Landelijk Platform GGz Terugdringen dwang en drang in de psychiatrie een verkenning 18 september 2009 Maria Wassink /Gee de Wilde

Landelijk Platform GGz Vereniging van twintig landelijke cliënten- en familieorganisaties in de GGz en verslavingszorg www.platformggz.nl

Landelijk Platform GGz Waarom en hoe houdt het LPGGz zich met Dwang en Drang bezig? Het Actieplan ‘Terugdringen Dwang en Drang’ Het Project Dwang en Drang PAAZ-en, hoe verder?

Vooraf ‘De a-contrario-redenering is de gevaarlijkste redenering in het leven. Ik heb geleerd er alert op te zijn!’ Eberhard van der Laan tijdens zijn eerste integratiedebat in de Tweede Kamer

A-contario “Ik heb geleerd dat separeren voor sommige patiënten goed is”. “Ik houd niet van het dogma dat separeren niet mag”. “Voor sommige zeer agressieve cq suïcidale patiënten, of patiënten die met een complex aan problemen binnenkomen, is separeren soms onvermijdelijk”.

Landelijk Platform GGz Waarom en hoe houdt het LPGGz zich met Dwang en Drang bezig? Uit mensenrechtelijke overwegingen. Separeren is vrijheidsbeneming voor mensen die niks misdaan hebben. ‘Opsluiten is geen zorg’. Nederland separeert veel. Dat moet minder kunnen. Cliënten, familie en naastbetrokkenen worden nauwelijks betrokken bij dwangtoepassingen. Iedereen moet ermee aan de slag: ggz-beroepsgroepen, zorgaanbieders, zorgverzekeraars, overheid, politiek, inspectie, en de cliënten- en familieorganisaties.

Het actieplan 2005 Instellingen een impuls geven om zich (nog) actiever in te zetten om dwangmaatregelen zo veel mogelijk te voorkomen en/of te beperken. Beoordelingscriteria opstellen als uitgangspunt voor gesprekken met instellingen. Cliënten, familie en naastbetrokkenen inzetten als toetssteen van het instellingsbeleid. De bevindingen onder de aandacht brengen bij ggz-beroepsgroepen, zorgaanbieders, zorgverzekeraars, overheid, politiek en Inspectie. Conferenties met alle ‘partijen’

Project Dwang en Dwang Doel Dwang en drang terugdringen Doelgroep Instellingen die niet meededen met de 42 projecten van GGZ Nederland Actie Discussie op gang brengen Discussie op gang houden (Financiering VSBfonds)

9 criteria LPGGz I II III IV V Dwang en drang VI VII VIII IX

9 criteria 1. Het maken van beleid over dwang en drang na raadpleging van cliënten en naastbetrokkenen. 2. Het voorkomen van het gebruik van dwangmaatregelen. 3. Het gebruik maken van alternatieven voor dwang.

9 criteria 4. Scholing van personeel in het voorkomen van dwangmaatregelen en in het gebruik van alternatieven. 5. Het betrekken van naastbetrokkenen wanneer er sprake is van dwang, zonder de regie van de cliënt aan te tasten. 6. Het werken aan het gevoel van veiligheid voor personeel èn cliënt.

9 criteria 7. Registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen om inzicht te krijgen in het terugdringen van dwang. 8. Evaluatie van vrijheidsbeperkende maatregelen zowel met cliënten als op instellingsniveau. 9. Het tijdig en voortdurend geven van informatie over regels, rechten en plichten, mogelijkheden voor second opinion, klachtenregeling en het inschakelen van patiëntenvertrouwenspersonen.

Project Dwang en Dwang Doel Dwang en drang terugdringen Doelgroep Instellingen die niet meededen met de 42 projecten van GGZ Nederland Actie Discussie op gang brengen Discussie op gang houden

Deelnemers 4 Forensisch Psychiatrische Centra 19 PAAZ-en 4 Psychiatrische afdelingen van UMC 2 Instellingen voor verslavingszorg 6 Psychiatrische centra 12 Kinder- en jeugdpsychiatrie

