Workshop SOS-2-NL Ingrid van Bommel-Rutgers MPPT DCD congres, januari 2014 Ingrid van Bommel-Rutgers MPPT Docente Avans+ en kinderfysiotherapeut

Doel workshop SOS-2-NL Systematische opsporing schrijfproblemen1 Definities/ psychometrische eigenschappen SOS-2-NL SOS-2-NL versus BHK Afname SOS-2-NL Klinische waarde afname SOS-2-NL Klinisch redeneerproces (eerste 2 stappen) 1. Smits-Engelsman BCM, Van Bommel-Rutgers I, Waelvelde Van H. Systematische Opsporing Schrijfproblemen: SOS-2-NL. Technische handleiding: januari 2014. Verkrijgbaar via www.SchrijvenNL.nl

Definitie schrijfprobleem (ES: Motorische schrijfproblemen bij kinderen2) Schrijfproduct niet of nauwelijks leesbaar is Tempo traag is De schrijfbeweging niet aangeleerd kan worden en/of pijn ontstaat bij schrijven Zonder dat er sprake is van intellectueel tekort of van somatische pathologie 2. Overvelde, A., Van Bommel, I., Bosga,I., Halfwerk, B., Cauteren.M., Smits-Engelsman, B., Nijhuis-van der Sanden, R. (2011). Motorische schrijfproblemen bij kinderen. KNGF evidence statement. http://www.fysionet-evidencebased.nl

Definitie dysgrafie1,2 Let op: veel verschillende definities worden gebruikt in de literatuur! Hierdoor verschillende onderzoeksresultaten (% wisselt 12-33 %) Ajuriaguerra (1964)2: Dysgrafie is een schrijfstoornis die optreedt bij een leerling met minimaal een gemiddelde intelligentie, terwijl er geen duidelijke neurologische oorzaak voor de stoornis is aan te wijzen. Sovik en Arntzen (1987)2: Dysgrafie is een leerstoornis in de mechanische schrijfvaardigheid die onafhankelijk is van leerstoornissen in andere schoolse vaardigheden, zoals lezen, spellen en rekenen. Hamstra Bletz (1993)2: Dysgrafie is een stoornis in het schrijven, die zich manifesteert in een gebrekkige uitvoering van het schrift Smits-Engelsman (2014)1: Dysgrafie is achterstand in schrijfvaardigheid met didactische resistentie en het niet leesbaar en/of trage schrijftempo wordt veroorzaakt door problemen in de motorische uitvoering. (bewerking criteria dyslexie, 2008)

Objectief vaststellen schrijfprobleem (Evidence Statement ‘Motorische schrijfproblemen bij kinderen’ KNGF 20112) Er zijn aanwijzingen dat de Beknopte beoordelingsmethode voor kinderhandschriften (BHK) een betrouwbare en valide test is om de kwaliteit van het handschrift te beoordelen en te analyseren bij kinderen die doorverwezen zijn met schrijfproblemen uit groep 4 en 5. (Hamstra-Bletz et al., 1987, 1993) Er zijn aanwijzingen dat de Systematische Opsporing van Schrijfproblemen (SOS) een valide en betrouwbare test is voor leerkrachten om problemen in de kwaliteit van het handschrift te detecteren bij kinderen van 7-11 jaar. (Van Waelvelde et al., 2008 en Smits-Engelsman et al., 2005; Van Bommel-Rutgers & Smits-Engelsman, 2005 en Van Waelvelde et al., 2012)

BHK versus SOS-2-NL3,4 Overschrijftaak (5 min) Kwaliteit: 13 items Voorlopige normen gr. 4 en 5: alleen verbonden schrift Normaal-at risk-dysgrafie Snelheid in decielen Normen groep 3 t/m 8 uit 1987 Wordt niet meer uitgegeven, experimentele versie Overschrijftaak (5 min) Kwaliteit: 7 items Normen gr. 3 t/m 8 : verbonden en los schrift Percentielscore (p<5, p5-15, p>15) Snelheid in percentielen Normen groep 3 t/m 8 uit 2010 Nu verkrijgbaar via www.schrijvenNL.nl Eigenlijk zijn er nooit normen geweest voor de BHK qualiteit. Alleen voor aantal letter en die zijn verouderd.. De BHK is inmiddels in het Frans, Italiaans, Engels, en Duits vertaald. De SOS is ook al in het Duitsvertaald. Er wordt gewerkt aan nieuwe normen voor het speicaal onderwijs.

