CVA kennisnetwerk: Werkgroep Zorg in de chronische fase Uitbehandeld! Hoezo?

Inhoud Inleiding 15 min. Workshop 45 min. Implementatie 15 min.

Problematiek in de chronische fase Motoriek Geheugen Concentratie Denken Communicatie Impulscontrole Angst & Depressie Vermoeidheid Partnerproblematiek 25% blijvende beperkingen in cognitief functioneren Na 6 maanden 30% beperkt in dagelijks functioneren Conclusie: CVA is een chronische aandoening Zorg in de chronische fase is noodzakelijk

Huidige zorg in de chronische fase: uitkomst enquete Opvattingen over start, inhoud en duur van de chronische fase lopen sterk uiteen. Er is weinig uniformiteit in de organisatie van de zorg in de chronische fase Er is behoefte aan: Een eenduidige definitie van “Zorg in de chronische fase” Opzet van dergelijke zorg en een duidelijke structuur die hier richting aan geeft. Een coordinator voor dergelijke zorg Langere continuatie van de zorg Gebruikmaking van een signaleringsinstrument Meer aandacht voor cognitieve en gedragsmatige gevolgen Meer aandacht voor de mantelzorg

Het afstemmen van de zorg op de beleving van de patiënt Vanuit contact met de beleving van de patient richting geven aan zorg

1 Herstelfase: Streven naar herstel / focus op lichamelijke gevolgen Herstellen wat er hersteld kan worden en het minimaliseren van (lichamelijke) gevolgen.

2 Verwerkingsfase: Verwerking / (H)erkennen van blijvende draaglast Dagelijkse confrontatie met beperkingen / Besef van blijvende gevolgen

Zoeken naar mogelijkheden die er zijn ondanks de beperkingen. 3 Aanpassingsfase : Aanpassing aan blijvende gevolgen / zoeken naar nieuwe mogelijkheden Zoeken naar mogelijkheden die er zijn ondanks de beperkingen. Aandacht voor waardevolle momenten

Aanpassingsfases gekoppeld aan zorgfases Herstelfase: Acute zorg en revalidatie Verwerkingsfase en aanpassingsfase: Zorg in de chronische fase

Zorg afstemmen op aanpassingsproces acuut revalidatie chronisch herstel verwerking / aanpassing Diseasemanagement Disabilitymanagement en Secundaire preventiendaire preventie

Zorg in de chronische fase: Definitie In de beleving: Bij het bereiken van de grenzen van herstel Bij de (h)erkenning van blijvende gevolgen Nadat men weer teruggeworpen wordt op zichzelf In zorgtermen: Bij de omslag van het bestrijden van de ziekte naar het hanteren van de gevolgen van de ziekte, bij de omslag van diseasemanagement naar disabilitymanagement Na het verlaten van het medische circuit Definitie werkgroep: De zorg in de chronische fase gaat in op het moment dat de patient terugkeert in de thuissituatie (definitieve woonsituatie). Dit kan zijn na ontslag uit het ziekenhuis, revalidatiecentrum, of na revalidatie in het verpleeghuis of na poliklinische revalidatie.

Zorg in de chronische fase: De centrale zorgverlener (CZ) Er wordt een centrale zorgverlener ingesteld voor patient en naasten die: Geinformeerd is over de verleende zorg in de acute en revalidatiefase Dient als eerste aanspreekpunt voor patient, naasten en betrokken zorgverleners Een brede focus heeft op cva-gerelateerde problemen Beschikt over een volledige sociale kaart en doorverwijst waar nodig Op de hoogte is van de relevante patientengegevens

Zorg in de chronische fase: Contactmomenten van de centrale zorgverlener met de patient (en naasten). Thuis 6 wkn 6 mnd 12 mnd 24 mnd Afhankelijk van de zorgbehoeftes van de patient kunnen er meerdere contactmomenten plaatsvinden . Bij behoefte aan extra zorg verwijst de centrale zorgverlener door naar zorgverleners gespecialiseerd op het gebied van CVA Na 24 maanden is er overdracht naar de huisarts. De centrale zorgverlener blijft beschikbaar en kan direct door patient, naasten of huisarts benaderd worden