Discussie op gang brengen Gesprekken met managers, behandelaren, verpleegkundigen Cliëntenraden Patiëntvertrouwenspersonen Familie? Management Grote bereidheid mij te woord te staan; alom pogingen om te werken aan het terugdringen van dwang en drang. Me goed gerealiseerd dat de gelden voor de projecten voor GGZ NL niet bij u terug zijn gekomen, daarom des te meer bewondering dat er creatief wordt geroeid die er zijn. Maar uiteraard kan altijd alles beter en kunnen we ook weer leren van elkaar; voor dwangmaatregelen geldt zo leert de ervaring door de jaren dat blijvende aandacht noodzakelijk is om de ontwikkeling naar minder separeren en dwang in gang te houden. enthousiasme, de deuren gingen open; het aantal gesprekspartners varieerde van 1 tot 4 medewerkers; de gesprekken duurden 1 – 1 ½ uur. Het verslag van het gesprek is ter verifiëring toegestuurd. De resultaten zijn samengevat weergegeven in het rapport. Clientenraden van alle ziekenhuizen en UMC’s zijn aangeschreven. Uit de gesprekken met het management was al gebleken dat de contacten onderling doorgaans zeer beperkt waren. Met enig doorzetten hebben we toch bij 15 van de 19 PAAZ-en het terugdringen van D& D onder de aandacht gekregen. Van deze 15 CR zijn 11 raden in gesprek gegaan met de afdeling psychiatrie om zich te laten informeren. De meesten hebben ons teruggerapporteerd dat ze besloten hebben tot een 1 tot 2 jaarlijks overleg. Kanttekening is wel dat in de CR van de ZH geen cliënten zelf participeren. Andere kanttekening is dat de UMC’s 1 Centrale CR hebben die het onderwerp D&D niet op de agenda hebben. Op advies van een aantal instellingen is contact gezocht met de Stichting PVP. 4 PVP hebben op onze oproep gereageerd. De klachten die zij krijgen hebben vooral betrekking op: Te lang separeren uit gebrek aan een adequaat alternatief Geen systematische evaluatie na het separeren met de patient. Familieraden zijn bij GGZ-instellingen nog geen vanzelfsprekendheid, bij ziekenhuizen en umc’s ontbreken ze. Om toch enig geluid te horen uit de familiegeledingen zijn o.a. de regionale afdelingen van Ypsilon benaderd. Hoewel de reacties beperkt zijn gebleven zijn de reactie die gegeven zijn wel steekhoudend. Vb uitspraak projecteren.

Negen Criteria 9 criteria in rapportage; aantal de revue laten passeren om een aanzet te geven voor de discussie. Gesprekken met managers 19 paaz, 4 umc CR via email, telefoon, schriftelijk

Discussie op gang houden Conferentie Dwang & Drang Inspectie voor de Gezondheidszorg Kenniscentrum GGZ bij ZN Familie-organisaties Cliëntenorganisaties Invitational Conference voor PAAZ-en De bevindingen van alle gesprekken en contacten zijn weergegeven in een tussenrapportage. Deze tussenrapportage vormde uitgangspunt bij ontmoetingen rond de vraag : “en hoe nu verder?” Conferentie o.a. mmv contactpersonen bij de instellingen IGZ: gericht op de registratie, beter gezegd het ontbreken van betrouwbare gegevens ZN: waar een werkgroep met o.a. het LP GGZ zich nu gaat bezighouden met dwang en drang in relatie tot zorginkoop Familie en clientenorganisaties : hun bevindingen en suggesties komen terug bij de conclusies en aanbevelingen Het tussenrapport vormde ook uitgangspunt op 24 april 2009 voor de Invitational Conference die de Vereniging van PAAZ-managers met het LP organiseerden. Alle bevindingen en reacties zijn verwerkt tot het eindrapport

Beleid Intentie D&D terugdringen = prima! Woorden en daden: toetsen! Betrokkenheid patiënten en familie Problematiseer de combinatie van medicatie en separeren Ik zal u vertellen wat het heeft opgeleverd toegespitst op de nabije toekomst: Wat kunnen we ervan leren en hoe kunt u ook binnen de gegeven omstandigheden die er zijn aan de gang om D&D nog verder terug te dringen. Iedereen heeft de intentie om D&D terug te dringen en te beperken, maar hoe worden intenties omgezet niet alleen in daden maar in dit geval ook in woorden. We weten dat papier geduldig is, maar toch is het niet vanzelfsprekend dat beleid schriftelijk vastgelegd is, dat concrete doelen worden gesteld en nagegaan wordt of de doelen bereikt zijn. Samenwerking met CR noch Familieraden is een vanzelfsprekendheid. De vraag is : heeft u CR en FR nodig om te weten hoe men het dwangbeleid ervaart. Zou mooi zijn, maar door gewoon te praten met de betrokken kom je ook een heel eind. Spiegelgesprekken; klankbordgroep Twente etc. Problematiseer de combinatie van medicatie en separeren. Uit de gesprekken is mij gebleken dat daarover wisselend wordt gedacht. Verwaarlozend zonder medicatie – vanzelfsprekend zonder medicatie

Voorkomen Let op signalen – ga in gesprek Kom vroegtijdig in actie – uit de “vissenkom” Houd je aan je afspraken Bereidheid naar vanzelfsprekendheden te kijken Aanpassingen aan fysieke omgeving / gastvrijheid Cultuurverandering vereist cultuurdragers Intentie om te voorkomen is ook bij dit criterium alom aanwezig. Maar hoe? Meningen over het maken van signaleringsplannen varieren. Over het algemeen ervaart men de opnameduur als te kort. Gebrek aan personeel en deskundig personeel wordt regelmatig genoemd.