Psychometrische eigenschappen3,4 SOS-2 BHK (experimentele versie) Psychometrische eigenschappen3 Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid: 0.73 tot 0.83 (Van Waelvelde et al. 2012) Intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid: 0.85-0.90 (Van Waelvelde et al. 2012) Test-hertest betrouwbaarheid: r= 0,61-0.76 (Van Waelvelde et al.2013, Van Bommel, 2005) Correlatie met BHK is voldoende hoog: 0.70 tot 0.88 (p<0.01) (Smits-Engelsman 2004, van Bommel-Rutgers en Smits Engelsman 2005, Van Waelvelde et al. 2012) Score SOS discrimineert tussen kinderen met en zonder schrijfproblemen -> screeningsinstrument (Van Waelvelde et al.2012, Smits-Engelsman 2005) Sensitief om veranderingen in de tijd te meten: Evaluatie van therapie (Broeder et al. 2014, Van Waelvelde et al. in press) Snelheidsnormen: grote recente onderzoeksgroep (n=3586) En: te gebruiken voor verbonden en los schrift, recente NL normen kwaliteit(n=1910), eenvoudig te scoren. Psychometrische eigenschappen4 Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voldoende hoog (van 0.71 tot 0.89),13 beoordelaars. Intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid (0.79 tot 0.94), 4 beoordelaars (Hamstra-Bletz,1993). Test-hertest betrouwbaarheid: r= 0.51-0.56 (Hamstra Bletz, 1993) Correlatie BHK met dysgrafieschaal Ajuriaguerra is hoog Correlatie BHK en beoordeling leerkracht is hoog (r=0.78) (Hamstra Bletz, 1993). Simons en Defourny (2005) vonden lagere correlatie (r=0.37). Sensitief om veranderingen in de tijd te meten: Evaluatie van therapie (Hamstra-Bletz & Blöte, 1990, 1993; Hartman, 2007; Niemeijer, 2007, Smits-Engelsman et al., 1996; Jongmans et al., 2003) Snelheidsnormen: n= 899

SOS-2 (januari 20141) SOS-2-NL SOS-2-VL Nederlandse normen (p waarden) Vlaamse normen (p waarden) Normen per groep (didactische leeftijd) Normen per leeftijdsjaar Normen gr. 3 t/m 8 Normen 7-12 jaar Normen verbonden schrift Normen verbonden schrift Normen ‘los schrift’ Percentiel: normaal-twijfel-onvoldoende Percentiel: normaal-twijfel-onvoldoende Uitgave NL: www.SchrijvenNL.nl Uitgave via SIG België: www.sig-net.be

SOS-2-NL: 6 sensitieve items BHK + item lettervorm Slechte organisatie van het schrijfvlak Schommeld regelverloop Botsende letters Te smalle woordspaties Naar rechts verlopende marge Te groot schrift Kenmerken van onhandigheid Haperingen en bevingen Bijgewerkte lettervormen Stotend schrift vloeiendheid Onderbroken overgangen Fouten in vormen en verhoudingen Vreemde lettervormen Onduidelijke lettervormen Onregelmatige lettergrootte Ontbrekend grootte verschil Vreemde, onduidelijke en verbeterde lettervormen (eigen schrijfstijl wordt geaccepteerd) Hier ziet u de 6 sensitiefste items waaruit de SOS bestaat. Deze items zijn aangepast ( eenvoudiger te scoren ) en meetbaar gemaakt middels een sjabloon. Score gebeurt op basis van in hoeveel regels het specifieke kenmerk voor komt

Handleiding nog beter omschreven SOS-2-NL b.v: sjabloon gebruik bij regelverloop b.v.: wanneer item niet meer gescoord mag worden (bij item 1, 2 en 3) b.v.: uitleg bij de items of rompletter of rompgedeelte van de letters moet worden gebruikt b.v.: eigen schrijfstijl Goed idee voorbeelden kort uitleggen

SOS-2-NL : objectief vaststellen schrijfprobleem Twijfelachtig: opnieuw testen/ volgen Onvoldoende (p<5): schrijfprobleem aanwezig En : Observeren! Advies: Klinisch redeneren volgens het Evidence Statement (+stroomdiagram)5 om de oorzaak van het schrijfprobleem te kunnen vaststellen. Enquête5 onder 889 kft, 353 deden mee: 25-50% behandeltijd wordt besteedt aan kinderen met schrijfproblemen Diversiteit aan meetinstrumenten wordt gebruikt! 5. Bosga-Stork et al. Inventarisatie van verwijzingspatroon, onderzoek en behandeling van kinderen met schrijfproblemen. Een digitale enquête. Ned Tijdschr Kinderfysio ther. 2009;21:14-85.

