Sociaal Zekerheidsrecht Hoofdstuk 2. Ziekte- en invaliditeitsverzekering

Vooraf Drie verschillende sociale verzekeringen: Wetgeving: Gecoördineerde wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen – 14 juli 1994 (ziektewet) Drie verschillende sociale verzekeringen: Geneeskundige verzorging Arbeidsongeschiktheid Moederschapsverzekering (enkele bepalingen ivm begrafeniskosten) Beheer & uitvoering: door RIZIV en ziekenfondsen Academiejaar 2013-2014 Sociaal Recht 2

1. Geneeskundige verzorging Wie heeft recht op terugbetaling ? Gerechtigden Personen ten laste – “afgeleid” recht Academiejaar 2013-2014 Sociaal Recht 2

1. Geneeskundige verzorging 1.1. Algemene toekennings- en verzekerbaarheidsvoorwaarden: Aansluiten bij een ziekenfonds: Officiële Hulpkas voor ZIV 5 landsbonden “lidgeld” ≠ wettelijke bijdrage voor ZIV Voorwaarden om recht op tegemoetkomingen te openen Voorwaarden om het recht op tegemoetkomingen te behouden Academiejaar 2013-2014 Sociaal Recht 2

1. Geneeskundige verzorging 1.2. Bijzondere toekenningsvoorwaarden: A. Situaties waarin tegemoetkoming wordt geweigerd: Territorialiteitsbeginsel Gezondheidsschade is reeds vergoed Sportongeval Niet-naleven controleverplichtingen Verzorging zonder rechtvaardiging Onderzoeken op vraag van derden Detentie of internering reiskosten Academiejaar 2013-2014 Sociaal Recht 2

1. Geneeskundige verzorging 1.2. Bijzondere toekenningsvoorwaarden: B. Bijzondere vwn ivm bepaalde soorten geneeskundige verzorging: Erkende zorgenverstrekker Voorschrift Adviserend geneesheer College van geneesheren-directeurs Academiejaar 2013-2014 Sociaal Recht 2

1. Geneeskundige verzorging Welke gezondheidszorgen worden terugbetaald? Preventieve zorgen Curatieve zorgen nomenclatuur Academiejaar 2013-2014 Sociaal Recht 2

1. Geneeskundige verzorging Bedrag van de tussenkomst ? Verhoogde verzekeringstegemoetkoming Gewone zorgen Kinesitherapie en fysiotherapie Dure behandelingen Ziekenhuiskosten RVT’s geneesmiddelen Academiejaar 2013-2014 Sociaal Recht 2

1. Geneeskundige verzorging Hoe is de tussenkomst geregeld ? Terugbetalingssysteem of voorschottensysteem Derbetalerssysteem Maximumfactuur Volledige terugbetaling onder bepaalde vwn De “sociale” MAF Terugbetaling door ziekenfonds De “fiscale” MAF Terugbetaling door belastingsadministratie Academiejaar 2013-2014 Sociaal Recht 2

1. Geneeskundige verzorging Verjaring, terugvordering en geschillen Verjaring: 2 jaar na einde van de maand waarin verzorging werd verstrekt Stuiting door AZ / Schorsing door overmacht Terugvordering: 2 jaar na einde van de maand waarin verzorging werd verleend, tenzij bedrog Geschillen: Arbeidsrechtbank Gerechtskosten ten laste van ziekenfonds of RIZIV Academiejaar 2013-2014 Sociaal Recht 2

2. Arbeidsongeschiktheid en moederschap 1. Gerechtigden: in eigen hoofde (niet: personen ten laste) Werknemers, gecontroleerde werklozen, leerlingen verbonden door een industriële leerovereenkomst en zwangere werkneemsters 2. Algemene toekenningsvoorwaarden: (Gelden voor beide verzekeringen!) Aansluiting bij een ziekenfonds Vervulling van een wachttijd Behoud van het recht op uitkeringen Situatie waarin uitkeringen geweigerd worden Bewijs & onderzoek van de algemene toekenningsvwn Academiejaar 2013-2014 Sociaal Recht 2

2. Arbeidsongeschiktheid en moederschap Bijzondere toekenningsvoorwaarden arbeidsongeschiktheidsverzekering: Erkenning AOG Begrip AOG Beoordeling AOG Vermoeden van AOG Gevolgen van de werkhervatting op de beoordeling van AOG Aangifte van de AOG Academiejaar 2013-2014 Sociaal Recht 2

2. Arbeidsongeschiktheid en moederschap Bijzondere toekenningsvoorwaarden moederschapsverzekering: Staking alle arbeidsactiviteiten “bevalling” – minimum 180 dagen Duur van de moederschapsrust Arbeidsongeschiktheid vóór de bevalling Overname van moederschapsrust door de vader Academiejaar 2013-2014 Sociaal Recht 2