Alternatieven Signaleren, het gesprek aangaan Rustkamer 1 op 1 begeleiding IC unit toelichten ; in de actualiteit

Scholing Leer de-escalerend te werken Leer omgaan met agressie Te kleine schaal: werk samen met de buren Onderwerp voor intervisie, werkbesprekingen “Menselijke aandacht is belangrijker dan scholing” Een hulpverlener die laat zien dat hij of zij ook mens is, daarmee valt gemakkelijker te praten. Verpleegkundigen gaan het gesprek vaak uit de weg uit angst dat ze het gesprek niet kunnen managen en de situatie uit de hand loopt, zoals een patient opmerkte. Dus ook in de opleiding meer aandacht. Inbreng

Naasten Naasten als vanzelfsprekend gesprekspartners Gebruik ook bij scholing ervaring van naasten Scholing in het omgaan met naasten Vanzelfsprekendheidsmodel / regie in eigen handen / niet statisch

Veiligheid Patiënten én medewerkers Veiligheid personeel - patiënten Beschikbaarheid deskundige SEH Hoeveelheid personeel Deskundig personeel Argument van te weinig personeel is niet steekhoudend. Het gaat primair om de bejegening, de cultuur en de sfeer. Voelen patienten zich gerespecteerd en als medemens behandeld. Voelt personeel zich veilig op een afdeling, is het bespreekbaar; regelmatig is de hypothese geuit dat wanneer het personeel zich veilig voelt, patienten zich ook veilig voelen. Over de beleving van veiligheid waren geen gegevens beschikbaar. Diverse factoren genoemd: Feiten: beschikbaarheid van een SEH, hoeveelheid personeel, deskundigheid, ligging van de afdeling Daarnaast aanpassingen te overwegen: toegankelijkheid van de afdeling (kan iedereen er ‘s avonds zomaar op), bespreekbaar maken, openheid, aanwezigheid (uit de vissenkom), heldere afspraken / huisregels

Registratie Meten is weten!! Externe verplichting, intern noodzaak Maak aantoonbaar dat werkelijk minder wordt gesepareerd – toets beleid Vergeet de kamerprogramma’s niet te registreren Niet-separeren kost het minste tijd! Argussysteem Eigen handelen, interne noodzaak, zicht op het halen van doelen; Beleid : terugdringen

Evaluatie Van evalueren kan je leren Evaluatie met patiënt - tweerichtingsverkeer Betrek familie Evaluatie voor de afdeling Client niveau en afdelingsniveau Client individueel volgende keer niet meer

Informeren Informeer over de huisregels en de gang van zaken Informeer proactief over rechten en plichten Kom erop terug! Advies van CR : kom erop terug. Hartelijk dank voor de medewerking, de aandacht,

PAAZ-en, hoe verder? Voortgaan op wat er al geoogst is. Maak gebruik van ‘good practices’ elders Ga bij Klink op bezoek.

Good practices Gastvrije zorg Nieuwe omgangsvormen De triade; gebruik maken van de kennis van cliënten zelf en van hun familie of naast-betrokkenen. Intensieve zorg Fysieke omgeving

Good practices 1 Gastvrije zorg: De eerste vijf minuten (van opname – ook bij crisis –, van een gesprek, van een nieuwe situatie). Opheffen verpleegpost; aanwezigheid onder de cliënten; presentiebenadering Opheffen overbodige huisregels, zoals dagritme

Good practices 2 Nieuwe omgangsvormen: Cursussen de-escalatie, omgaan met agressie Cursussen feedback door ervaringsdeskundigen Presentiebenadering.

Good practices 3 De triade: Crisiskaart of zelfbindingsverklaring Keuzekaart familie Evaluatie van incidenten, bijvoorbeeld bespreking signaleringsplan Vanzelfsprekendheidsmodel (vanzelfsprekend betrekken van naasten)

Good practices 4 Intensieve zorg: Intensive Care Units Hand-in-hand-begeleiding

Good practices 5 Fysieke omgeving: Kleuren, meubilair, onderhoud, privacy Comfort room

Op bezoek bij Klink Brief van 19 mei 2009 ‘Beleidsvoornemens terugdringen dwang en drang’: ‘…. niet-deelnemende instellingen stimuleren om binnen een termijn van drie jaar te participeren in de dwang- en drangprojecten’. Hij verwacht u …

Mis de boot niet!

Landelijk Platform GGz Marjan ter Avest, directeur Landelijk Platform GGZ Wil Buis, voorzitter Nederlandse Federatie voor Ziekenhuispsychiatrie