Tijdens de analyse van de hulpvraag kan gebruik gemaakt worden van vragenlijsten. Deze kunnen ingevuld worden door het kind zelf, ouders of leerkrachten. Omdat de leerkracht een belangrijke signaleerfunctie heeft, een kind leert immers schrijven op school, is het van belang dat de leerkracht beschikt over een valide en betrouwbare vragelijst om kinderen met mogelijke schrijfproblemen op te sporen. Omdat uit de literatuur blijkt dat het subjectieve oordeel van de leerkracht niet goed overeenkomt met de objectieve beoordeling middels testen welke het schrijven beoordelen is dit een extra belangrijk punt. Daarom hebben wij de volgende vraag voor U samengesteld, wat denkt U? 6. Schenkman M, Deutsch JE, Gill-Body KM. An Integrated Framework for Decision Making in Neurologic Physical Therapist Practice. Phys Ther.2006; 86(12):1681-7026.

Profielen kinderen met schrijfproblemen Profiel A: motorische problemen en schrijfproblemen Profiel B: schrijfproblemen op basis van cognitieve en/of gedragsmatige problemen Profiel C: didactische problemen op school Profiel D: combinatie van motorische, cognitieve en/of gedragsmatige en schrijfproblemen Profiel E: schrijfproblemen, motorische problemen en onderliggende pathologie

Welke belangrijke vraag mis je in anamnese? Niveau 2 Er zijn aanwijzingen dat de notitiesnelheid gekoppeld is aan de mate van geautomatiseerd schrijven. Hoe meer geautomatiseerd het schrijfproces verloopt, hoe beter het werkgeheugen kan worden gebruikt voor cognitieve vaardigheden, zoals het produceren van tekst. Er zijn aanwijzingen dat het schrijven bij kinderen van 9 jaar nog niet zodanig is geautomatiseerd dat cognitieve taken tegelijk met het schrijven kunnen worden uitgevoerd.
(B Peverly et al., 2007; Olive & Kellogg, 2002)2 Niveau 2 Het is aannemelijk dat de mate van automatisme waarmee letters en woorden worden geproduceerd, een matige tot sterke relatie vertoont met het spellen en stellen. 
(B Berninger & Colwell, 1985; Berninger & Rutberg, 1992b; Berninger et al., 1992c; Abbott & Berninger, 1993; Berninger et al., 1995; Graham et al., 1997; Jones & Christensen, 1999; Berninger 2006a)2

Motorisch schrijfprobleem2

Stroomdiagram ES: 2e stap analyse van de schrijftaak Doel: objectiveren van het schrijfprobleem Is er een schrijfprobleem? schrijfresultaat/productmeting uitvoering van de taak/ observatie schrijfbeweging voorwaarden om de taak uit te voeren /observatie schrijven Middelen Test: SOS-2-NL /BHK Schrijfobservatie lijst VAS, NRS pijn, vermoeidheid Wij zijn in deze fase van dit model bij het objectiveren van het schrijfprobleem waarbij een productmaat gegeven kan worden en een kwalitatieve observatie van de schrijfbeweging gemaakt kan worden. Voor hen die al langer kinderen met schrijfproblemen behandelen, is hier het punt waar U veelvuldig al een visie ontwikkeld over oorzaak/gevolg of moeilijkheden, waarbij u gebruikt maakt van de op ervaring gebaseerde patroonherkenning. Voor hen die niet veel ervaring hebben komt een andere lijn van klinisch redeneren, nl stapje voor stapje in aanmerking. Vandaag zullen wij dan ook stapje voor stapje gaan en kunt U meekijken of U tot eenzelfde conclusie zou zijn gekomen op basis van patroonherkinning. Wij hebben 2 casussen voor U.

Observatie lijst schrijfbeweging/ houding Er is een zwakke tot matige relatie tussen de zithouding en de vloeiendheid van het schrijven. (Rosenblum et al. 2006)2 Advies: eenduidige observatielijst gebruiken welke alle aspecten bevat.

Visueel Analoge Schaal (VAS) Er is in de literatuur geen specifiek meetinstrument gevonden om pijn en vermoeidheid te meten tijdens en na het schrijven.2 Gebruik van een meetinstrument levert een objectiever beeld op VAS is te gebruiken bij kinderen die schrijfkramp, vermoeidheid en/of pijn aangeven binnen de anamnese. Gebruik de termen die het kind aangeeft ( moe gevoel, pijn in de arm, spierpijn?) Gezichtjesschaal bij elk kind te gebruiken, gebruik vanaf 7 jaar Visueel Analoge Schalen (VAS) of numeriek Meetinstrumenten om pijn te meten bij kinderen staan vermeld in de CBO Richtlijn Pijnmeting en Behandeling van pijn bij kinderen (2007).

