Patiënt veiligheid met hart en ziel: niet spelen maar beleven! Dr. Hans Kerkkamp, lid Raad van Bestuur Atrium MC Parkstad rvb@atriummc.nl

Indeling Geschiedenis patiënt veiligheid (USA – NL) Onderzoek en overheidsmaatregelen De casus Creëren van betrokkenheid Van reactief naar proactief Conclusie

Errors Errors Medication Adverse Events

Studie gepubliceerd in 2008 In 2004: 1735 doden/jaar in Nederlandse ziekenhuizen

NTA 8009

Ontwikkelingen van patient Veiligheid in Nederland standaarden pilot monitoren bewustwording observatie 2000 2003 2004 2005 2007

Historie Zweedse band December 2006 overlijden patiënt (71 jaar) bij gebruik fixatie band Verwardheid en motorische onrust bij uitbehandelde patiënt Fixatie en medicatie nodig (november) Overlijden na +/- 40 dagen opname (verkeerde bed problematiek) Analyse: bedden beiden geen goede mogelijkheid om band te fixeren Acties door Atrium MC: Aanbrengen bevestigingsbeugels aan bedden Aanpassen protocol Informatie bij uitgifte van banden Rapport van Inspectie: Vrijheidsbeperkende maatregelen zijn ongewenst (pro-actief beleid) Beslissing ligt bij de hoofdbehandelaar

Mei 2008 binnen 1 week, 2 overlijdensgevallen bij gebruik Zweedse band Context: Patiënten worden gefixeerd in verband met motorische onrust Valpreventie en voorkomen van wondbeschadiging Gebruik van anti-decubitusmatras Patiënten overlijden bij gebruik van Zweedse band Directe oorzaken: Onjuist gebruik van de band (geen zijbanden, geen juiste polsbanden) Combinatie van band met anti-decubitusmatras Niet vaak genoeg gecheckt?

Zweedse band, analyse inspectie (door onderzoek en gesprekken) Aanschaf materiaal (banden en bedden) tekortkomingen in het benoemen van de specificaties materiaal (bedden, hekken, banden) procedure van bestellen Implementatie van gebruik Zweedse band De wijze van toepassing is ongeschikt voor de patiënten populatie Kennis van toepassing protocollen divers, lastig te vinden op intranet Scholing geen structureel opleidingsprogramma met betrekking tot fixatie Procedures na 1e incident VIM meldingen niet gedaan geen informatie verstrekking van rapportage van 1e incident in organisatie

VMS Leiderschap Communicatie Medewerkers (incl. medische staf)  cultuuraspect Management van derden Patiëntenparticipatie Prospectieve risico-inventarisatie Operationele beheersmaatregelen Beheren en beheersen van veranderingen Melden van incidenten en retrospectieve risico-inventarisatie Monitoren van uitkomsten en rapportage Verbeteren van de kwaliteit van de zorgverlening

VMS Leiderschap Communicatie Medewerkers (incl. medische staf)  cultuuraspect Management van derden Patiëntenparticipatie Prospectieve risico-inventarisatie Operationele beheersmaatregelen Beheren en beheersen van veranderingen Melden van incidenten en retrospectieve risico-inventarisatie Monitoren van uitkomsten en rapportage Verbeteren van de kwaliteit van de zorgverlening

Conclusie inspectie Het lijkt wel of de organisatie bestaat uit drie lagen. De werkvloer, het middenkader en de top………. Met andere woorden: in alle drie de lagen van de organisatie ontbreekt inzicht hoe risicovolle zorgprocessen gesignaleerd kunnen worden en hoe verbeteringen vormgegeven, geïmplementeerd en geborgd kunnen worden.

Inspectie IGZ dreigt Atrium ziekenhuis met verscherpt toezicht 3 november 2008 De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) dreigt het Atrium ziekenhuis in Heerlen onder verscherpt toezicht te plaatsen als het niet snel maatregelen neemt na de verdachte dood van twee patiënten. Die stierven dit voorjaar door verstikking na aan bed vastgebonden te zijn. De inspectie vindt dat het Atrium volstrekt tekort geschoten is in de zorg voor de twee patiënten die later overleden, bevestigde een woordvoerder van Atrium. Atrium heeft naar eigen zeggen inmiddels actie ondernomen om herhaling te voorkomen. Atrium bevestigt daarnaast de dood van een derde patiënt eind 2006. Ook deze was vastgebonden en stikte. Volgens de inspectie heeft het Atrium sindsdien te weinig gedaan om herhaling te voorkomen. Onveilige situatie Voordat twee patiënten, die met een Zweedse band waren vastgebonden, zichzelf een half jaar geleden wurgden, stelde personeel al een onveilige situatie vast. Desondanks werd toen nauwelijks ingegrepen. Los van het inspectie-onderzoek liet ook de raad van bestuur van Atrium een onderzoek uitvoeren en kwam daarbij tot vergelijkbare conclusies. Sindsdien heeft Atrium maatregelen genomen om herhaling te voorkomen, aldus de woordvoerder. (ANP)

Na het incident

Bewustwording

Resultaten patiëntveiligheid: De top Zeven Communicatie / verhogen bewustwording Melden van incidenten Veiligheidsronden Vrijheidsbeperkende maatregelen Systeem voor medische hulpmiddelen Patiëntveiligheid in de praktijk Scholing

Communicatie

Scholing Scholing van voorbehouden en risicovolle handelingen Inventarisatie voor kennis bij verpleegkundigen Bepalen norm per afdeling v.w.b. risicovolle handelingen Analyse van resultaten Bijwerken registratie toetsing voorbehouden handelingen Ontwikkelen opleidingsplan op basis van analyse Beleid commissie voorbehouden handelingen is uitgangspunt Capaciteit skillslab voor toetsen voorbehouden handelingen wordt uitgebreid E-learning wordt geïntroduceerd voor theorie (toets) van voorbehouden handelingen en deel van de andere risicovolle handelingen

Hardware: CE markering aanschaf materialen Patiënt Veiligheid Hardware: CE markering aanschaf materialen Aantal ongelukken Systemen: monitoring Gedrag Safety Culture Tijd

Centramonitor