Zorgstelsel anno 2009 Ontwikkelingen in de organisatie en invulling van de (GG)Zorg dr. M.J.P.M. (Marc) Verbraak Klinisch psycholoog Inhoudelijk directeur

Kennismaking HSK Groep

HSK HOOFDKANTOOR ARNHEM De HSK Groep is gespecialiseerd in diagnostiek en de behandeling van psychische problematiek en heeft…. … 5 specialismen: Diagnostiek en behandeling (volwassenen, kinderen, tics, Conversie, ongewenste gewoontes) 2. Assessment 3. Preventie en Advies 4. Training en opleiding 5. Wetenschappelijk onderzoek …Landelijke dekking: HSK Alkmaar HSK Amersfoort HSK Amsterdam HSK Arnhem HSK Breda HSK Delft HSK Den Bosch HSK Den Haag HSK Doetinchem HSK Dordrecht HSK Ede HSK Eindhoven HSK Goes HSK Groningen HSK Heerlen HSK Hengelo HSK Hoogeveen HSK Leeuwarden HSK Leiden HSK Maastricht HSK Nijmegen HSK Rotterdam HSK Utrecht HSK Zaandam HSK Zoetermeer HSK Zwolle HSK HOOFDKANTOOR ARNHEM • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • > 200 psychologen +/- 12 psychiaters • •

KWALITEITSBORGINGSYSSTEEM De basisuitgangspunten van diagnostiek en behandeling zijn…. Snelheid Intake < 24 uur Korte doorlooptijd Intensivering 6 sessies in 4 wk of 10 sessies in 6 wk Transparantie Protocollair CGT Proces & We Care Rapportages Benchmarks KWALITEITSBORGINGSYSSTEEM Resultaatgericht Klachtenreductie Werkhervatting Uitvalpreventie Onderzoek & Ontwikkeling Wetenschap Hoogleraar Promotie-onderzoeken Publicaties

Kwaliteitsborgingsysteem (met intervisie/supervisie Het continue inhoudelijke kwaliteitsproces van ‘diagnostiek en behandeling’: Behandel inhoudelijk centraal aangestuurd Wetenschappelijk bu- reau Benchmark resultaten per psycholoog Evidence based: continue vernieuwing, gebruik (eigen) onderzoeken Kwaliteitsborgingsysteem (met intervisie/supervisie en frequente audits) We Care: Cliëntvolgsysteem (werkhervatting, klachtenreductie) Protocollaire behandeling Cognitieve gedrags- therapie Eigen opleiding tot gedragstherapeut en GZ-psycholoog

Inhoud Zorgstelsel Gevolgen zorgverzekeringswet Intermezzo: eerste lijn – tweede lijn Gevolgen zorgverzekeringswet Intermezzo: cliënt- en klanttevredenheid Intermezzo: uitkomst: resultaten Intermezzo: benchmarking Intermezzo: cognitieve gedragstherapie Bedrijfs (geestelijke)gezondheidszorg Intermezzo: preventie

Zorgstelsel

Planningsmodel Marktmodel Wetgeving nieuwe stelsel Planningsmodel Marktmodel * WZV * WTG * ZFW/WTZ 1998 Particuliere verz. * AWBZ * Wet toelating zorginstellingen (WTZi) * WTG (ExPres) WMG * Zorgverzekeringswet * Modernisering AWBZ Tegenover het planningsmodel komt het marktmodel te staan. De WZV wordt vervangen door de Wet toelating zorginstellingen De Wet tarieven gezondheidszorg is inmiddels vervangen door de WTG ExPres En de Ziekenfondswet, de Wet op de toegang tot zorgverzekeringen en de bestaande particuliere zieketekostenverzkeringen worden per 1-1-2006 vervangen door de Zorgverzekeringswet De bestaande AWBZ maakt een belangrijke modernisering mee en voor een deel zullen delen van de AWBZ-zorg worden overgeheveld naar de WMO Centraal in het marktmodel staan daarbij steeds keuzevrijheid en eigen verantwoordelijkheid, maar kunnen verzekerden patiënten en cliënten die veronderstelde eigen verantwoordelijkheid en keuzevrijheid wel aan? Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO)

