Incidentonderzoek Leren van incidenten KAM-OR dag Waterschappen Johan van Middelaar 9 oktober 2014

Agenda - Incidentonderzoek Deel I: Waarom Intentie om te verbeteren Doel Aanpak Deel II: Aanpak Melding Voorbereiding Uitvoering Deel III: Uitvoering Plaats incident Feiten verzamelen Tijdlijn Deel IV: Analyse Modellen Conclusies en aanbevelingen Opvolging

WAAROM INCIDENT ONDERZOEK? Deel I WAAROM INCIDENT ONDERZOEK? Intentie om te verbeteren Doel Aanpak

Doel: Intentie om te verbeteren Waar sta je nu  groeimodel Elk niveau kent eigen karakteristiek Van “reactief” naar “generatief” Waar wil je naar toe  leren en verbeteren Geschreven regels  visie, beleid, management systeem Ongeschreven regels  cultuur, gedrag, “zo doen we het hier”

Oorzaken - theorie “People will always make mistakes; to prevent these mistakes from being made, remedy the error-favourising circumstances”

Oorzaken - praktijk Mens / cultuur: Organisatie / management systeem: Bewust: fout, overtreding, routine; goed bedoeld, overschatting Onbewust: uitglijder, afdwaling, gevaar niet bekend Organisatie / management systeem: Procedures: onbekend of onbemind Regels: (te) veel, (te) complex Techniek: Ontwerp, vernieuwing, innovatie Staat van onderhoud Omgeving: Orde en netheid Locatie, externe factoren

Resultaat Doel Resultaat Waarom Feiten Oorzaken Directe en achterliggende oorzaken Conclusies Barrières die hebben gefaald Aanbevelingen Maatregelen om te verbeteren Bedrijf Overheid Plan van Aanpak Handhaving Leren Straffen (OvJ) Verbeteren Maatschappij Hoger niveau (Nieuwe) Regels

Model Focus onderzoek

Deel II plan van aanpak Melding Voorbereiding Uitvoering

Plan van Aanpak Melding: Voorbereiding: Uitvoering: Rapportage Beschrijving incident: wie, wat, waar, wanneer Beoordelen van melding  start incident onderzoek Voorbereiding: Opdrachtgever, onderzoeksteam Doel  Onderzoeksvragen  Onderzoeksmodel Planning Uitvoering: Feitenonderzoek, oorzaken, analyse Conclusies, aanbevelingen Rapportage

Melding Naam, datum, locatie, etc. Beschrijving onbedoelde, afwijkende, plotselinge gebeurtenis Beschrijving gevaarlijke situatie, gevaarlijke handeling, near miss Beschrijving schade: Gezondheid, ziekteverzuim, dood Milieu, eigendom Reputatie Beoordeel melding: Aard, omvang, ernst incident Noodzaak melding aan autoriteiten

Afstemmen met autoriteiten Bestuursrechtelijk onderzoek: Wanneer: bij een arbeidsongeval Wie: Arbeidsinspectie, toezichthouder Opdrachtgever: Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Doel: naleving afdwingen wanneer regels niet worden nageleefd Strafrechtelijk onderzoek: Wanneer: bij enig vermoeden van een strafbaar feit Wie: politie, algemeen opsporingsambtenaar Arbeidsinspectie: bijzonder opsporingsambtenaar (BOA) Opdrachtgever: Officier van Justitie Doel: straffen wanneer er sprake is van een strafbaar feit Beide gevallen: meewerken verplicht, stem af met bedrijfsjurist

Voorbereiding op de uitvoering Opdrachtgever: Relatie t.o.v. incident Middelen (€, tijd) Mandaat onderzoeksteam Plan van Aanpak: Doel, onderzoeksvragen, teamleden Onderzoeksmethode Planning Communicatie: Intern: organisatie, medewerkers, OR Extern: klanten, relaties, inspectie/handhaving

Onderzoeksteam Samenstelling: Voorwaarden: PM, PL, onderzoekers Kennis, deskundigheid Ervaring Vaardigheden Voorwaarden: Voldoende tijd Onafhankelijk

uitvoerING INCIDENT onderzoek Deel III uitvoerING INCIDENT onderzoek Plaats Incident Feiten verzamelen Interviewen Documenten Tijdlijn

Plaats Incident Zorg voor slachtoffer(s) Veilig stellen PI: Afzetten, afschermen Foto’s, metingen Identificeer betrokkenen: Slachtoffer(s) Getuigen Personen in omgeving Veilig stellen omgeving: Documenten Foto’s (mobiele telefoons) Bewakingscamera’s Besturingssystemen, data dragers Twitter, YouTube

Feiten verzamelen Onderwerpen Wat zijn feiten? Waar en hoe kun je ze vinden? Hoe leg je feiten vast? Wat doe je ermee? Wanneer heb je voldoende feiten verzameld?

Feiten verzamelen Objectief Voorbeeld: welk dier is dit? Onafhankelijk van mening Geen interpretatie Werkelijkheid staat vast: Zintuiglijk waargenomen Instrumenteel gemeten Verifieerbaar Voorbeeld: welk dier is dit? Zwart, Vier poten Vacht, Scherpe tanden

Feiten ordenen “Mindware, Hardware, Software”: Mensen/cultuur  geschreven en ongeschreven regels Techniek  ontwerp, onderhoud, renovaties/innovaties Organisatie  systemen en procedures, beheer

Feiten verzamelen Hoe leg je feiten vast? Indien mogelijk zaken meenemen Foto’s maken van de situatie en sporen (inclusief letsel) Monsters nemen Afstanden meten Interviewverslagen Documenten meenemen of kopiëren

Feiten verzamelen Wanneer heb je voldoende feiten verzameld? Wat doe je met de verzamelde feiten? Onderbouwen en/of uitsluiten van scenario’s Let op! Je weet niet wat je niet weet Wanneer heb je voldoende feiten verzameld? Als het ongeval is verklaard

Interviewen Onderwerpen Waarom ga je interviewen? Wie ga je interviewen? Wat ga je vragen? Hoe stel je vragen? Wat doe je met de resultaten? Hoe krijg je het beste resultaat?