3. Uitkering voor begrafeniskosten Bijzondere vergoeding voor diegene die de begrafenis heeft bekostigd van personen die de hoedanigheid hebben van gerechtigde in de uitkeringsverzekering Bewijs van overlijden + kwitantie op naam betaling begrafeniskosten Academiejaar 2013-2014 Sociaal Recht 2

4. Bedrag van de uitkeringen Principe: een % van het werkelijk of fictief basisloon waarop dan minimum- en maximumbedragen worden toegepast Berekeningsbasis: het gederfde loon Uitkering : daguitkering, voor elke werkdag, muv zondag daggemiddelde van het gederfde loon: loon voor een feestdag x 5/6 (cf. inlichtingsblad wg, uitbetalingsinstelling werkloosheid) Academiejaar 2013-2014 Sociaal Recht 2

4. Bedrag van de uitkeringen Uitkering gedurende de primaire arbeidsongeschiktheid (= 1 jaar): De eerste 30 dagen: 60% van het gederfde loon, dat begrensd is Kan samenvallen met gewaarborgd loon (!) te betalen door werkgever à 100% Vanaf de 31ste dag: Idem, maar voor samenwonende persoon: 55% Academiejaar 2013-2014 Sociaal Recht 2

4. Bedrag van de uitkeringen Uitkering gedurende de primaire arbeidsongeschiktheid (= 1 jaar): Werklozen: 1ste 6 maanden een bedrag gelijk aan de werkloosheidsuitkering Minimumuitkering vanaf 1ste dag van de 7de maand Hervallen: indien minder dan 14 dagen terug arbeidsgeschikt → duur van 1 jaar niet geschorst/gestuit (tenzij andere ziekte/ongeval) Indien minstens 15 dagen arbeidsgeschikt en nadien hervallen → termijn van 1 jaar opnieuw geteld Academiejaar 2013-2014 Sociaal Recht 2

4. Bedrag van de uitkeringen Uitkeringen gedurende de invaliditeit: Gezinstoestand is belangrijk bij bepaling van de uitkering (er is een maximumuitkering!): Invalide WN met persoon ten laste: 65% van gederfde loon Alleenstaande invalide: 50% van gederfde loon Samenwonende invalide: 40% van gederfde loon Er gelden ook minimumuitkeringen Academiejaar 2013-2014 Sociaal Recht 2

4. Bedrag van de uitkeringen Moederschapsuitkering: Zelfde berekeningsbasis als uitkering AOG Ook voor alle dagen, behalve zondag Verschil naargelang: Gerechtigde werkneemster Gecontroleerde werkloze andere Academiejaar 2013-2014 Sociaal Recht 2

5. Begeleide werkhervatting tijdens de arbeidsongeschiktheid Combinatie arbeidsongeschiktheid en arbeidsactiviteit Voorafgaandelijke toelating van adviserend geneesheer van ziekenfonds (op straffe van stopzetting van uitkering) Onderzoek om de 6 maanden Aanpassing uitkering aan situatie Academiejaar 2013-2014 Sociaal Recht 2

6. Weigering of vermindering van de uitkeringen Carenzdag igv arbeidsongeschiktheidsuitkering Pensioenleeftijd: men wordt “verplicht” pensioenrechten te doen gelden Territorialiteitsbeginsel : tijdens verblijf in buitenland Sportongeval: publiek, toegangsgeld, vergoeding Opzettelijk veroorzaakte AOG Ontlopen van controleverplichtingen Academiejaar 2013-2014 Sociaal Recht 2

6. Weigering of vermindering van de uitkeringen Indien AOG reeds vergoed is door een andere wetgeving Bij cumulatie van bepaalde beroepsinkomsten Vermindering: Gevangenschap Weigering van een revalidatie- of herscholingsprogramma Academiejaar 2013-2014 Sociaal Recht 2

7. Cumulatieregels Cumulatie van uitkeringen en een rustpensioen Gerechtigde die wegens zwangerschap of borstvoeding andere dan haar gewone arbeid verricht Academiejaar 2013-2014 Sociaal Recht 2

8. Verjaring, terugvordering en geschillen Vordering om betaling van uitkering te krijgen verjaart na 2 jaar na het einde van de maand waarop die uitkeringen betrekking hebben. Schorsing van de verjaring door overmacht Terugvordering en verjaring: 2 jaar na einde van de maand waarin uitkeringen werden uitbetaald, tenzij igv bedrog Academiejaar 2013-2014 Sociaal Recht 2

8. Verjaring, terugvordering en geschillen Arbeidsrechtbank Gerechtskosten ten laste van ZF of RIZIV Academiejaar 2013-2014 Sociaal Recht 2