Wetgeving nieuwe zorgstelsel De AWBZ en Zorgverzekeringswet zijn verzekeringswetten: wie is verzekerd, waarvoor, premie, wie voert uit en op welke wijze? De WTZi regelt welke instelling wordt toegelaten De WMG gaat over de prijs die voor de zorg in rekening mag worden gebracht Opheffing van de contracteerplicht door de Zorgverzekeringswet; en in de (intramurale) AWBZ

Van gesloten naar open systeem WZV x WTG = ZFW/AWBZ WTZi x WMG= Zvw/AWBZ/WMO Spanning in het systeem vanwege het macrokader! Gereguleerde marktwerking

Zorgverzekeringswet Verplichte (private) verzekering ingezetenen (verzekeringsovereenkomst) Standaardpakket van noodzakelijke zorg Uitgevoerd door private (evt. op winst gerichte) verzekeringsondernemingen Keuzevrijheid verzekerde (hoogte nominale premie, natura/restitutie, eigen risico) Acceptatieplicht zorgverzekeraar Risicoverevening zorgverzekeraars voorkomt risicoselectie Verzekeraar heeft zorgplicht (verzekerde recht op zorg door gecontracteerde aanbieder of vergoeding)

Basisverzekering Diëtist Ergotherapeut Farmaceutische zorg (geneesmiddelen en dieetpreparaten) Fysiotherapeut Geestelijke gezondheidszorg geneeskundige ggz (DBC) Huisarts eerstelijnspsychologie Hulpmiddelen Kraamzorg Logopedist Medisch-specialist (hieronder valt niet de tandarts-specialist) Oefentherapeut (Cesar/Mensendieck) Verloskundige (Zieken)vervoer Ziekenhuiszorg (verpleging, verzorging en verblijf)

Zorgverzekeringswet in het stelsel Zorgverzekeringsstelsel zorgverzekeraar Zorginkoopmarkt Zorgverzekeringsmarkt Zorgverleningsmarkt Ziekenhuis Instelling Vrijgevestigde Patiënt/verzekerde Zvw: primair zorgverzekeringsmarkt; secundair zorginkoopmarkt en zorgverleningsmarkt

Zvw: relatie tot andere wetgeving Zorgverzekeraar WMG Inclusief onderhandelbaar uurtarief met marge € 6 Zvw: Natura/restitutie polis DBC’s Verzekerde/ patiënt Ziekenhuis Medisch specialist WGBo: behandelingsovereenkomst betaling KWZ/BIG declaratie behandeling

Intermezzo Eerste lijn 8 tot 12 sessies Tweede lijn ongelimiteerd binnen 1 jaar

Dochteronderneming Psycholoog in Praktijk Psycholoog in Praktijk is gespecialiseerd in de behandeling en diagnostiek van eerstelijns psychische problematiek vanuit de huisartspraktijk. Transparante en hoge kwaliteit van behandelen Laagdrem-peligheid Korte doorlooptijd en geen wachtlijsten Korte lijnen naar de huisarts Focus op kortere behandel-ingen Aanwezigheid in gezondheids-centrum Professionele eerstelijns organisatie

HSK behandelt de volgende psychopathologie DSM IV – as I en as II classificatie: Stemmingsstoornissen Angststoornissen Disstress stoornissen (burnout) Aanpassingsstoornissen Somatoforme stoornissen Trauma Persoonlijkheidsproblematiek En heeft ter vaststelling hiervan de volgende onderzoeken: Intake (2 psychologen) Expertise (psycholoog + psychiater) Neuropsychologisch Onderzoek (neuropsycholoog) (Sterkte/Zwakte Analyse)

De ondersteunende logistiek bijbehorende doorlooptijden zijn essentieel bij het reduceren van verzuimschade Intake binnen 24 uur*1 Deel 2 intake < 5werkdagen*1 Verslag intake < 11werkdagen*1 Compleet ingevulde aanmelding Verslag onderzoek < 15werkdagen*1 Overige onderzoeken Diverse gesprekken Start behandeling < 5werkdagen*2 Preautorisatie Start behandeling < 5werkdagen*3 Wachten op toestemming offerte Offerte behandeling GEEN preautorisatie *1 Gemeten vanaf binnenkomst volledig ingevulde aanmelding *2 Gemeten vanaf verslagmoment *3 Gemeten vanaf binnenkomst getekende offerte

