De financierbaarheid van de gezondheidszorg in Vlaanderen vanuit het oogpunt van de verplegingsinstellingen Peter Degadt, gedelegeerd bestuurder Zorgnet Vlaanderen Congres MKA-chirurgen, Gent, 3 oktober 2009

Overzicht Vlaamse gezondheidszorg? De federale budgettaire context Uitdagingen in de gezondheidszorg Hoe omgaan met financiële en andere uitdagingen in de gezondheidszorg? De crisis is een opportuniteit Conclusie

Vlaamse gezondheidszorg? Financiering Vlaamse ziekenhuizen = ingebed in een federale context FOD volksgezondheid: budget van financiële middelen RIZIV directe financiering: geneesmiddelen, implantaten, medische hulpmiddelen… Indirecte financiering: honoraria geneesheren en … referentiebedragen Totale omzet ziekenhuizen €10,7 md 38,8 % BFM 4,2 % forfaits 40,4 % honoraria 15,2 % farmacie

Slechts een fractie van de inkomsten van ziekenhuizen komt van de Gemeenschappen Bouwsubsidies (VIPA) Maar (quasi) geen financiering voor andere Vlaamse bevoegdheden zoals bv. kwaliteit Preventie bv. vaccinaties: 1/3 gemeenschappen, 2/3 federaal

De federale budgettaire context

De federale budgettaire context De federale begroting staat onder druk: Verwacht tekort: meer dan 25 miljard euro staatsschuld opnieuw boven de 100% van het BBP Vóór de financieel-economische crisis: staatsschuld = € 289 miljard (of ca. 89% van het BBP) Vandaag: staatsschuld = € 324 miljard Interestlasten in 2009: € 11,96 miljard Snel stijgende overheidsschuld  spook van de rentesneeuwbal

De federale budgettaire context Ook de sociale zekerheid kampt met tekort Meest recente prognoses tekorten: € 2,8 miljard in 2009 meer dan € 5,3 miljard in 2010 Uitgaven verplichte ziekteverzekering > € 24,2 miljard Wettelijke groeinorm van 4,5% buiten index op een begrotingsdoelstelling voor geneeskundige verzorging  € 23 miljard Doorlichting gezondheidszorg noodzakelijk Op zoek naar significante besparingen

De federale budgettaire context Guy Mathot: “De staatsschuld is vanzelf gekomen en zal vanzelf verdwijnen” Quod non … Rentelast op de staatsschuld > dan vrij te besteden middelen van federale overheid Ter herinnering: Paars gebruikte lage rentelasten niet om staatsschuld af te bouwen en vergrijzingreserves aan te leggen (cf. vergrijzingscommissie) Het opnieuw verschijnen van de staatsschuld doet de uitdagingen in de gezondheidszorg niet verdwijnen!

Uitdagingen in de gezondheidszorg Vergrijzing én ontgroening van de bevolking Schaarste aan gekwalificeerd zorg- en verpleegkundig personeel Fragmentering van het medisch aanbod en van de beschikbaarheid aan artsen Het toenemend aantal opnames in ziekenhuizen waarbij vanaf een bepaalde leeftijd het risico op (her)opname drastisch stijgt

Uitdagingen in de gezondheidszorg Toenemend aanbod nieuwe medisch technologieën en de verwachtingen van de bevolking hieromtrent Steeds groter wordend aantal mensen dat kampt met psychische of psychiatrische problemen Betaalbaarheid voor de patiënt (patiënt betaalt 26% van zijn gezondheidszorg zelf) …

Hoe omgaan met de financiële en andere uitdagingen in de gezondheidszorg? Bedreiging? Kwaliteit ↓ Kost ten laste van de patiënt ↑ Commerciële geneeskunde? Opportuniteit? Aantal vastgeroeste zaken loswrikken? Innovatie ↑ Zorgnet Vlaanderen kiest voor tweede optie!

De crisis als opportuniteit Een nieuwe visie op gezondheidszorg Introductie van gezondheidsdoelstellingen De groei van het gezondheidsbudget Privatisering? Afsplitsing van zorgpakketten?

De crisis als opportuniteit Managed care? Geestelijke gezondheidszorg Grenzen van het Belgisch paritair systeem Nieuwe ziekenhuisfinanciering Communautarisering van het gezondheidszorgbeleid

Een nieuwe visie op gezondheidszorg Vaststellingen Gezondheid blijft een merit good De overheid heeft altijd belang bij zo gezond mogelijke burgers Willingness to pay ↑ Solidariteit tussen burgers ↓ Nu enkel verplichte solidariteit van de actieven met niet-actieven

Een nieuwe visie op gezondheidszorg Pleidooi voor een nieuw paradigma Responsabilisering burgers: gezondheidsrisico’s <----> ‘vrijheid – blijheid’ ‘Bereidheid tot betalen’ kaderen in een ruimere verzekeringscontext Gezondheidszorg ≠ gratis Legitimiteit van het systeem ↑ en free rider gedrag ↓ Nood aan intragenerationele solidariteit Babyboomers ---> ‘medioren’

