Apotheker en arts werken aan optimale farmacotherapie: 9 November 2010 Apotheker en arts werken aan optimale farmacotherapie: klinische farmacologie Patricia van den Bemt en Teun van Gelder - Erasmus MC

Klinische farmacologie Officieel aandachtsgebied binnen de interne geneeskunde. “De internist - klinisch farmacoloog heeft kennis van de algemene farmacologie (PK en PD) en bezit specifieke deskundigheid op een of enkele deelgebieden. Hij is kundig op het gebied van bijwerkingen, interacties en intoxicaties en TDM.”

Klinische Farmacologie in Nederland Certificering: Cf 1 internisten Cf 2 ziekenhuisapothekers Cf 3 overige

Core topics of clinical pharmacology Pharmacotherapy in special populations Children, pregnancy, elderly Pharmacogenetics Adverse drug reactions Toxicology Drug interactions Drug metabolism, pharmacokinetics, therapeutic drug monitoring Drug development Teaching

in 2010 in Erasmus MC: Starten van de opleiding Klinische Farmacologie in Erasmus MC Zowel voor internisten als voor ziekenhuisapothekers, als voor cf3 Polikliniek klinische farmacologie

Klinische farmacologie – opleiding / stage arts-assistent: het verkrijgen van kennis op het gebied van de farmacokinetiek en het toepassen van begrippen als biologische beschikbaarheid, klaring en halfwaardetijd binnen de praktische farmacotherapie het leren interpreteren van de betekenis van geneesmiddelconcentraties als middel om farmacotherapie te optimaliseren kennis nemen van de technieken die beschikbaar zijn voor de analyse van geneesmiddelconcentraties in lichaamsvloeistoffen, en van de juiste randvoorwaarden voor het toepassen hiervan het verwerven van inzicht in het werkingsmechanisme van frequent toegepaste geneesmiddelen en de mogelijkheden van farmacodynamische monitoring van deze geneesmiddelen

Klinische farmacologie – opleiding / stage arts ass: het ontwikkelen van deskundigheid in het opsporen, registreren en evalueren van bijwerkingen van geneesmiddelen het ontwikkelen van deskundigheid op het gebied van geneesmiddelinteracties, en van de bronnen waar dergelijke informatie kan worden verkregen het ontwikkelen van deskundigheid in het behandelen van (auto)intoxicaties het adviseren van collegae ten aanzien van keuze, dosering en toedieningsroute van geneesmiddelen oriëntatie op de huidige stand van zaken van farmacogenetica kennis nemen van de verschillende informatiebronnen en –technieken op het gebied van de farmacotherapie ten dienste van de praktiserend arts

Wat voegt deze klinisch farmacoloog toe? Lidmaatschap GeneesmiddelenCommissie, Commissie Dure Geneesmiddelen Verplichte discipline binnen de Medisch Ethische ToetsingsCommissie Patient-gebonden activiteiten: Binnen nefrologie : de klinisch farmacologische pet Therapeutic drug monitoring, critical dose drugs Consultatie complexe farmacotherapie Chemotherapie bij nier- of leverlijden, interacties, bijwerkingen Vanuit de Apotheek: Consultatie intoxicaties Medicatiebewaking Consultatie farmacogenetica

Individualiseren van farmacotherapie

Individualiseren van farmacotherapie

Dosering bij nierfunctiestoornissen belang vanuit perspectief HARM onderzoek Patricia van den Bemt

resultaten HARM risicofactoren patiënt eigenschappen OR non-compliance (refill rate <0,8 of >1,2) 2,3* verminderde nierfunctie 3,1 verminderde cognitie 11,9+ afhankelijke woonsituatie 3,0# Gecorrigeerd voor: *polyfarmacie en verminderde cognitie +polyfarmacie en woonsituatie #polyfarmacie, verminderde cognitie, non-compliance en verminderde nierfunctie

nierfunctiestoornissen in HARM nader onderzocht patiënten bleken in te delen in 3 groepen: Groep A: min. 1 kreat bepaald in jaar voor HARM Groep B: kreat bepaald op dag van HARM opname Groep C: geen kreat bekend karakteristieken van elke groep bepaald uit HARM database

karakteristieken rol nierfunctie bij oorzaak HARM 2 onafhankelijke beoordelaars 3 typen: interactie waarbij nierfunctie een rol speelde Bijv. ACE-remmer + K-spaarder dosis contra-indicatie nierfunctie monitoring error: voor groep C patiënten indien 1 van bovenstaande typen rol bij HARM

resultaten 714 HARM cases, waarvan 70 relatie met nierfunctie 10% van de HARMs; 0,55% van alle opnames verdeling over ‘mate van monitoring’: 29 groep A (227 totaal) 41 groep B (420 totaal) 0 groep C (67 totaal) 487 geen nierfunctie VOOR opname (waarvan 41 HARM) meerdere typen problemen per patiënt mogelijk, dus: 29 groep A: 13 IA, 14 dosis, 10 contra-indicatie 41 groep B: 9 IA, 32 dosis, 7 contra-indicatie

resultaten Patiëntkarakteristieken groep A, B, C

discussie informatie over patiënten opgenomen vanwege gm gerelateerd probleem geen informatie over omvang probleem in de algemene bevolking klaring geschat; niet exact bekend Jellife-II missing data van laboratoria? MAAR: wel eerste grote onderzoek dat inzicht geeft in manier van monitoring in eerste lijns patiënten die opgenomen worden vanwege HARM

conclusies slecht gemonitored; ook als het er toe doet ook in gemonitorde groep relatief veel HARMs mbt nierfunctie confounder: aantal co-morbiditeiten kennis?

Veel fouten door gebruik geneesmiddelen bij gestoorde nierfunctie Voorschrijver kent nierfunctie niet Voorschrijver overschat nierfunctie Voorschrijver kent geneesmiddel niet Medicatiebewaking faalt (link tussen lab en geneesmiddel afwezig)

Nierfunctie en medicatie Medicatiebewaking: Ziekenhuis Koppelen medicatiebestand met uitslagen klinische chemie Electronisch voorschrijfsysteem ErasmusMC : dagelijks uitdraai van GFR < 50 mL/min en risicogeneesmiddel (o.a. NSAIDs, cotrimoxazol, aminoglycosiden, sotalol, allopurinol, digoxine, metformine, …) Eerste lijn Toegang huisarts tot lab uitslagen is beperkt Koppeling medicatie aan nierfunctie ook bij apotheker meestal niet Zelfredzaamheid!

Voorbeelden van geneesmiddelen die worden “bewaakt” NSAIDs Aminoglycosiden Sotalol Digoxine Spironolacton (val)aciclovir, (val)ganciclovir Cotrimoxazol, nitrofurantoine Metformine Allopurinol …

Casus 13 november 2008 (!) Betreft vrouw 66 jr, opgenomen sinds 12 november 2008 op orthopedie Reden van opname: totale heupprothese links (13/11) Medicatie : enalapril 2x10 mg bumetanide 1 mg indomethacine 3 x 25 mg (start 12/11 tot 26/11) … Lab: 08/2006 creat 78, GR 69 08/2008 creat 114, GFR 41 12/11/2008 creat 156, GFR 29

Interventies Indien tijdens de medicatiebewaking door apotheker of klinisch farmacoloog wordt vermoed dat een aanpassing in de voorgeschreven medicatie gewenst is of binnenkort gewenst kan zijn, dan wordt gebeld met de voorschrijver. Advies wordt tevens vastgelegd in een tab-blad “Geneesmiddeladvies”, zodat in dagen erna duidelijk is waarover reeds contact is geweest met de voorschrijver en welk advies gegeven is.