De intake bestaat uit een….. Probleemanalyse a.d.h.v.: En voor de behandeling geldt: 2 gesprekken met verschillende psychologen (intercollegiale toetsing) Klachten anamnese Werkfactoren Privé-factoren Coping Persoonlijkheidsfactoren SCL-90 en klachtspecifieke vragenlijsten Klachtenreductie: Cognitieve therapie Specifieke modules (bv. Burnout): Modulair / protocollair Werkhervatting Werkgerichte interventies Ontspanningsoefeningen Zelfcontroleprocedures Timemanagement Conflicthantering / assertiviteit Coaching en recidiefscenario

De behandeling bestaat in de tijd in principe uit de volgende onderdelen Recidiefpreventie Coping & Focus op specifieke vaardigheden Behandeling Focus op klachten reductie Focus op algemene vaardigheden Sessies in de tijd

Gevolgen zorgverzekeringswet

Zorgverzekeringswet en AWBZ Knip in de oude AWBZ: Geneeskundige ggz is Zorgverzekeringswet Niet geneeskundige ggz is (voorlopig) AWBZ Daarnaast voortgezet verblijf vanwege behandeling

1. Prestatiebekostiging DBC productstructuur basis voor kwaliteit en doelmatigheid Meer ruimte, minder zekerheid Ondernemerschap

Wat bieden DBC’s DBC’s bieden transparantie mbt behandelinzet Interne stuurinformatie; cultuurverandering en organisatieomslag in de GGZ DBC-systematiek is instrument voor succesvol ondernemen

DBC’s: Stand van zaken in 2008 en 2009 Per 1 januari 2008 registreren en declareren alle GGZ instellingen en VGP’s in DBC’s Registratieproces nog niet optimaal Declaratieproblemen Uitvoeringstoets NZa Doorontwikkeling gepland van de productstructuur GGZ in 2009, 2010 en 2011 Per 1 augustus 2009 uitlevering aangepaste productstructuur (ingangsdatum 1-1-2010)

Bekostiging DBC’s 2010 en verder Invoering bandbreedte Invoering hardheidsclausule Tussentijds declareren Bekostiging op basis van DBC’s (geen dubbele registratie) Volledige prestatiebekostiging (met vangnet?)

Hoofdlijnen DBC GGZ 2011 en verder Afstemming GGZ en somatiek Zorgcontinuum & zorgzwaarte: Eerste lijns zorg Topklinische zorg DSM V DB(B)C

2. Ondernemerschap Tevreden cliënten Goede kwaliteit Efficiënte bedrijfsvoering Tevreden personeel

Tevredenheid: toegankelijkheid GGZ Mentale gezondheid Preventie en Rol E-health Basis GGZ rond huisarts invullen Aandacht voor de chronische ziektebeelden Hoogwaardige specialistische zorg Topklinische GGZ

Intermezzo Cliënt en klanttevredenheid

De volgende resultaten komen uit het door het Trimbos-instituut uitgevoerde cliënttevredenheidsonderzoek Zou je een ander aan- raden naar HSK te gaan? Waardering Informatie Waardering Inspraak 3% Negatief 92% 8% 97% 3% 3 97% Positief Waardering Behandelaar Waardering Resultaat Overall cijfer HSK 4% 8,1 99% 96% Trimbos Instituut onderzoek jaargang 2006-2008

De volgende resultaten komen uit het door ‘Blik op werk’ uitgevoerde opdrachttevredenheidsonderzoek Rapportcijfer HSK Rapportcijfer markt 3 7,4 7,2 Tevredenheid van deze opdrachtgevers Belangrijkste aspecten % van de op-drachtgevers (Zeer) tevreden (Zeer) on-tevreden De behaalde resultaten 88% 100% 0% De prijs/kwaliteit verhouding 69% 64% De deskundigheid van de medewerkers 63% 80% De communicatie 50% 75% 13% De doorlooptijden tijdens uitvoering traject 44% Blik op werk onderzoek jaargang 2007

Kwaliteit: uitkomsten van zorg Afgeleid van evidence based werken ROM Zelf aanvullen Handhaven Lat wel hoger niet lager

