders kartrekker laten zijn in het veiligheidsverhaal / verantwoordelijk voelen Medewerkers bewust maken van de toegevoegde waarde van aanwijzingen en opdrachtverstrekking Aanbevelingen: cultuur en gedrag 4 Het werken volgens de afspraken monitoren en handhaven door frequent vakkundig “onafhankelijk” toezicht Aanspreken en tenslotte sanctioneren bij afwijken van de afspraken Mensen bewust maken van eigen gedrag en eigenschappen Regio Overijssel / Infra Services Enexis Commitment en cultuur Monitoren en handhaven

INTERN GEBRUIK Afschermingen van onder spanning staande delen niet zonder gereedschap kunnen verwijderen De afscherming aan de secundaire zijde zowel voor 400 volt als voor 3 kV door E8 laten standaardiseren Als onderdeel van de standaardisering moet de impact van de wijziging bepaald worden De wijziging van de bestaande situatie opnemen in het jaarorderboek Aanbevelingen: techniek en procedures 5 Beveiligingen moeten afgestemd zijn op menselijke eigenschappen PSO-HSE

INTERN GEBRUIK Vervolgtraject: actieplannen 6 Bijvoorbeeld: -Toolbox n.a.v. het incident -Toolbox commitment opdrachtproces en veiligheidsafspraken -Aanwijzingen herzien -Wijze van implementeren herzien -Opdrachtproces borgen /verankeren -Rol en verantwoordelijkheid VW-schap belichten -Uitkomsten delen met andere afdelingen IS Regio Overijssel Plan van aanpak lokale acties

INTERN GEBRUIK “Ja, dit kan morgen weer gebeuren.” We wennen eraan dat de doos met geluk nog niet leeg is. Maar wie trekt er straks aan het kortste eind..... Zorg dat we ons aan de afspraken houden en te allen tijde bewust zijn van de risico’s. 7