Doel : motorisch en/of cognitief Is er een motorisch probleem? Letter oriëntatie, lettersporen, letterverbindingen Variatie in grootte, richting, druk en snelheid Geïsoleerde vingerbewegingen, houding Schrijfmateriaal en/of bewegingsuitvoering in verschillende contexten Vermoeidheid, kramp, cocontractie, vloeiendheid Bewegingsvariatie, vrijheidsgraden Aanwijzingen voor stoornissen in functies Is er een cognitief probleem? Onduidelijk verhaal, begrip, aandacht en motivatie Woord- en lettervolgordes, foutieve spelling Klankverwarringen (auditief, visueel) Omkeringen, klank-tekenkoppeling Lettersporen en letterverbindingen Welke maatregelen hebben een positief dan wel negatief effect op het resultaat, de taak en het kind? Middelen: Taakmanipulaties Lettergebonden versus niet lettergebonden Nauwkeurigheid Snelheid Alfabettaak, probleem letters Spellingsbelasting: overschrijven, nadoen, disctee, vrije tekst Schrijfmateriaal, papierplaatsing, zithouding, pendruk, pengreep Eenvoudig complex Wij zijn in deze fase van dit model bij het objectiveren van het schrijfprobleem waarbij een productmaat gegeven kan worden en een kwalitatieve observatie van de schrijfbeweging gemaakt kan worden. Voor hen die al langer kinderen met schrijfproblemen behandelen, is hier het punt waar U veelvuldig al een visie ontwikkeld over oorzaak/gevolg of moeilijkheden, waarbij u gebruikt maakt van de op ervaring gebaseerde patroonherkenning. Voor hen die niet veel ervaring hebben komt een andere lijn van klinisch redeneren, nl stapje voor stapje in aanmerking. Vandaag zullen wij dan ook stapje voor stapje gaan en kunt U meekijken of U tot eenzelfde conclusie zou zijn gekomen op basis van patroonherkinning. Wij hebben 2 casussen voor U.

Na analyse van de schrijftaak: Hypothesen opstellen Kind heeft een schrijfprobleem op basis van: Onvoldoende controle en coördinatie van bewegingen (MABC, vingersuc, trans) Een didactisch probleem (eenvoudigere omstandigheden beter?) Lees en spellingsprobleem (weinig taal belasting beter?) Visueel perceptie probleem (lettervormen?) Inschakelen andere discipline? (profiel A,B,C of D?)

Conclusie Aanbeveling: Vaststellen schrijfprobleem met SOS-2-NL Goede psychometrische eigenschappen En: SOS-2-NL heeft recente NL normen SOS-2-NL is eenvoudig te scoren SOS-2-NL bevat normen voor gr. 3 t/m 8 SOS-2-NL bevat normen voor verbonden en los schrift SOS-2-NL heeft in onderzoek al laten zien dat het veranderingen in de tijd kan meten (Van Waelvelde et al. 2012, Broeder et al. 2014, Van Waelvelde in press) SOS-2-NL bevat 7 items en is sneller af te nemen

Literatuur Smits-Engelsman BCM, Van Bommel-Rutgers I, Waelvelde Van H. Systematische Opsporing Schrijfproblemen: SOS-2-NL. Technische handleiding: januari 2014. Verkrijgbaar via http://www.SchrijvenNL.nl Overvelde, A., Van Bommel, I., Bosga,I., Halfwerk, B., Cauteren.M., Smits-Engelsman, B., Nijhuis-van der Sanden, R. (2011). Motorische schrijfproblemen bij kinderen. KNGF evidence statement. http://www.fysionet-evidencebased.nl Waelvelde Van H, Hellinckx T, Peersman W, Smits-Engelsman BCM. SOS: A screening instrument to identify children with handwriting impairments. Phys & Occup Ther Pediatrics. 2012: 1-14. Hamstra-Bletz L. Het kinderhandschrift: ontwikkeling en beoordeling [proefschrift]. 1993b. Rijksuniversiteit Leiden; Leiden. Bosga-Stork et al. Inventarisatie van verwijzingspatroon, onderzoek en behandeling van kinderen met schrijfproblemen. Een digitale enquête. Ned Tijdschr Kinderfysio ther. 2009;21:14-8. Schenkman M, Deutsch JE, Gill-Body KM. An Integrated Framework for Decision Making in Neurologic Physical Therapist Practice. Phys Ther.2006; 86(12):1681-702. World Health Organization. International Classification of Functioning, Disability and Health for Children and Youth (ICF-CY). Geneva, Switzerland, 2007. Beschikbaar via http://www.rivm.nl/who-fic/icf-cy