Intermezzo Uitkomst: resultaten

*) SCL90: norm Nederlandse populatie is 118 De effectiviteit van de HSK behandelingen is ook bij Follow-up na 6-12 maanden zeer goed SCL-90 score *) Begin-meting Eind- meting Na- % verbetering Angststoornis 176 117 119 90 - 100% Burnout 165 118 116 Depressie 211 131 137 80 - 90% Werkhervatting (volumeprocenten) Begin behandeling Eind behandeling Na- meting Angststoornis 49% 91% 97% Burnout 29% 77% 89% Depressie 36% 88% Effectiviteit (prognose/slagingspercentage) verschilt per diagnose: Angststoornis: Algemeen: een bijzonder gunstige prognose; Burnout: Algemeen: een bijzonder gunstige prognose; Depressieve stoornis: Minimaal 50% verbeterd < 3 maanden en 90 % < 1 jaar; Overige: Algemene prognose doorgaans goed. Prognose en slagingspercentage worden ook beïnvloed door: Duur van ziekteverzuim; Snelheid van interventie. *) SCL90: norm Nederlandse populatie is 118

Tevreden personeel: professionals Niet vrijblijvende autonomie Coöperatie tussen patiënt en professional Resultaten van behandeling staan centraal Zich willen verantwoorden Geregistreerd Wet BIG herregistraties

Intermezzo Benchmarking therapeuten/vestigingen

Benchmarking,of vergelijk en verbeter Wat: Prestaties van: HSK totaal HSK vestigingen individuele therapeut Bij wie: Alle cliënten die bij HSK in behandeling komen Welke prestaties: Klachtreductie: SCL-90 (Arrindell & Ettema,2003) Cliëntwaardering: Thermometer (Trimbos-instituut) (Werkhervatting: Registratie: per week gewerkte uren contracturen per week)

Benchmarking, percentage verbetering Op basis van SCL-90: % verbetering = (SCL-90 begin – SCL-90 eind) X 100 (SCL-90 begin – 118) Gemiddelde normscore voor de gewone bevolking ligt tussen 113 en 123 (Arrindell & Ettema, 2003). Gemiddelde score op SCL-90 dus 118. Dit is de te behalen score

Benchmarking, vergelijking over de tijd Overall gemiddelden HSK SCL-90 totaalscore: verbeterscore compleetheid December 2004 86,4% 76,1% Augustus 2005 92,6% 79,6% Juli 2006 95,1% 81,6% GGZ thermometer cliëntenwaardering: 2004-2005 rapportcijfer: 8.1 (GGZ: 7.3) 2005-2006 rapportcijfer: 8.1 (GGZ: 7.4)

Benchmarking, doelstellingen Met betrekking tot SCL-90 totaalscore: Verbeteringspercentage individuele therapeut > 90% Verbeteringspercentage vestiging > 85% Compleetheid dataset > 90%

Benchmarking, op niveau van vestigingen; april 2007 lopend contact > 3 mnd afgesloten complete scores gem. Zittingen scl begin scl eind % verbetering % complete scores Aalsmeer 131 8 134 128 19,4 198,1 122,9 93,2 95,5 Abcoude 177 14 208 186 17,9 180,4 118,0 92,2 89,4 Barendrech 233 28 318 298 19,5 196,0 120,9 91,4 93,7 Bunnik 24 137 126 20,5 184,6 124,6 88,3 92,0 Crooswijck 209 13 198 172 19,0 195,1 123,8 90,3 86,9 Dalfsen 196 21 129 91 18,7 196,4 124,7 89,7 70,5 Edam 248 17 159 152 16,9 183,8 117,2 94,0 95,6 Gouda 213 26 169 148 17,5 190,7 130,3 80,2 85,2 Groenlo 1 113 109 17,8 180,3 116,0 90,0 92,9 Helmond 96 3 139 18,1 174,1 112,9 99,7 94,2 Maarssen 84 66 15,8 194,8 128,1 86,3 79,8 Oss 223 23 178 165 18,2 185,9 119,9 95,7 92,7 Putten 262 232 20,2 187,0 118,3 91,8 Roermond 281 191 73 19,2 199,3 126,2 87,8 Tilburg 277 75 227 210 18,6 189,8 122,3 92,5 Warnsveld 64 9 19 18 190,3 108,3 97,8 94,7 Zutphen 179 11 193 155 16,0 176,6 115,5 98,0 80,3 HSK totaal 3222 330 2828 2441 18,5 188,6 121,1 91,9 89,9

