Publieke gezondheid en institutionele karakteristieken en ontwikkelingen Patrick Jeurissen

Onderwerpen van de presentatie Karakterisering van huidige instituties in de publieke gezondheid Institutionele ontwikkeling door de jaren heen Beleidsagenda vanuit institutioneel perspectief (na de pauze)

Het ‘idee’ publieke gezondheid: Die instituties die zich doelbewust richten op de ziektepreventie en de bescherming en bevordering van de gezondheid van de bevolking. Het betrekken van aanpalende instituties bij het bereiken van de doelen van het gehele, op de gezondheidstoestand van de bevolking gerichte beleid. Draagt bij aan het bevorderen van de beschikbaarheid, de toegankelijkheid, de doelmatigheid en de kwaliteit van de (zorg)voorzieningen. Is naar werkwijze veelal populatiegericht, permanent, programmatisch en professioneel. Komt veelal –zij het niet uitsluitend- tot stand zonder dat daar een hulpvraag aan ten grondslag ligt, althans geen vrijwillige of door de verzorgde geformuleerde hulpvraag. Komt tot stand onder bestuurlijke verantwoordelijkheid; dit geldt zowel voor beleid, voor regie als voor uitvoering.

Kosten van publieke gezondheid De totale kosten van preventie zijn in 2003 hoger dan € 12,5 miljard (RIVM) De omzet van ggd-en in 2004 is € 754 miljoen (CBS) De uitgaven van het ministerie bedragen in 2007 € 837 miljoen (VWS) Gezondheidsbevordering Gezondheidsbescherming Ziektepreventie Totaal € 434,5 (3%) € 9.955,6 (80%) € 2.063,7 (17%) 1. Arbeidsomstandigheden € 217,0 Milieuveiligheid € 1.947,8 Bloeddrukverlagers € 574,9 2. Psychische aandoeningen € 60,4 Verkeersveiligheid € 1.614,2 Gebitsverzorging € 488,5 3. Algemene voorlichting € 35,4 Afval € 1.604 Jeugdgezondheidszorg € 166,9

We kunnen publieke gezondheid benaderen, maar moeilijk ordenen 46 thema’s, 59 uitvoeringsorganen en een veelvoud aan programma’s De ggd-en: slechts € 343,6 mln.; veel kosten niet toewijsbaar Er ontbreekt het nodige: tertiaire preventie, accijnzen (€ 2,8 mrd.), indirecte uitgaven, politie-preventie, preventie door huisarts en specialist, uitgaven consumenten, voedselveiligheid Kostenconcentratie bij: infectieziekten (€ 4,2 mrd.), ongevallen (€ 3,6 mrd) en ademhalingsstelsel (€ 1,6 mrd) Gezondheidsbevordering en ziektepreventie: ouderen tot drie keer zoveel kosten als jongeren Preventie in de zorg is scheef verdeeld Veelheid financieringsmethoden: subsidies, premies, input, output, project etc.

Economische kenmerken van preventie (technische logica) Potentieel effect populatie Potentieel effect individu Aandeel indirecte kosten Termijn effect Invloed exogene factoren Onzekerheidsmarge (spreiding) Primaire preventie groot klein zeer lang Secundaire preventie beperkt lang redelijk Tertiaire preventie kort

Technische en institutionele omgeving van publieke gezondheid Belang van endogene sociale regels (instituties) sterker zwakker Belang van ‘onbeïnvloedbare’ exogene factoren (technische omgeving) tertiaire preventie milieuveiligheid, afval, verkeer secundaire en programmatische preventie primaire preventie, gezondheidsbevordering, gemeentelijke gezondheidsdiensten

Kernconcepten uit de institutionele benadering Formele en informele instituties, de laatste is belangrijker dan we vaak denken, zeker in de publieke gezondheid (bv sociaal-culturele omgeving, opvattingen over dwang en drang) Complementariteit: instituties functioneren beter als ze aansluiten op bepaalde andere instituties (bv. loopbruggen tussen zorg en volksgezondheid) Hiërarchie: instituties bepalen elkaars werking en hoe hoger in de piramide, hoe lastiger deze te veranderen valt (bv. art 22 GW)

Institutionele ontwikkeling van de publieke gezondheid Tot WO II: spin-in-het-web (hygiënisten, Armenwet, vervlechting zorg met de privé situatie) Vanaf WO II: van integrale zorg naar programmatische preventie ‘Institutionele krimp’ Is dat erg? Ja! Nieuwe uitdagingen, andere oplossingen? Een normatieve agenda? (informele instituties)

Waar is die best-practice toch gebleven?

Nieuwe uitdagingen Leefstijlproblematiek, maar ook gezondheid als levensdoel (wellness), lage SES-problematiek Chronische ziekten en zelfzorg Nieuwe collectieve risico’s: pandemie, terrorisme, klimaatverandering, genetische testen Schaal waarop publieke gezondheidszorg wordt aangeboden (technologische ontwikkelingen, lagere indirecte kosten?) Vergrijzing zonder gezondheidswinst, of zelfs een absolute daling (obesitas)

Tussentijdse conclusies Belang van publieke gezondheid is groot Het blijft moeilijk om met beleid ‘vat’ op deze problematiek te krijgen Er is ‘institutionele’ krimp: de complementariteit en hiërarchie die publieke gezondheid bevorderen, nemen als we niets doen eerder af dan toe Met andere woorden de institutionele configuratie is in zichzelf ondoelmatig De gezondheidswinst is relatief beperkt

Is er vanuit het economisch-institutioneel perspectief een oplossing? Hoe ziet een efficiënt institutioneel systeem er idealiter uit (North): Betrokken beschikken over adequate informatie van relevante kosten en baten. Een efficiënte vertegenwoordigende ‘politieke’ structuur Compensatiemechanismen tussen ‘winnaars’ en ‘verliezers’ Beperkte transactiekosten Verlaging relevante kosten door ‘technologische’ ontwikkelingen Speltheorie en het coördinatieprobleem: regelmatige interactie, informatie, beperkt aantal participanten

Versterking van publieke gezondheid door articulering van (formele) instituties? Informele instituties: beschavingsoffensief versus individuele autonomie Publieke gezondheid in de bekostiging: budgetparameters etc. Publieke gezondheid in het pakket: stoppen-met-roken etc. Publieke gezondheid in de structuur van de voorzieningen: integrale eerste lijn, preventie in de ziekenhuizen, ketenzorg, regierol koppelen aan uitvoering? Publieke gezondheid in de opleidingen Gedrag en leefstijl: accijnzen etc. Sturen op doelstellingen en resultaten De burger: health literacy, the capacity to make soud health decisions in the context of everyday life Wat is de rol van het openbaar bestuur: faciliteren, regie, uitvoeren, handhaving, wetgeving, waardenneutraal?