Introductie van gezondheidsdoelstellingen Nood aan een grondig debat over keuzes in de gezondheidszorg Financiële imperatieven bepalen of het mogelijk is nieuwe initiatieven te nemen Cf. wettelijke groeinorm van 4,5% + index vs. uitgaven aan ‘constant beleid’ Keuzes gebeuren impliciet in technische commissies van het RIZIV ≠ integraal volksgezondheidsbeleid

Introductie van gezondheidsdoelstellingen Er ontbreekt een politiek of publiek forum om te discussiëren over: Het soort gezondheidszorg Kwaliteit Overheidsmiddelen die we op lange termijn willen investeren

Introductie van gezondheidsdoelstellingen Welke gezondheidszorg willen we? Hoe gaan we die realiseren? Welke middelen? Evaluatie/bijsturing post hoc  Vooropgestelde doelstellingen bereikt?

Introductie van gezondheidsdoelstellingen Integratie van het gezondheidsbeleid binnen andere domeinen (huisvesting, werk, welzijn, onderwijs…) 1 Plan 4 Act 2 Do 3 Check Specifiek: precies specificeren van wat men wil bereiken Meetbaar: zodat is vast te stellen of doelen wel of niet behaald zijn Aanvaardbaar: voor de betrokkene die ermee aan de slag gaan Realistisch: doelen moeten in principe haalbaar zijn, maar mogen wel uitdagen Tijdsgebonden: wanneer willen we het eindresultaat hebben bereikt?

De groei van het gezondheidsbudget 2,8% - 3% - 4,5% ≠ relevante vraag Is er gezondheidswinst? Meer patiënten Grotere toegankelijkheid Betere technieken Correctere verloning zorgverstrekkers 5% minder suicide 10% minder valincidenten … Met andere woorden: Redeneren in termen van gezondheidsdoelstellingen en prioriteiten

Privatisering? Vaststellingen Meer en meer uitgaven voor ziektekosten worden niet gedragen door de overheid Remgelden Supplementen Niet-terugbetaalde geneesmiddelen, producten, materialen… 7,6 miljoen Belgen  hospitalisatieverzekering Private verzekeraars (5 miljoen aangeslotenen) Ziekenfondsen (2,6 miljoen aangeslotenen)

Privatisering? Hospitalisatieverzekeringen komen in veel gevallen niet tussen in eigen aandeel van patiënt Huisarts, woonzorgcentrum, thuiszorg, chronische zorg, geestelijke gezondheidszorg…  REALITEIT: patiënt betaalt bijna 26% van de kosten zelf!!

Privatisering? Private hospitalisatieverzekeringen  geen oplossing voor de financiering van de gezondheidszorg! Geen universele dekking voor alle burgers Sommigen via werkgever; andere privé Voor velen is premie te hoog Meestal slechts risico van ziekenhuisopname gedekt Leidt tot aanrekenen van extra supplementen ==> kosten en premies stijgen; °averechtse selectie Onrendabele business voor verzekeraars

Privatisering? Vervaging tussen gezondheidszorg, esthetiek en wellness  CONCLUSIE: privatisering leidt niet per definitie tot meer gezondheid en meer kostenefficiëntie in de gezondheidszorg

Afsplitsen van zorgpakketten? Mogelijke oplossing: onderscheid maken tussen hoge en lage risico’s Lage risico’s privaat laten verzekeren bv. tandzorg, cf. Nederland Overheid dekt hoge risico’s Voordeel: lagere kosten voor de overheid Maar: Uitstel vroege zorg  zwaardere zorg later 2008: kleine risico’s zelfstandigen werden geïntegreerd in de verplichte ziekteverzekering (= €434 milj.)

Managed care? Meer efficiëntie door grotere concurrentie tussen zorgverzekeraars en zorgverstrekkers via prijs/volume-afspraken? Nederland: managed care  zeer sterke toename van administratiekosten. Veel variabelen moeten worden opgevolgd : patiëntenstromen prijszetting gedrag van de andere contractspartijen Juridische geschillen marketinginspanningen

Managed care? Deel efficiëntiewinsten gaat dus verloren aan extra overheadkosten Nood aan een tariefzetting In functie van gezondheidsdoelstellingen Niet in functie van de doelstellingen van verzekeraars of zorgverstrekkers

Geestelijke gezondheidszorg Feiten: 7 zelfdodingen per dag Jaarlijks hebben 11% van de Belgen een mentaal gezondheidsprobleem Meer dan een kwart van de Belgen wordt in de loop van zijn leven geconfronteerd met een mentale stoornis 32% van de psychiatrische patiënten stellen verzorging uit wegens financiële problemen

Geestelijke gezondheidszorg Stress, burn-out, depressies, verslaving  belangrijke oorzaken ziekteverzuim  tasten economische potentieel bedrijven en organisaties aan Vertrekkend vanuit gezondheidsdoelstellingen is GGZ een absolute prioriteit Preventie en vroegdetectie zijn de ankerpunten.