Benchmarking, op het niveau van therapeuten; april 2007 HSK Bunnik lopend contact > 3 mnd afgesloten complete scores gem. zittingen scl begin scl eind % verbetering % complete scores Miep 18 4 2 11,3 188,0 174,0 20 50,0 Ab 7 10,7 141,6 110,5 100 100,0 Pien 35 5 30 29 26,4 203,5 137,0 78 96,7 Jet 31 11 17 17,8 185,5 134,3 76 85,0 Wim 36 20,5 169,6 116,6 90,0 Astrid 28 1 23 22 21,3 191,4 112,1 95,7 Mees 20,2 174,9 113,5 96,6 Bep 3 13,0 217,0 152,0 66 75,0 Totaal 208 24 137 126 184,6 124,6 88,3 92,0

Vergelijk en verbeter Analyse van matige resultaten - Therapeut - Vestiging Onderneem verbeteracties - Vestigingen met score onder 85%: Groepssupervisie, 1-2 x per maand door externe supervisor - Individuele therapeut met score onder 90%: Minstens 2 uur per week extra supervisie

Drempels en valkuilen Eerste reacties: - Zorgen bij de ondernemingsraad - Bezwaren bij de therapeuten - “alle patiënten zijn anders” - “ik krijg de moeilijkste patiënten” - “ik behandel nog maar kort” Belangrijk uitgangspunt: Kwaliteitsverbetering staat voorop Er wordt gewerkt vanuit een groeiscenario Voorbeeld eerste benchmark: - Alleen vestigingsmanager op de hoogte - Therapeut kent alleen vestigingsscore en eigen score

Kwaliteit van zorg HKZ Prestatie indicatoren Actuele (multidisciplinaire) richtlijnen Effectiviteitsmetingen Ketenzorg Substitutie naar eerste lijn

Waarom focus op kwaliteit Kwaliteit kost geen geld, het levert juist heel veel geld op Verzekerden en verzekeraars willen weten waar de beste behandeling is Goedkoop waar het kan, duur waar het moet

Contracteren van kwaliteit Werkelijk geleverde zorg: DIS, declaraties Gewenste zorg: richtlijnen, paden, kenniscentra, aandoeningspecifieke prestatie-indicatoren, meetinstrumenten effectiviteit , ROM Ervaren zorg: patiëntenervaringen CQ Innovaties: eerstelijn, preventie, E-health (Trimbos, best practices, doorbraak, etc.)

Intermezzo Cognitieve gedragstherapie (CGt)

Kenmerken van CGt Heldere rationale (algemeen & patient-specifiek) Een model met ‘lage’ maar stevige ‘muren’ Theorievorming vanuit de experimentele psychopathologie (Streven naar) ‘evidence-based’ behandelen Concreet en doelgericht behandelplan Concrete doelen en (dus) regelmatige evaluatie Huiswerk 53

Kenmerken van CGt Directief (maar socratisch) Samenwerking; goede therapeutische relatie is noodzakelijk maar niet een voldoende voorwaarde (voor effect) Verandering vindt (vooral) buiten de therapiekamer plaats Nadruk op denken & doen Gedachteschema’s Gedragsexperimenten/exposure Specifieke interventies Aanvullende interventies op deelaspecten van de problematiek 54

Kenmerken van CGt Aangrijpingspunten: Klachten en problemen: problematisch gedrag/disproportionele emoties interventies Therapeutische context: Stijl van werken Directief en/of socratisch Hoffelijkheid, vriendelijkheid, flexibele interpersoonlijke stijl/therapeutische relatie (kortom: menselijk) Heldere rationale Therapeut als expert maar niet als ‘meerdere’ Heldere afspraken die (ook) worden nagekomen. Therapeutisch systeem: Wie moeten worden betrokken bij het veranderingsproces (welke hulpverleners? Welke instelling(en)?) Wie moet er – behalve de patiënt – nog meer veranderen? 55

Effecten liberaliserende zorgmarkt Cashflowproblemen door prestatiebekostiging Resultaatontwikkeling tot 2009: 15% GGzorginstellingen in rode cijfers in 2006 27% in 2007 38% in 2008 Winstgevendheid: Van 1,3 % in 2007 Naar 0,1% in 2008 Grote verschillen in resultaten tussen sectoren en instellingen En dan 2010, halt aan liberalisering? Tariefverlaging van 3,5% in 2010