Zorg in de chronische fase: Inhoud Het doel van de zorg in de chronische fase wordt afgestemd op meetbare eindpunten; Behoud/herwinnen van zelfstandigheid en functioneren (participatie, ICF model) Advies, voorlichting en begeleiding (o.a. secundaire preventie) Hulp bij acceptatie en omgang met de nieuwe situatie De CZ monitort de patienten en naasten op vooraf vastgestelde aandachtsgebieden waarbij eventueel meetinstrumenten ingezet kunnen worden. Deze aandachtsgebieden zijn: Lichamelijk functioneren Relatie en zorglast mantelzorger Sociale participatie Seksualiteit en intimiteit Cognitie,gedrag en emotie Secundaire preventie Communicatie Informatievoorziening Depressie Kwaliteit van leven Vermoeidheid Zorgtevredenheid Op basis van geconstateerde problematiek worden gerichte interventies ingezet

Workshop In deze workshop onderzoeken we de mogelijkheden tot het behalen van de volgende doelstelling: Een centrale zorgverlener die de patient monitort, op vooraf vastgestelde aandachtsgebieden, tot 24 maanden na thuiskomst en doorverwijst wanneer nodig.

Workshop Spelregels: Drie gespreksrondes van een kwartier. Tijdens elke gespreksronde wordt vanuit een bepaalde positie gekeken naar de mogelijkheden voor het realiseren dit doel In de eerste twee rondes komen de mogelijkheden aan de orde en in de laatste de bezwaren We vragen daarom degenen die bezwaren zien deze te bewaren tot de derde ronde

Ronde 1 (de dromer): Wat is de toegevoegde waarde van het behalen van deze doelstelling? Wat maakt je enthousiast? Ronde 2 (de realist): Hoe kan dit gerealiseerd worden? Ronde 3 (de criticus): Wat zie je als belangrijke belemmeringen? En wat hebben we daarom nodig?

Ronde 1: De dromer Een centrale zorgverlener die de patient monitort, op vooraf vastgestelde aandachtsgebieden, tot 24 maanden na thuiskomst en doorverwijst wanneer nodig. Stel dat deze doelstelling gerealiseerd wordt in jouw zorgketen: Wat zou hiervan de toegevoegde waarde zijn en wat zijn de voordelen? Wat levert het op voor de patienten en mantelzorgers? Wat levert het op voor de zorgverleners?

Ronde 2: De realist Een centrale zorgverlener die de patient monitort, op vooraf vastgestelde aandachtsgebieden, tot 24 maanden na thuiskomst en doorverwijst wanneer nodig. Wat zijn de stappen die gezet moeten worden om deze doelstelling te implementeren in jouw zorgketen? Hoe zou je weten dat het doel behaald is?

Ronde 3: De criticus Een centrale zorgverlener die de patient monitort, op vooraf vastgestelde aandachtsgebieden, tot 24 maanden na thuiskomst en doorverwijst wanneer nodig. Wat zijn argumenten om dit doel te verwerpen? Welke mensen of instanties kunnen dit doel maken of breken? Wat hebben we dan nodig om dit doel te bereiken, of mist er nog iets?

Implementatie Opnemen in zorgstandaard Voorbeeldketens

VOORBEELDKETENS? Speerpunt: chronische zorg op agenda stuurgroep keten Aandacht van huisarts en POH voor zorg in chronische fase Invoer van richtlijn secundair vasculair risicomanagement Multidisciplinaire consultatie Gebruik van screeningslijsten

Begeleidingsaanbod van werkgroep zorg in de chronische fase Doorbraaksystematiek benutten Begeleiding door gespecialiseerd verpleegkundige neurologie en specialist ouderengeneeskunde Bezoek op lokatie Meerdere bijeenkomsten Uitwisseling ervaringen Presentaties op landelijke bijeenkomsten van het Kennisnetwerk CVA NL