Grenzen van het Belgisch paritair systeem Geen gezondheidsbeleid Wel: verdeling van budgettaire marges binnen technische commissies RIZIV Meest gekende voorbeeld: medico-mut Enkel artsen en ziekenfondsen aanwezig alhoewel belangrijk deel van die middelen moet aangewend worden voor de financiering van ziekenhuizen Cf. medische beeldvorming of klinische biologie Onmogelijk om inkomensongelijkheid tussen verschillende specialismen recht te trekken

Grenzen van het Belgisch paritair systeem Beheersysteem, geen beleidssysteem! Nood aan gezondheidsdoelstellingen die in consensus door alle partners worden gedragen!

Een nieuwe ziekenhuisfinanciering Vaststellingen: 1. Omzet van een ziekenhuis: BFM: +/- 38% vs. honoraria: +/- 40% 2. Ontoereikende overheidsfinanciering voor ziekenhuispersoneel vs. break-even ziekenhuissector 3. Solidariteit tussen artsen via ziekenhuis i.f.v. loonspanningen Duale financiering Budget van financiële middelen ≈ werkingskosten van de ziekenhuizen Honorarium v/d artsen

Een nieuwe ziekenhuisfinanciering Model Centrum voor Ziekenhuiswetenschappen (KULeuven) Op grond van de variabiliteit en de voorspelbaarheid van de zorgvraag: drie zorggroepen Voor elk van deze groepen wordt de financiering op een geëigende wijze bepaald De financiering bevat de vergoeding voor alle ziekenhuiskosten (all-in benadering) Materiaal, geneesmiddelen, verpleegkundig en verzorgend personeel, artsen, infrastructuur, … Drie groepen: laag – medium - hoog variabele zorg

Een nieuwe ziekenhuisfinanciering Laagvariabele zorgvraag (te ramen op 20% van de opnames) Toegediende zorg is in hoge mate voorspelbaar Standaardfinanciering: prijs is vooraf vastgelegd en onafhankelijk van het reële zorgproces voor de individuele patiënt  maximale factuurzekerheid voor patiënt, overheid en zorgverstrekkers Risico van overschrijding van de standaardfinanciering wordt gedragen door het ziekenhuis en de zorgverstrekkers

Een nieuwe ziekenhuisfinanciering Mediumvariabele zorgvraag (te ramen op 75% van de opnames) Zorg varieert op een verantwoorde wijze binnen herkenbare en definieerbare grenzen Voor iedere pathologiegroep en rekening houdend met de zorgzwaarte wordt prospectief een vork bepaald waarbinnen de reëel verstrekte zorg als verantwoord wordt beschouwd en als dusdanig gefinancierd Het financiële risico wordt gedeeld tussen overheid, ziekenhuis en zorgverstrekkers

Een nieuwe ziekenhuisfinanciering Hoogvariabele zorgvraag (te ramen op 5 % van de opnames) De zorg is niet voorspelbaar en moet dus op maat van de individuele patiënt worden uitgetekend

Communautarisering van het gezondheidszorgbeleid Goede en betaalbare gezondheidszorg vraagt een omschakeling van aanbodgericht naar vraaggestuurd Door het formuleren en uitwerken van gezondheidsdoelstellingen met alle stakeholders Uitgangspunten: zorgvraag van de patiënt of cliënt continuïteit van de zorgverlening Is met de huidige bevoegdheidsverdeling tussen de federale en gemeenschapsoverheden onmogelijk

Communautarisering van het gezondheidszorgbeleid BWHI stelt dat gezondheidszorg een persoonsgebonden aangelegenheid is Bevoegdheid van de Gemeenschappen! Solidariteit tussen alle Belgen via inkomstenstromen van de sociale zekerheid Cf. Vlaanderen levert +/- 65% van de inkomsten en tekent voor 57% van de uitgaven Kan niet afgewenteld worden op federale overheid

Communautarisering van het gezondheidszorgbeleid Dotatie aan de verschillende Gemeenschappen op basis van verdeelsleutel i.f.v. bevolkingsaandeel Eigen gezondheidsdoelstellingen  eigen beleid Responsabilisering van de Gemeenschappen Kostenefficiëntie Overschrijding van het toegekende budget kan niet afgewenteld worden op federale overheid

Conclusie De financieel en economische crisis creëert een momentum! Een kwaliteitsvolle, betaalbare en niet-commerciële gezondheidszorg is mogelijk mits: Formuleren van gezondheidsdoelstellingen Verhoogde legitimiteit van het systeem Verhoogde bereidheid tot betalen (solidariteit) Betere performantie Verhoogde aandacht voor zorgpersoneel (cf. schaarste) Meer aandacht voor geestelijke gezondheid Communautarisering

“In de ene helft van ons leven offeren we ons leven op om geld te verdienen, in de andere offeren we geld om weer gezond te worden” Voltaire