Interviewen Waarom ga je interviewen? Twee type interviews Wat is er gebeurt, direct betrokkenen of getuigen (1e ronde)  “breed”  verkennend Hoe kon het gebeuren, ook indirect betrokkenen (2e ronde)  “diep”  details, meer focus

Interviewen Wie ga je interviewen? Direct betrokkenen Getuigen Indirect betrokkenen Selectie op basis van rol, kennis, ervaring. Check rol, kennis, ervaring en achtergrond bij start interview

Interviewen Wat ga ik vragen? Dat is afhankelijk van type interview Wat is er gebeurt, beschrijving van de gebeurtenissen (1e ronde); Hoe kon dat gebeuren, nadat toedracht is achterhaald op basis van 1e ronde interviews, documenten en feiten.

Interviewen Hoe stel je vragen? Open en/of gesloten vragen Waarden vrij Luisteren, samenvatten, doorvragen Vraag hoe iemand iets weet, reden van wetenschap Inzoomen op afwijkende antwoorden en signaalwoorden Lichaamstaal

Interviewen “Signaalwoorden” geven aanleiding tot doorvragen “We hadden geluk dat …” “Normaal gesproken …” “Het gebeurt bijna nooit dat …”. “Het is ongebruikelijk dat …” Lichaamstaal Signaleren en op acteren Eventueel benoemen: Ik zie dat dit een ongemakkelijke vraag voor u is. Waarom vindt u de vraag ongemakkelijk? Ik zie dat u het moeilijk heeft, wilt u even stoppen?

Interviewen Wat doe je met de resultaten? De waarde van een verklaring (versus feiten) Verslaglegging Hoe krijg ik je het beste resultaat? Neem de tijd voor een introductie van je zelf en het doel van het gesprek en de procedure Benader de geïnterviewde waarde vrij en met respect

Documentenstudie Onderwerpen Welke documenten ga je bestuderen? Hoe ga je documenten bestuderen? Wat doe je met het resultaat?

Documentenstudie Welke documenten ga je bestuderen? Procedures en procesbeschrijvingen Handboeken Tekeningen Contracten Functieomschrijvingen Vergunningen Organogram

Documentenstudie Welke documenten ga je bestuderen? Direct opvragen op basis van kennis en ervaring Naar aanleiding van interviews Hoe ga je documenten bestuderen? Gebruik verklaringen als schijnwerper Coderen (uitwerken) Wat doe je met het resultaat? Beschrijven Verklaren

Opstellen tijdlijn Gebeurtenissen: Tijdlijn: Menselijk handelen Falende techniek Kwaliteit management systeem Externe factoren Tijdlijn: Initiële fase Opbouwfase Incidentfase Schade-/letselfase

Analyse en rapportage Modellen Tripod Beta Deel IV Analyse en rapportage Modellen Tripod Beta Basisrisicofactoren en HET-trio’s Rapportage

Een onderzoeksmodel is een middel en niet het doel Onderzoeksmodellen Een onderzoeksmodel is een middel en niet het doel Organisatorisch Technisch Analyserend Voorspellend Tripod Beta Mort S137 Tripod Delta STAMP Vlinderdasmodel Visgraat Feitenboom STEP LOPA Foutenboom Gebeurtenissen Storybuilder

Tripod-Beta WAT is er gebeurd HOE is dat gebeurd WAARDOOR is dat gebeurd Energie (Hazard) – Gebeurtenis (Event)– Object (Target) : EGO-diagram Welk gevaar heeft target beschadigd? (Hazard) Wat/wie is beschadigd? (Target) Wat is er gebeurd (Event)

Vervolgens: Identificeer (falende, ontbrekende) barrières Analyse per barrière: Directe faaloorzaken (“Active failures” - grijs) Randvoorwaarden (“Preconditions” - blauw) Latente fouten (“Latent failures” - geel) Vaststellen Basisrisicofactoren: Organisatie (OR), Strijdige doelen (IG), Communicatie (CO), Procedures (PR), Training/opleiding (TR), Ontwerp (DE), Materieel (HW), Onderhoud (MM), Orde en netheid (HK), Omgevingsfactoren (EC), Bescherming (DF) Event Aanrijding Hazard Vermoeid Target Chauffeur Failed Barrier Regeling werk-, rij en rusttijden Active Failure Overschrijding maximum rijtijd Precondition Hoge werkdruk Latent Failure select BRF... Slechte planning

Rapportage “A superbly written report cannot do much to overcome a bad investigation, but a poor report can definitely ruin a good investigation” (Wood and Sweginnis, 1995)

En tot slot …. Start niet blindelings een onderzoek! Denk aan: Proces: Opdrachtgever, mandaat Context: Wat ‘speelt’ er op de achtergrond? Inhoud: Doel, onderzoeksvragen en methode “Don’t jump to conclusions”: Blijf waardevrij Blijf kritisch Als je wilt leren van incidenten: Communiceer onderzoeksresultaten (intern, extern) Definieer haalbare en effectieve aanbevelingen Zorg voor verbetering (mens, organisatie/procedures, techniek)