Gevolgen voor zorginstellingen Steeds meer tijd en energie steken in banken en zorgverzekeraars Groei van de zorgkosten met 6% per jaar versus krimpende economie: Financiering van de zorg belangrijk vraagstuk Concurrentie neemt toe, dus prijzen en marges onder druk

Zorg beweegt versneld richting een ‘gewone’ bedrijfstak Belang van onderscheidend vermogen van instellingen om omzet te behouden/winnen neemt toe Nieuwe toetreders en samenwerkingsvormen leggen de meetlat hoger Publiek-private samenwerkingsconstructies waarin risico’s door verscheidene partijen worden gedekt Prijsbeheersing én zo goed mogelijk positioneren voor nieuwe economische en maatschappelijke balans Reflex-benadering compenseren met business ontwikkeling en innovatie

Zorg beweegt versneld richting een ‘gewone’ bedrijfstak Afstoten onrendabele producten en klanten De rol van klantwaarde, groei en prestatiebeloning wordt heroverwogen Zwakke partijen verlaten de markt Focus op financieel en treasury management Hogere eisen aan vermogenspositie, financiële weerstand en rendementspercentages in relatie tot hogere risicoprofielen Risicomanagement neemt toe in belang

Investeerders doen hun intrede in de zorg Investeerders niet afgeschrikt door economische crisis: Zorg niet conjunctuur gevoelig Vraag naar zorg is oneindig Zorgproduct creëert veel toegevoegde waarde Stappen in het “gat” van de banken (en Waarborgfonds voor de Zorgsector WfZ)

Bedrijfs (geestelijke)gezondheidszorg

Verschuiving aandacht van verzuim naar inzetbaarheid Tot 1998 Verzuimbegeleiding Wat de wetgever voorschrijft 1998 - 2002 Verzuimreductie Gezondheidsbeleid nog niet op de agenda 2002 - 2010 Verzuimbeheersing Verantwoordelijk voor gezondheidsbeleid verankerd in de organisatie Na 2010 Welzijnsbeleid Alles is er opgericht de organisatie duurzaam goed te laten functioneren

Verschuiving aandacht van verzuim naar inzetbaarheid verzuim is op een structureel lager niveau gekomen van circa 4,5% verzuim boven de 4% wordt met name door het management van bedrijven beïnvloed voor de stap van 4% naar 2% is deskundige begeleiding nodig van professionals, op basis van een door het bedrijf gedragen gezondheidsbeleid.

Intermezzo Preventie

HSK adviseert organisaties over de preventie van ziekteverzuim Preventief Reactief ’Awareness’ Sense of urgency (directie, personeel) Attitude- en cultuurverandering Informatie, workshops Aandacht voor: werkstress en verzuim Ontwikkelen stappenplan m.b.t. preventie en zorg Rol bedrijfsarts Rol P&O, HRM Rol MT: Strategie en Controle

De producten die bij preventie en advies horen zijn… Sterkte / Zwakte Analyse Training en supervisie van bedrijfsartsen / arboprofessionals Verzuimreductie en -advies Tevredenheidsonderzoek / werkstressonderzoek Coaching (individueel / team) Burnout Preventietraining Workshops & mini symposia Trauma- en Crisisopvang Begeleiden Management Teams

CCD is de trainings- en opleidingsunit van HSK CCD: Dochteronderneming Cure & Care Development Doel unit GGZ: Nieuwste ontwikkelingen op het gebied van behandelstrategie- en binnen GGZ onder de aandacht van professionals te brengen. Doel Unit HRM: Vaardigheidsbevordering en competentieontwikkeling Erkende opleidingen als: VGCT GZ Opleiding Maatwerk In service / in house Symposia Workshops Trainingen Publicaties

Verschuiving aandacht van verzuim naar inzetbaarheid Sociale innovatie wordt een ondernemingsdoel in de 21ste eeuw: Vitaliteit en leeftijdsbewust personeelsbeleid komen nu op de agenda Arbodiensten, interventiebedrijven en (zorg)verzekeraars moeten de producten maken